Основная. 1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. А.Л. Гребенева): Учебник - 5-е изд. - М.: Медицина, 2002.

2. Лекция по пропедевтике внутренних болезней.

Дополнительная

П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов и врачей. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 647с.

О.Г. Яворский, Л.В. Ющик. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах. – К.: Здоров’я, 2003. – 304 с.

Занятие 18.

Тема: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Учебное время: - 2 часа.

Цель занятия: знать: этиологию, патогенез, клиническую картину, диагностику и лечение язвенной болезни; уметь: собрать анамнез, провести внешний осмотр, пальпацию живота, аускультацию сердца и легких;

Вопросы для теоретической подготовки:

Этиология и патогенез язвенной болезни. Клинические симптомы заболевания и их патогенез. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Лечение язвенной болезни. Осложнения язвенной болезни, их симптоматика и тактика ведения данных больных.

Содержание.

Язвенная болезнь является хрони­­­ческим рецидивирующим заболеванием, центральным признаком кото­­­рого служит образование язвы в желудке или 12п. кишке, на фоне воспаления слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Язвенная болезнь относится к числу наиболее распространенных болез­­­ней пищеварительной системы. В Украине на 2000 год зарегистрировано 5 млн. больных ЯБ. Язвенная болезнь поражает людей в наиболее активном трудоспособном возрасте, так язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки чаще поражает людей в возрасте 25-40 лет, язвенная болезнь желудка – в возрасте старше 40 лет. Язвенной болезнью чаще болеют мужчины, соотношение мужчин и женщин 4:1. Язвы дуоденальной локализации встречаются в 3-4 раза чаще.

До открытия Нelicobacter pylori (1983 г.) и выяснения ее роли в развитии язвенной болезни основными этиопатогенетическими факторами ЯБ считались: расстройство регулирующих механизмов - нервных и гуморальных, а также - местные факторы.

В настоящее время ведущим этиологическим фактором развития язвенной болезни считается Helicobaсter pylori. Этот микроорганизм встречается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 90-95% случаев; при локализации язвы в желудке у 60-80%.

Другие редкие причины язвенной болезни: прием НПВП, с-м Золлингера-Эллисона, б-нь Крона и др.

В патогенезе язвенной болезни выделяют факторы агрессии и факторы защиты. К факторам агрессии относятся:

1. Helicobacter pylori.

2. Кислотно-пептический фактор, особенно при ЯБ 12п. кишки;

3. Нарушение моторики (моторно-эвакуаторные расстройства в гастро-дуоденальной зоне).

4. Некоторые лекарственные средства (НПВС, гормональные препараты и др.).

5. Курение.

К факторам защиты относятся:

· Слизисто-бикарбонатный барьер

· Достаточный кровоток в слизистой оболочке желудка

· Активная регенерация и трофика слизистой оболочки.

· Физиологические гастрозащитные простагландины (ПГЕ₂).

· Местная иммунная защита

У здоровых людей факторы агрессии и факторы защиты слизистой оболочки находятся в определенном равновесии, что обеспечивает нормальное функционирование и целостность желудка и двенадцатиперстной кишки.Предпосылкой для развития язвенной болезни является повышение факторов агрессии и/или снижение защитных свойств.

Основным морфологическим субстратом язвенной болезни в активной фазе является дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним гастрит или гастродуоденит, а в фазе ремиссии – постязвенные рубцовые изменения слизистой оболочки.

В клинической картине язвенной болезни ведущим является болевой симптом. Болевые ощущения локализуются в пилородуоденальной зоне при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и преимущественно в эпигастрии по срединной линии при желудочной локализации. Боль, как правило, связана с приемом пищи. «Ранняя» – появляется вскоре после еды, «поздняя» - возникает через 1,5-2 часа после приема пищи. «Голодная» – появляется на “голодный“ желудок и исчезает после приема пищи. «Ночная» - возникает в ночное время, пробуждая больного. Ранняя боль более характерна для желудочных язв, поздняя, голодная и ночная – для дуоденальных. Также для дуоденальных язв характерна сезонность, преимущественно в весенне-осенний период.

Аппетит при неосложненной язвенной болезни не снижен, иногда даже повышен. Из диспепсических явлений встречаются изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота. Рвота возникает на высоте боли, кислая, приносит облегчение. Поэтому больные иногда вызывают рвоту самостоятельно. Запоры, объясняются как повышенным тонусом n. vagi, так и спастической дискинезией толстой кишки.

Со стороны нервной системы при обострении заболевания повышенная раздражительность, эмоциональ­­­ная лабильность, быстрая утомляемость.

