Клапанный пневмоторакс

Если рана легкого достаточно велика и поврежден бронх средней величины, при каждом вдохе в плевральную полость попадает определенное количество воздуха, которое при выдохе не может полностью выйти наружу, так как стенки раневого канала в легком при выдохе сближаются и смыкаются. С каждым следующим вдохом к оставшемуся в плевральной полости воздуху прибавляется новая порция. Такой пневмоторакс принимает характер прогрессирующего и называется напряженным или клапанным.

Повышение давления в плевральной полости обусловлено тем, что в связи с затрудненным дыханием выдох становится активным, эластичность грудной клетки плюс форсированный выдох увеличивают давление и во время выдоха оно может быть выше атмосферного. Возникает такое состояние, когда только при максимально расширенной грудной клетке в грудной полости держится давление в одну атмосферу, при всяком же другом положении грудной клетки давление повышается. Средостение смещается в неповрежденную сторону, резко нарушается функция здорового легкого, происходит перегиб и сужение больших сосудов средостения, вдавливается в брюшную полость диафрагма, со стороны повреждения выбухают межреберные промежутки

Клапанный пневмоторакс клинически проявляется нарастающим беспокойством больного, одышкой, цианозом. При перкуссии определяется смещение органов средостения в здоровую сторону. Над поврежденным легким – высокий тимпанит. Быстро распространяющаяся подкожная эмфизема охватывает шею, голову, туловище.

При рентгенологическом исследовании на стороне повреждения выявляется на фоне большого газового пузыря спавшееся и прижатое к средостению легкое со смещением органов средостения в противоположную сторону. Состояние больного быстро ухудшается и в связи с тяжелым нарушением гемодинамики может наступить смерть.

Подкожная эмфизема является нередким осложнением травм грудной клетки. Она развивается в тех случаях, когда в результате травмы образуется отверстие в легком и в пристеночной плевре. Часто наблюдается при клапанном пневмотораксе. При закрытых переломах ребер подкожная эмфизема развивается, если повреждена париетальная и висцеральная плевра осколками ребра и воздух из легкого поступает в мягкие ткани грудной стенки. Если в месте повреждения легкое было припаяно, то пневмоторакса может не быть.

При повреждении медиастинальной плевры возможна эмфизема средостения, когда воздух проникает в клетчатку средостения, вызывая сдавлнение органов средостения. Такая эмфизема называется восходящей. Воздух в клетчатку средостения может проникать и из подкожно-жировой клетчатки шеи через клетчаточные пространства сосудов. Такая эмфизема называется нисходящей эмфиземой средостения.

Гемоторакс – скопление крови в полости плевры очень часто сопровождает ранения и закрытые повреждения грудной клетки.

Кровь, излившаяся в плевральную полость, вызывает сдавление легкого и смещение органов средостения.

Кровь в плевральной полости частично дефибринируется, частично подвергается фибринолизу, в связи, с чем свертываются лишь свежеизлившиеся порции крови. Несмотря на это, через 12-24 часа в плевральной полости образуется значительное количество сгустков. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Присоединение инфекции превращает гемоторакс в пиоторакс.

Различают:

малый гемоторакс – уровень жидкости /крови/ в пределах реберно-диафрагмального синуса;

средний – уровень жидкости до V-VI ребра /до угла лопатки/;

большой – уровень жидкости до II-III ребра /уровень жидкости выше середины лопатки;

тотальный – плевральная полость заполнена кровью до купола.

Клинические признаки гемоторакса зависят от величины его и степени кровопотери. В легких случаях умеренной интенсивности - боли при дыхании, чувство тяжести в груди. При малом гемотораксе дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства почти не выражены. При большом - выражены резко. Перкуторно определяется притупление звука с зоной тимпанита над ним, смещение сердечной тупости в противоположную сторону, усиление голосового дрожания.

Рентгенологически выявляется тень жидкости /крови/ с горизонтальным, колеблющемся уровнем и газовым пузырем над ним. Легкое сжато и оттеснено к средостению, тень средостения смещена в противоположную сторону. Значительно реже, при отсутствии воздуха определяется затемнение с косой границей, как при выпотном плеврите /линия Демуазо/. При диагностической пункции извлекается кровь.

