ГЛАВА 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход

Р. А. Массуми (R. A. Massumi)

Эта глава не является руководством по лечению атриовентрикулярной блокады и не содержит исчерпывающего обзора обширной литературы по данной проблеме. Здесь описывается то, что автор считает Прагматическим неинвазивным подходом к проблеме локализации и характеризации нарушений АВ-проведения. В этой главе отражены многолетние попытки автора связать анатомические характеристики различных частей атриовентрикулярной проводящей системы с их электрофизиологическими и клиническими особенностями, а также с их поведением на фоне вагусных и симпатических влияний. Здесь будет показан замечательный вклад неинвазивных исследований вагусной стимуляции и торможения, а также симпатических воздействий в определение локализации блока в АВ-узле или подузловых проводящих путях. Выраженные здесь взгляды базируются на сопоставлении клинических и электрофизиологических наблюдений у 186 больных с разной степенью нарушений АВ-проведения, а также данных, полученных при вагусных и симпатических воздействиях с последующим подтверждением локализации и типа АВ-блокады при электрографии пучка Гиса у двух третей этой группы больных. В конечном счете, упор делается на клинический анализ характеристик и механизмов нарушений АВ-проведения, а электрограмма пучка Гиса используется только для подтверждения диагноза. Описанный здесь неинвазивный подход особенно целесообразен в наиболее трудных случаях, когда необходим дифференциальный диагноз между АВ-узловой и внутрипучковой блокадой или блокадой в основном стволе пучка Гиса.

Атриовентрикулярная блокада заключается в замедлении или полном прекращении проведения между предсердиями и желудочками, что отражается на ЭКГ увеличением интервала Р—R или отсутствием желудочкового комплекса после зубца (волны) Р. На фоне предсердной стимуляции с частотой более 130 уд/мин элемент блокады вполне физиологичен; при частоте, превышающей 180 уд/мин, блокада становится обязательной и полезной для защиты желудочков от нефизиологично высокой частоты ритма, хотя у редких пациентов проведение 1:1 сохраняется даже при частоте 200 уд/мин или выше. Проведение при такой высокой частоте возможно у любого человека, если имеет место симпатическая стимуляция и (или) угнетение вагусной активности (например, при лихорадке, инфекции, потере крови, резком снижении сердечного выброса), а также в случае так называемого ускоренного АВ-узлового проведения.

Рис. 3.1. Схематически представленная связь между характером проведения в обеих ножках пучка Гиса и интервалом Р—R.

А—Ж — изображения АВ-узла и обеих ножек пучка. Ниже даны ЭКГ в отведении V1 и. интервалы Р—R (в секундах). Горизонтальные линии, пересекающие ножки пучка, показывают степень блокады по шкале от 1+ до 4+. А — полное отсутствие блоков; интервал Р—R равен 0,2 с; комплекс QRS узкий. Б — полная блокада правой ножки пучка. Интервал Р—R не изменен, поскольку проведение в левой ножке остается нормальным, однако комплекс QRS обнаруживает признаки блокады правой ножки. В — то же, что и в случае Б, но при развитии блокады низкой степени в левой ножке, в результате чего интервал Р—R увеличивается. Г — то же, что и в случае В, но при большей степени блокады левой ножки; в результате происходит дальнейшее увеличение интервала Р—R, достигающего 0,26 с. Поскольку степень блокады в правой ножке пучка выше, чем в левой, комплекс QRS сохраняет признаки, характерные для блокады правой ножки в случаях Б, В и Г. Д — блок в левой ножке достигает степени 4+ (т. е. полная блокада); при этом Р-волна не может проводиться в желудочки. Е — неполные, но равноценные условия задержки проведения в обеих ножках вызывают увеличение интервала Р—R до 0,26 с. Однако одновременная деполяризация обоих желудочков приводит к нормализации комплекса QRS. Ж — неполная блокада в АВ-узле обусловливает только увеличение интервала Р—R и, следовательно, сходство между случаями Е и Ж.

Интервал Р—R — это время, затрачиваемое деполяризующим импульсом на прохождение по предсердию, АВ-узлу, пучку Гиса, внутрижелудочковым разветвлениям и волокнам Пуркинье. Интервал Р—R может быть значительно увеличен исключительно за счет задержки проведения в пределах правого предсердия (внутрипредсердный блок вследствие чрезмерной дилатации или фиброза). Хотя наличие внутрипредсердного блока обычно проявляется широкими и зазубренными Р-волнами, поверхностная ЭКГ не позволяет дифференцировать задержку проведения внутри правого предсердия и истинную блокаду, обусловленную задержкой в пределах АВ-узла — системы Гис — Пуркинье.

Три ситуации заслуживают специального комментария. Первая — это мерцание предсердий, при котором на АВ-блокаду указывает невысокая частота желудочкового ритма по сравнению с ожидаемой при нормальном АВ-проведении (100—130 уд/мин в покое, 140 уд/мин или больше во время физической активности, лихорадки или возбуждения). Вторая ситуация встречается, когда желудочки контролируются ритмом ускользания, возникающим в желудочках или АВ-соединении. В этом случае распознать наличие предшествующей АВ-блокады трудно или невозможно. Проблема усложняется при наличии ретроградного ВА-проведения 1:1, вызывающего постоянное подавление как антероградного АВ-проведения, так и пейсмекерной активности синусового узла. Аналогичные ситуации могут наблюдаться в случаях изоритмического желудочкового или АВ-ритма и во время желудочковой тахикардии. Поскольку при такой аритмии нельзя оценить функцию АВ-узла, при попытках подавления эктопического ритма следует учитывать возможное существование предшествующей АВ-блокады. Это особенно важно в случае подозрения на острый инфаркт миокарда или дигиталисную интоксикацию. Третья ситуация — это кажущаяся нормализация интервала Р—R при АВ-блокаде I степени, когда предсердный водитель ритма смещается из синусового узла в нижнюю область предсердия, коронарный синус или АВ-соединение. Кажущаяся нормализация может также наблюдаться при тяжелой синусовой брадикардии, когда АВ-узел имеет возможность восстановить свою проводимость в течение длительных интервалов между сокращениями.

Увеличение интервала Р—R может быть никак не связанным с АВ-соединением и полностью определяться задержкой проведения в системе ножек пучка Гиса. В таких случаях комплексы QRS, как правило, расширены, но они могут быть и нормальным, если задержки в обеих ножках пучка Гиса одинаковы по величине (рис. 3.1).

Дата добавления: 2015-08-13