Первичный анализ истории болезни - шаблон

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА ИНТЕРНА НА ВЫЕЗДНОЙ ПРАКТИКЕ

СРИ: Целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЦЭКМП) по одной нозологии

Цель: на основании анализа клинических наблюдений по историям болезни, результатов применяемых методов диагностики и лечения выявить дефекты в оказании медицинской помощи, систематические ошибки, установить их причины.

Время: 10 недель

Этапы проекта.

Проведите ЦЭКМП по одной конкретной (выбранной вами) нозологии (несколько клинических случаев) по медицинской документации (историям болезни) отделения.

Работу проводите, руководствуясь приложенными схемами.

1. Шаблон - первичный анализ истории болезни

2. Схема экспертной оценки качества стационарной медицинской помощи

3. Образец анализа истории болезни

Напишите отчет по экспертизе медицинской документации, состоящий из:

1. Введение: Проведен анализ историй болезни пациентов с ____________________ (заболевание, синдром), госпитализированных в _____________________ отделение _____________ больницы в период с ____ по _______.

2. Обоснование выбора данной нозологии (синдрома) – актуальность.

3. Результаты анализа – общие, системные (касающиеся всех проанализированных историй) и частные проблемы (по отдельным историям) – результаты могут быть представлены в виде таблиц, схем, диаграмм.

4. Обсуждение – обоснуйте, опираясь на литературу (монографии, руководства, обзоры, статьи) и действующие протоколы и стандарты, почему выявленные вами проблемы (ошибки) таковыми являются.

5. Заключение с обобщением выявленных проблем и возможных причин. Если можете – представьте Ваши рекомендации по их устранению.

Для иллюстрации проведенного анализа приложите к отчету 1 наиболее показательную историю болезни (ксерокопию или электронную версию), подтверждающую ваши выводы и заключения.

Ваша работа будет оценена по оценочному листу

Первичный анализ истории болезни - шаблон

Сбор анамнеза
1.	Полнота и достоверность анамнеза	Полнота и достоверность специального анамнеза	Последовательность и логичность изложения	Упущения
Физикальные обследования
2.		Полнота и достоверность обследования	Отмечены ли важные данные в соответствии с предварительным диагнозом	Упущения
Обоснование предварительного диагноза
3.	Точность и обоснованность предварительного диагноза исходя из известных (установленных) данных	Правильность плана дифференциальной диагностики	Полнота и обоснованность плана обследования	План лечения – обоснованность (с учетом реальной ситуации – особенности больного, возможности стационара)
Дневники наблюдения, этапные эпикризы
4.	Прослеживается ли полная динамика состояния больного	Прослеживается ли эффективность проводимого лечения	Имеется ли трактовка данных лабораторно-инструментальных методов исследования. Ее своевременность	Обоснованность и своевременность консультаций специалистов. Или не был приглашен (или был приглашен несвоевременно) специалист при его необходимости
Надзор над лечебно-диагностическим процессом
Имеется ли запись или другое отражение активного участия более опытного врача (зав. отделением, специалист, доцента/профессора) в контроле и коррекции процесса диагностики и лечения
Обоснование клинического диагноза
6.	Своевременность, полнота, точность, правильность (соответствие действующим классификациям)	Обоснованность – опирается на необходимые критерии, верифицирован лабораторно и инструментально	Обоснован ли дифференциальный диагноз (если есть необходимость)	Отражена ли сопутствующая патология
	Лечение
	Правильность, обоснованность, ориентированность на конкретного пациента и клиническую ситуацию - принципов лечения	Отражает понимание фармакологического действия препаратов, способы применения, противопоказаний и дозировки	Контроль выполнения лечебных назначений – точность, своевременность, адекватность
Выписной эпикриз
	Полнота, с детализацией основного и сопутствующего диагнозов	Отражение лабораторно-инструментальных данных, их динамики	Отражение проведенного лечения, есть ли оценка его эффективности	Полнота и правильность рекомендаций
Резюме
	Выявленные проблемы (список), из них – главная проблема	Возникающие вопросы	Какой информации не хватает

Дата добавления: 2015-09-03