Прогностическое значение поздних потенциалов

Хотя тесная связь между поздними желудочковыми потенциалами и предшествующей стабильной желудочковой тахикардией не вызывает сомнений, большее клиническое значение имеет определение проспективной роли выявления поздних потенциалов у больного без каких-либо предшествующих симптомов или нарушений.

Для этого было проведено проспективное исследование у 160 больных с недавно перенесенным острым инфарктом миокарда. Продолжительное наблюдение (7,5 ± 3,2 мес) показало, что регистрация поздних желудочковых потенциалов с поверхности тела позволяет прогнозировать последующее возникновение симптоматической стабильной желудочковой тахикардии после выписки из больницы [47]. Поздние потенциалы разной длительности на конце или после окончания комплекса QRS были довольно частой находкой; они обнаруживались примерно у 50 % больных. У 4 больных, у которых позднее развилась стабильная желудочковая тахикардия (3 из них пришлось реанимировать), еще до выписки были выявлены поздние потенциалы. Более того, ни у одного из больных, у которых поздние потенциалы не обнаруживались, не наблюдалось приступов симптоматической желудочковой тахикардии. С другой стороны, у больных, впоследствии умерших внезапно, не отмечалась более высокая частота выявления поздних потенциалов по сравнению с остальными.

В настоящее время аналогичные исследования проведены уже у 511 больных при продолжительности наблюдения свыше б мес (в среднем 18 ± 12,9) [G. Breithardt и М. Borggrefe, неопубликованные данные]. В это проспективное исследование были включены как больные со свежим инфарктом миокарда, так и больные, подвергшиеся ангиографии коронарных сосудов. После выписки из больницы стабильная симптоматическая желудочковая тахикардия развилась у 14 больных; 16 больных умерли внезапно в пределах 1 ч после появления симптомов, еще 3 — умерли внезапно в пределах 24 ч. Зарегистрировано еще 20 случаев смерти вследствие заболевания сердца (сердечная недостаточность или повторный инфаркт), а также 2 случая нелетального инфаркта и 4 смерти, не связанные с заболеванием сердца; 106 больных были прооперированы по поводу аортокоронарного шунтирования и (или) удаления аневризмы.

Общий уровень смертности был низок среди больных без поздних потенциалов (7,2 %) или с поздними потенциалами длительностью 40 мс (длительность от 10 до 19 мс—6,5 %; от 20 до 39 мс — 8,4 %); в то же время общая смертность среди больных с длительностью поздних потенциалов > 40 мс была примерно в 2—3 раза выше (17,3 %; c ² = 5,9; р<0,02).

У больных с поздними желудочковыми потенциалами вероятность внезапной смерти (<1 ч) была приблизительно в 2 раза выше, чем у остальных (рис. 11.20). Если учесть также больных, умерших в пределах 24 ч, то процент внезапно умерших будет более чем в 4 раза выше среди больных с длительностью поздних потенциалов ^ 40 мс (по сравнению с больными без поздних потенциалов). Частота внезапной смерти «24 ч) после 1 года составила 0,95 % среди больных без поздних потенциалов и 3,1 % — с поздними потенциалами. При статистическом анализе отмечается достоверность различий в частоте внезапной смерти (<24 ч) после 1 года (р<0,01 по Breslow; p<0,02 no Mantel— Сох). Однако если учитывать только больных, умерших в течение 1 ч, то различие будет менее достоверным.

Рис. 11.20. Прогностическая ценность определения поздних потенциалов в группе из 511 больных (проспективное исследование). Обсуждение в тексте.

