Республики Саха (Якутия)

№01-8/4-1177 от «20» июля 2012г.

Оперативное донесение на медработника, пострадавшего в аварийной ситуации при оказании помощи ВИЧ-инфицированному пациенту

Год, дата, час отправления донесения_______________________________________

Наименование ЛПУ _____________________________________________________

Кто сообщил об аварии (ФИО, должность), контактный телефон________________

Дата, час сообщения об аварии ____________________________________________

ФИО пострадавшего медработника_________________________________________

Возраст________________________________________________________________

Место жительства пострадавшего__________________________________________

8. Место работы: ЛПУ________________________отделение_____________________

Должность_____________________________стаж работы________________________

Дата и час аварии________________________________________________________

10. Характер аварии:

– колото-резаная рана______________________________________________________

– укол полой иглой: при постановке внутривенной, внутримышечной, подкожной

Инъекции и др. ___________________________________________________________

– укол шовной иглой_______________________________________________________

– попадание крови на слизистую глаз_________________________________________

– попадание крови на кожу (поврежденную, неповрежденную)___________________

– прочие аварии___________________________________________________________

– обстоятельства, условия, при которых произошла авария_______________________

При аварии из раны выделялась кровь (капельно, струйно)____________________

Первичная обработка места аварии (час, характер обработки)_________________

Наличие у медработника во время аварии барьерных средств защиты (перчатки,

Защитные очки, экраны, маска и др.), был ли разрыв перчаток____________________

Степень риска аварийной ситуации _______________________________________

15. Знал ли пострадавший медработник о ВИЧ+ статусе пациента до аварии________

Дата обращения медработника к инфекционисту (дата, час)___________________

17. Антиретровирусная терапия:

– назначена: дата и час _________________ препараты__________________________

– отказ от приема, причина отказа____________________________________________

– непереносимость препарата_______________________________________________

– не назначена (нет риска заражения, позднее обращение к инфекционисту, другое)

_________________________________________________________________________

Если пациент (источник ВИЧ-инфекции) состоит на учете как ВИЧ

инфицированный, указать:

–дату положительного результата на ВИЧ в ИБ, регистрационный № _____________

– стадия ВИЧ-инфекции___________показатель вирусной нагрузки_______________

– получает ли пациент АРВТ__________________________

- резистентность к АРВП __________________

– наличие других заболеваний ______________________________________________

Результаты обследования потенциального источника на ВИЧ, ВГВ, ВГС

Методы исследования	До аварийной ситуации	На момент аварийной ситуации	После аварийной ситуации
дата	результат	дата	результат	дата	результат
ВИЧ:
Экспресс – метод
ИФА
ИБ
Вирусная нагрузка
ВГВ
ВГС

Результаты обследования медработника на ВИЧ, ВГВ, ВГС

Методы исследования	До аварийной ситуации	На момент аварийной ситуации	После аварийной ситуации
дата	результат	дата	результат	дата	результат
ВИЧ:
Экспресс – метод
ИФА
ИБ
Вирусная нагрузка
ВГВ
ВГС

Наличие вакцинации против ВГВ у медработника (год, дата)___________

Наличие иных возможных контактов в течение последних 3 месяцев,

Сопряженных с риском заражения ВИЧ-инфекцией, форма контакта (например,

Инъекции, переливание крови, половой контакт)_______________________________

Дата составления акта об аварии, связанной с риском профессионального

Дата добавления: 2015-09-03