Весьма важными являются вопросы о том, остановилось кровотечение или оно продолжается и не начал ли нагнаиваться плевральный экссудат. Для решения этих вопросов проводят пробы Рувилуа-Грегуара, Петрова и Эффендиева.

Проба Рувилуа-Грегуара. Плевральную полость пунктируют. Небольшое количество аспирированной крови выливают в пробирку. Быстрое свертывание ее в пробирке указывает на продолжающееся кровотечение. Если кровь в пробирке не свертывается можно считать, что кровотечение прекратилось.

Проба Н. Н. Петрова. Плевральное содержимое набирают в пробирку, разбавляют в 4-5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Не инфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную жидкость, инфицированная – мутную.

Проба Ф. А. Эффендиева. Полученная из плевральной полости кровь центрифугируется или отстаивается. Определяется индекс “плазма/эритроциты”, который в цельной крови приближается к 1. При разведении крови плевральным экссудатом он достигает величины 5/1- 7/1 и т.д. Одновременно подсчитывается количество эритроцитов, лейкоцитов и элементов белой крови в плевральном пунктате и в периферической крови. Резкое уменьшение содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в пунктате по сравнению с периферической кровью указывает на разведение крови и прекращение кровотечения, а нарастание количества лейкоцитов – на начало нагноения плеврального содержимого.

При травмах грудной клетки лечебные мероприятия проводятся в зависимости от характера травмы и присоединившихся осложнений.

При наличии гемоторакса лечебная тактика зависит от величины гемоторакса.

Пострадавшим с малым гемотораксом без выраженных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений назначают антибиотики.

При среднем и большом гемотораксе после проведения проб Рувилуа-Грегуара и Эффендиева максимально аспирируют плевральное содержимое и вводят в полость плевры антибиотики.

При нарастающем гемотораксе и признаках продолжающегося внутриплеврального кровотечения показана торакотомия для остановки кровотечения и удаления сгустков крови. Если причиной кровотечения является рана в легком, то она ушивается, при кровотечении из артерий (внутригрудной и межреберной) – производится их перевязка.

При повреждениях грудной клетки с открытым пневмотораксом, в порядке первой помощи, необходимо наложение на рану герметизирующей повязки из клеенки или марли смоченной мазью.

В хирургическом отделении проводятся противошоковые мероприятия. После выведения пострадавшего из состояния шока производится торакотомия и ушивание раны легкого или бронхов. Операция заканчивается раздуванием легкого и введением в плевру дренажной трубки.

При наличии клапанного пневмоторакса в связи с быстрым нарастанием явлений дыхательной недостаточности пострадавшие нуждаются в срочном оказании помощи. В порядке первой помощи таким больным производится пункция плевральной полости толстой иглой, которая может быть оставлена до поступления больного в хирургическое отделение. На канюле такой иглы укрепляется палец от перчатки, надрезанный на конце /формируется наружный клапан/.

В хирургическом отделении производится дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией. Назначается активная антибактериальная терапия.

Подкожная эмфизема специального лечения не требует. Как только воздух перестает проникать в подкожную клетчатку, он быстро рассасывается. Если эмфизема нарастает и возникает опасность эмфиземы средостения, выполняется операция рассечения кожи и тканей до трахеи в области яремной вырезки грудины и дренирование переднего средостения. Эта операция эффективна и при восходящей эмфиземе средостения.

Больной с травмой грудной клетки должен транспортироваться в лечебное учреждение в сопровождении достаточно квалифицированного медицинского работника.

Подготовленного к отправке пострадавшего укладывают на носилки в удобной позе, на мягком матраце и подушках и во избежание охлаждения тщательно укрывают одеялом. Чаще больные чувствуют себя лучше в полусидячем положении. Известное облегчение испытывают больные, упираясь руками в края носилок. Такая поза способствует фиксации грудной клетки и включении вспомогательной дыхательной мускулатуры. Транспортировку раненные переносят трудно: они беспокойны, подыскивают наиболее удобное положение. Резкое ухудшение их состояния может наступить в любой момент, поэтому медицинский работник должен неотлучно находиться при пострадавшем.

Дата добавления: 2015-09-03