Объективное исследование

Сестринская карта

Стационарного пациента

Наименование лечебного учреждения _____________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

Дата и время поступления __________________________________________

_________________________________________________________________

Дата и время выписки ______________________________________________

Отделение ________________________ Палата ________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

_________________________________________________________________

Пол _________________

Возраст ______________ (полных лет, для детей; до года – месяцев, до месяца – дней)

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______________

_________________________________________________________________

(вписать адрес, указать для иногородних – область, район)

_________________________________________________________________

(населенный пункт, адрес родственников и № телефона)

Место работы, профессия или должность _____________________________

_________________________________________________________________

(для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы)

________________________________________________________________

(для инвалидов – место учебы, для детей, и.в.о., да, нет (подчеркнуть)

Кем направлен больной ____________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ________

Часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

Врачебный диагноз __________________________________________________________________________________________________________________________________

Обследование (сбор данных)

Субъективное обследование:

Жалобы (проблемы) пациента ______________________________________

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История болезни: _________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Когда началась ____________________________________________

_________________________________________________________________

• Как протекала _____________________________________________

_________________________________________________________________

• Проводимые исследования __________________________________

_________________________________________________________________

• Лечение, его эффективность _________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни:

• Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) _________

_________________________________________________________________

• Условия труда, проф.вредности ______________________________

_________________________________________________________________

• Перенесенные заболевания, травмы, операции __________________

_________________________________________________________________

• Туберкулез, венерические заболевания, гепатит ________________

_________________________________________________________________

• Аллергологический анамнез_________________________________

_________________________________________________________________

• Курит ли больной (с какого возраста, сколько раз в день)_____________________________________________________

• Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно (подчеркнуть) _____________________________________________

• Наследственность: диабет, высокое АД, инсульт, туберкулез, онко заболевания _______________________________________________

_____________________________________________________________

Объективное исследование

Сознание (подчеркнуть) ясное, смутное, отсутствует

Положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное

Рост _________________________________________________________

Вес __________________________________________________________

Температура __________________________________________________

Состояние кожи и слизистые:

· Цвет (подчеркнуть): гиперемия, бледность, цианоз, желтушность

· Дефекты (пролежни) (подчеркнуть): да, нет

· Отеки (подчеркнуть): да, нет

Костно-мышечная система:

· Деформация скелета (подчеркнуть): да, нет

__________________________________________________________

· Деформация суставов (подчеркнуть): да, нет

__________________________________________________________

Дыхательная система:

· Число дыхательных движений ____________________________

· Характер одышки (подчеркнуть): экспираторная, инспираторная, смешанная

· Кашель (подчеркнуть): да, нет

· Мокрота (подчеркнуть): да, нет

· Характер мокроты (подчеркнуть): гнойная, геморрагическая, слизистая, пенная

· Запах (специфический): да, нет

Сердечно-сосудистая система:

· Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

· АД на двух руках: левая __________ правая _______________

· Отеки ________________________________________________

Желудочно-кишечный тракт:

· Язык обложен (подчеркнуть): да, нет

· Живот обычной формы (подчеркнуть: да, нет

_________________________________________________________________

· Увеличен в объеме (подчеркнуть): метеоризм, асцит

_________________________________________________________________

· Рвота ____________________________________________________

· Стул _____________________________________________________

Мочевыделительная система:

· Мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненное, болезненное

учащенное

· Отеки ____________________________________________________

Нервная система:

· Сон (подчеркнуть): нормальный, бессонница, беспокойный

Дата добавления: 2015-09-03