Сопровождение умирающих. Предварительное горе.

Люди, узнавшие о тяжелой неизлечимой болезни, а также влюбленные без взаимности, разводящиеся, находятся в предварительном горе.
Умирающий и его ближайшее окружение находятся в предварительном горе. Нам всем когда-нибудь придется оказаться в роли человека, сопровождающего умирающего или в роли самого умирающего, поэтому важно научиться разумному и достойному поведению перед лицом смерти. Такому поведению учит Элизабет Кюблер-Росс в своей книге "О смерти и умирании" [7]. Она пишет о том, как люди и целые государства страшатся смерти. Врачи постоянно имеют дело с умирающими больными. Они стремятся защититься от этого горя и переживаний с помощью инструментов, анализов и других исследований, зачастую, относясь к больному механически. Это происходит из-за собственного страха перед лицом смерти. Исследования показывают, что умирающие люди, как никто другой, нуждаются в общении, в том, чтобы были выслушаны их жалобы, страхи, опасения, сомнения, слезы, гнев и другие мысли и эмоции. И эту поддержку им могут дать их близкие и врачи. Если врач разговаривает со своим пациентом как со страдающим человеком, а не как с биологическим объектом с набором функций, то пациент успокаивается, страх отступает, и он оказывается в состоянии узнать свой диагноз, подготовиться к лечению.
Статистика показала, что в случае тяжелых болезней, таких как рак или СПИД, нет смысла строить прогнозы на тему того, как долго проживет больной. Если врач говорит, что осталось жить год или полгода, то это может повергнуть человека в депрессию, вызвать у него сильные переживания, а реально человек может прожить и дольше, по статистике - в несколько раз. Поэтому нет смысла строить прогнозы на тему того, сколько человек проживет.
Если врач видит, что его пациент эмоционально и физически способен перенести тяжелое известие о болезни, то он сообщает ему об этом. Как правило, когда пациент эмоционально готов, то он сам спрашивает о диагнозе.
Предварительное горе делиться на несколько этапов:
1. Отрицание и изоляция. Обычно первая реакция на известие о смертельной болезни: "Нет, только не я, не может быть". Отрицание играет роль буфера, смягчающего неожиданное потрясение. Оно позволяет пациенту собраться с мыслями, а позже пользоваться другими, менее радикальными формами защиты. Это, однако, не означает, что позже тот же пациент не испытает желания, облегчения и даже радости, если получит возможность спокойно поговорить с кем-то о нависшей над ним угрозе смерти. Подобные беседы должны проводиться по желанию больного, когда он сам готов обсудить эту тему.
Разговор следует прервать, если больной вновь закрывает глаза на правдивые факты и возвращается к прежнему отрицанию. Не так уже важно, когда именно проходит такая беседа. Если больной хочет поговорить о смерти, то это лучше сделать прежде, чем она подступит к изголовью. Так, одна из пациенток описала долгий и трудоемкий "обряд", который помогал ей отрицать правду. Сначала она решила, что рентгеновские снимки "перепутались", убеждала себя, что ее снимок не мог быть готов так быстро и, скорее всего, ее имя по ошибке записала на чужой рентгенограмме. Когда выяснилось, что никакой путаницы нет, она немедленно покинула больницу в тщетной надежде найти другого врача, который "найдет настоящую причину моих проблем". Пациентка обошла многих врачей; одни из них ободряли ее, другие подтверждали первые подозрения.
Независимо от их ответа, она вела себя одинаково: просила провести повторные осмотры и анализы. В глубине души она уже понимала, что диагноз был верным, но все-таки проходила очередные проверки в надежде на то, что первоначальный вывод ошибочен.
Такое страстное отрицание диагноза особенно характерно для больных, узнающих грустную весть преждевременно или неожиданно от человека, который плохо знает пациента, либо просто старается быстро "покончить с этим вопросом", не принимая во внимание степень готовности больного. Отрицание - во всяком случае, частичное - присуще почти всем пациентам не только на первых стадиях болезни, но и впоследствии, когда оно проявляется время от времени. Первой реакцией пациента на известие о тяжелой болезни может стать временное потрясение, от которого он постепенно оправляется. Когда первоначальное оцепенение проходит и больной берет себя в руки, он, прежде всего, думает: "Нет, этого не может быть". Многое зависит от того, как пациенту сообщают диагноз, сколько времени ему нужно, чтобы свыкнуться с мыслью о неизбежном, и насколько жизнь подготовила его к стрессовым обстоятельствам. После этого больной постепенно перестает отрицать правду и обращается к менее жестким защитным механизмам.