При объективном осмотре больные чаще пониженного питания (мужчины с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке). Язык, как правило, не обложен, сосочки выраженные. При пальпации живота болезненность определенной локализа­­­ции в зависимости от локализации язвенного дефекта. Нередко локальное мышечное напряжение в месте выявленной болезненности. С-м Менделя положительный – локальная перкуторная болезненность в эпигастрии.

В диагностике язвенной болезни ведущим методом является фиброэзофагогастродуоденоскопия, что позволяет диагносцировать язву практически в 100% случаях. При желудочной локализации фиброэзофагогастродуоденоскопия с обязательным забором биопсийного материала для последующего гистологического исследования (исключить перерождение в рак). Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки незаменимое для уточнения моторно-эвакуаторной функции желудка. Исследование желудочного сока (рН-метрия). Наиболее высокая кислотность характерна для дуоденальной локализации язвы. Определение скрытой крови в кале (реакция Грегерсена). Общий анализ крови с определением ретикулоцитов (для определения кровоточащей язвы). При наличии анемии исследовать уровень сывороточного железа и железосвязывающую способность сыворотки крови.

Осложнения язвенной болезни: перфорация, пенетрация, рубцовое сужение (стеноз), кровотечение, малигнизация язвы.

Перфорация – разрушение язвенным процессом всех слоев желудка или двенадцатиперстной кишки и выход их содержимого в свободную брюшную полость. Основным симптом является внезапная резкая боль в брюшной полости - ²кинжальная боль². При пальпации защитное напряжение мышц передней брюшной стенки - ²доскообразный живот². Общее состояние тяжелое.

Пенетрация – распространение язвы за пределы стенки желудка или 12 п.к. в окружающие органы и ткани (язва 12 п.к. – в головку поджелудочной железы, печень; язва желудка – в малый сальник, тело поджелудочной железы). В клинике характерно изменение характера боли, которая становится более интенсивной, постоянной, не купируется едой. Также присоединяются симптомы поражения органов вовлеченных в пенетрацию – панкреатит, холецистит.

Стеноз в результате рубцовой деформации нарушается выход содержимого желудка в 12 п.к. Боли постоянные, тупые, усиливаются к вечеру. Отрыжка - ²тухлыми яйцами². Рвота – обильная, содержит пищу принятую за сутки до рвоты. В стадии декомпенсации при осмотре истощение, видна перистальтика. При пальпации ²шум плеска².

Кровотечение. Основные симптомы: кровавая рвота или рвота ²кофейной гущей², черный ²дегтеобразный² стул (мелена). Общие проявления – сухость во рту, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления.

Малигнизация. Опасность перерождения в рак при желудочной локализации язвы. В клинике изменяется характер боли (постоянные, нет связи с приемом пищи), снижение аппетита, похудение.

Лечение неосложненной язвенной болезни только терапевтическое. Наличие осложнений требует хирургического вмешательства.

Диета - стол № 1 - химическое, термическое и механическое щажжение.

В 2000 году приняты общеевропейские Маастрихтские соглашения-2, следом за ними и Украинские рекомендации по лечению язвенной болезни. Согласно им язвенная болезнь, ассоциированная с Нelicobacter pylori как в стадии обострения, так и ремиссии подлежит антихеликобактерной терапии. Для этой цели оговорены 2 схемы первой линии, в которые входят 1 антисекреторный препарат (омепразол или др. блокаторы протонной помпы) и 2 антихеликобактерные (кларитромицин, амоксициллин, метронидазол). Курс лечения не менее 7 дней. При неэфективности терапии первой линии – прибегают к назначению резервной схемы (квадротерапии): омепразол+де-нол+тетрациклин+метронидазол на протяжении 7-14 дней. Эффективность указанных схем (уничтожение Нelicobacter pylori) более 80-90%. По окончании курса антихеликобактерной терапии поддерживающая терапия антисекреторными препаратами в половинной дозировке. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – 4 недели при язве желудка - до 8 недель.

План самостоятельной работы:

Собрать жалобы с подробной их детализацией у курируемых больных, анамнез болезни и жизни. Провести объективное исследование. Проанализировать данные дополнительных методов исследования. Сформулировать диагноз и наметить план лечения.

Контрольные задания:

1. Для какой локализации язвенной болезни характерен следующий болевой симптом? Боли локализуются в пилородуоденальной области, поздние, голодные, ночные.

2. Что собой представляет симптом Менделя?

3. Наиболее кислые показатели рН характерны для локализации язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке?

4. Назвать осложнения язвенной и их симптомы.

Оснащение, средства наглядности:

Тесты и ситуационные задачи для выявления конечного уровня знаний.

Литература.

Дата добавления: 2015-09-03