Производится Территориальным фондом ОМС.

Рисунок 1. Организационная схема модели 1 «ТФОМС»

Для реализации модели 1 лекарственного обеспечения Территориальный фонд ОМС заключает Договор лекарственного обеспечения с аптечными организациями или оптовыми организациями лекарственного обеспечения (в дальнейшем – аптеки), в рамках которого принимает на себя обязательства оплачивать соответствующую условиям страхования часть стоимости лекарственных препаратов, приобретаемых застрахованными. Лекарства должны быть выписаны врачом (фельдшером) медицинской организации исключительно по медицинским показаниям и быть включенными в Региональный Ограничительный Перечень (Перечень). При необходимости назначения больному лекарственных препаратов, не включенных в Перечень, решение о выписке рецепта принимает Врачебная комиссия медицинской организации.

Застрахованный приобретает необходимые лекарственные препараты в аптеке, оплачивая часть их стоимости, предусмотренную условиями страхования (франшиза).

Аптека, которая в соответствии с Договором лекарственного обеспечения с Территориальным фондом ОМС приняла на себя обязательства отпуска лекарственных препаратов из Перечня застрахованным за часть их стоимости от розничной цены (референтная цена возмещения), отпускает необходимые лекарственные препараты застрахованному за соответствующую часть стоимости. Аптека фиксирует факт отпуска лекарственных препаратов за часть стоимости, формирует Реестр отпущенных лекарственных препаратов и с периодичностью, установленной Договором лекарственного обеспечения, направляет его вместе со счетом на оплату в Территориальный фонд ОМС. При отпуске со скидкой лекарственных препаратов, не включенных в Перечень, аптека прикладывает к Реестру отпущенных лекарственных препаратов соответствующие рецепты, выписанные Врачебной комиссией.

Территориальный фонд ОМС проверяет Реестр отпущенных лекарственных препаратов на соответствие наименований отпущенных лекарственных препаратов наименованиям лекарственных препаратов, включенным в Перечень, и на соответствие цен отпущенных лекарственных препаратов Региональному реестру референтных цен на лекарственные препараты, включенные в Перечень. После проведения проверки Территориальный фонд ОМС принимает решение об оплате счета аптеки для компенсации понесенных ею расходов, за вычетом франшизы.

В рассматриваемой Модели 1 страховые резервы территориальных фондов ОМС для оплаты лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях включены в расчеты при формировании территориальной базовой программы ОМС и формируются аналогично формированию резервов оплаты медицинских услуг, однако не передаются в страховые медицинские организации в составе подушевых нормативов финансирования медицинской помощи, а остаются в распоряжении территориальных фондов ОМС. При приобретении лекарственных препаратов из Перечня в аптеке Застрахованный оплачивает часть их стоимости, предусмотренную условиями страхования (сверх установленной референтной цены). Оставшуюся часть стоимости (референтную цену возмещения) отпущенных лекарственных препаратов Территориальный фонд ОМС оплачивает аптеке после проверки счетов и реестров отпущенных лекарственных препаратов, поступивших из аптеки для оплаты. При недостаточности у Территориального фонда ОМС финансовых ресурсов на оплату лекарственных препаратов, отпущенных застрахованным по ОМС, он обращается в Федеральный фонд ОМС за субвенциями.

Описание организационной и финансовой схемы Модели 2-1 «МО»,

Дата добавления: 2015-08-21