Поздние потенциалы были обнаружены у 11 из 14 больных, у которых впоследствии развилась стабильная симптоматическая желудочковая тахикардия (чувствительность 78,6 %). С другой стороны, у 315 из 497 больных без желудочковой тахикардии за все время наблюдения поздние потенциалы выявлены не были (специфичность 63,3 %). Из 193 больных с поздними потенциалами у 182 в течение короткого периода наблюдений стабильная симптоматическая желудочковая тахикардия не возникла (ложноположительные результаты в 94,3 % случаев). В 11 из 14 случаев (78,6 %) симптоматическая стабильная желудочковая тахикардия развилась у больных, обследование которых было начато не позднее первых 6 нед после острого инфаркта миокарда. Прогностическая ценность определения поздних потенциалов в среднем составила 5,7 %. Этот показатель значительно ниже (2,1 %) у больных, обследованных позднее чем через 6 нед после острого инфаркта миокарда, или у не имевших в анамнезе предшествующего инфаркта миокарда; и наоборот, прогностическая ценность положительного теста значительно выше (9,2 %) у больных, подвергшихся исследованию не позднее первых 6 нед после диагностики инфаркта миокарда. Более того, вероятность развития стабильной симптоматической желудочковой тахикардии зависела от длительности поздних потенциалов. Она была существенно выше для больных с длительностью поздних потенциалов ^ 40 мс (прогностическая ценность 15,4 %) по сравнению с больными без поздних потенциалов или с потенциалами длительностью < 40 мс (см. рис. 11.20).

Таблица 11.5. Возникновение стойкой желудочковой тахикардии в зависимости от места инфаркта и времени после инфаркта

Время после инфаркта миокарда, месяцы	Место акинезии или дискинезии
передняя стенка	задняя стенка
n	ПП, +	ЖТ	n	ПП, +	ЖТ
<1,5		10 (32,3 %)	6(60%)		10(47,6%)
>1,5		21(42 %)	1(4,8 %)		18 (58,1 %)	1 (5,6 %)

ПП — поздние потенциалы; ЖТ — желудочковая тахикардия.

В подгруппе больных с изолированным инфарктом передней или задней стенки (при ангиографии желудочков) последующее возникновение стабильной желудочковой тахикардии зависело от локализации инфаркта. Тахикардия развилась у 7 из 81 больного (8,6 %) с инфарктом передней стенки и только у 1 из 52 (1,9 %) — с инфарктом нижней стенки (табл. 11.5). Частота последующего развития симптоматической стабильной желудочковой тахикардии была максимальной в группе обследованных в течение первых 6 нед после инфаркта передней стенки (60 %) (см. табл. 11.5).

Результаты опубликованных до настоящего времени проспективных исследований прогностического значения поздних потенциалов суммированы в табл. 11.6. В трех группах было обследовано 1139 больных [47, 63, 64]. Обследование 332 из них было начато в пределах 6 нед после постановки диагноза инфаркта миокарда; 518 больных начали обследовать между 6-й и 8-й неделей по программе реабилитации; у 289 больных инфаркт произошел более чем за 6 нед до начала исследования или же отсутствовал в анамнезе. Результаты последующих исследований неоднозначны ввиду имеющихся различий в оценке (см. табл. 11.6). Данные Denniss и соавт. [63], а также наши данные обнаруживают достоверное повышение частоты стабильной желудочковой тахикардии у больных с поздними потенциалами. В отношении общей смертности или смертности вследствие сердечных заболеваний von Leitner и соавт. [64], а также наша группа отметили ее повышение в зависимости от наличия (и длительности) поздних потенциалов. Таким образом, имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о потенциальной прогностической ценности поздних потенциалов у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Одной из причин различий в результатах, полученных разными авторами, может быть различие в оценке и основных подходах к исследованию. В нашей работе больные, умершие внезапно в пределах нескольких секунд или минут после появления симптомов или же во сне, учитывались отдельно от группы больных с симптоматической стабильной желудочковой тахикардией. Однако примерно /з больных с диагнозом стабильной симптоматической желудочковой тахикардии потребовалось немедленное вмешательство врачей из-за развития гемодинамического коллапса. Таким образом, не исключено, что эти больные умерли бы без соответствующей терапии или дефибрилляции. Возможно, именно вследствие такой классификации причин смерти нами отмечена высокая частота стабильной симптоматической желудочковой тахикардии при относительно низкой частоте внезапной сердечной смерти.

Дата добавления: 2015-08-13