2. Гнев. Когда пациент уже не в силах отрицать очевидное, его начинают переполнять ярость, раздражение, зависть и негодование. Возникает следующий вопрос: "Почему именно я?". В противоположность этапу отрицания, с этапом гнева и ярости семье больного и сотрудникам больницы справиться очень трудно. Причина заключается в том, что возмущение пациента распространяется во всех направлениях и временами выплескивается на окружающих совершенно неожиданно. Врачи оказываются недостаточно хорошими специалистами, они не понимают, какие анализы нужно взять, какое питание назначить; они либо слишком долго держат пациента в больнице, либо не принимают во внимание его желания, требования особых привилегий; они допускают, чтобы в палату пациента положили очень неприятного больного, хотя получают большие деньги за уединение и покой, и так далее.
Впрочем, еще чаще объектом раздражения становятся медсестры. Что бы они ни делали, все неправильно. Стоит медсестре выйти из палаты, как пациент нажимает кнопку звонка: огонек загорается в ту самую минуту, когда сестра начинает сдавать дежурство сменщице. Когда медсестра взбивает подушку и поправляет постель, ее тут же обвиняют в том, что больному не дают ни минуты покоя, но как только этот больной остается в одиночестве, он нажимает кнопку звонка и требует, чтобы его устроили в кровати удобнее. Больной встречает членов семьи без доброжелательности, ведет себя так, словно не ждал их прихода, что превращает посещение в мучительное событие.
Родственники откликаются на такой прием скорбью и слезами, чувством вины и стыда, могут даже начать избегать новых визитов, но это только усиливает раздражение и злость больного. Проблема заключается в том, что лишь немногие люди пытаются поставить себя на место больного и представить, что может означать эта раздражительность. Скорее всего, мы чувствовали бы то же самое, если бы наш привычный образ жизни прервался так преждевременно. Все, что мы начали создавать, останется незавершенным или будет завершено другими.
Если к больному относятся с уважением и пониманием, уделяют ему время и внимание, тон его голоса скоро станет нормальным, а раздраженные требования прекратятся. Он будет знать, что остается значимым человеком, что о нем заботятся, хотят помочь ему жить как можно дольше. Он поймет: для того, чтобы его выслушали, не обязательно прибегать к вспышкам раздражения. Нет нужды давить на кнопку звонка - к нему и так будут заглядывать достаточно часто, так как это не тягостная обязанность, а приятные хлопоты. Трагедия, вероятнее всего, заключается в том, что мы не задумываемся о причинах раздражения больного и принимаем его на свой счет, хотя в действительности оно никак не связано с теми, кто становится мишенью гнева. Однако если врачи и члены семьи считают, что пациент рассержен лично на них, они тоже начинают испытывать раздражение и только укрепляют враждебное отношение больного.
Важно понимать, что выбранный больным предлог никак не связан с подлинными причинами его поведения.
3. Торговля. Пациент пытается договориться с болезнью. По опыту он знает, что всегда существует надежда на вознаграждение хорошего поведения, исполнение желаний за особые заслуги. Желание больного почти всегда заключается в продлении жизни, а позже сменяется надеждой на, хотя бы, несколько дней без болей и неудобств. Пациент может пытаться торговаться с Богом или врачом, например, говоря: "Я буду принимать все лекарства, соблюдать диету и вести правильный жизни, и тогда болезнь должна пройти". Одна больная мучилась ужасными болями. Она не могла вернуться домой, так как полностью зависела от инъекций обезболивающих препаратов. У нее был сын, который в то время готовился к свадьбе, что соответствовало желанию матери.
Пациентке было очень горько думать о том, что она едва ли сможет стать свидетелем этого важного события, тем более что женился ее старший, любимый сын. Объединив усилия, психотерапевты смогли научить ее основам самовнушения, что позволило женщине держаться без лекарств на протяжении нескольких часов. Пациентка давала самые разные обещания, которые должна была исполнить, если ей удастся прожить достаточно долго, чтобы побывать на свадьбе сына. Накануне церемонии она вышла из больницы элегантной дамой. Никто не мог поверить, что она действительно тяжело больна. Она была "самым счастливым человеком на свете", просто лучилась от радости.
Когда пациентка вернулась в больницу, то выглядела утомленной, даже измученной, но, она тут же заявила врачу: "Не забывайте, что у меня есть еще один сын!".
4. Депрессия. Когда обреченный пациент уже не может отрицать свою болезнь, когда ему приходится идти на очередную операцию или госпитализацию, когда проявляются новые симптомы недуга, а больной слабеет и теряет вес, небрежной улыбкой грустные мысли уже не отбросишь. Оцепенение или стоическое отношение, раздражительность и обиды вскоре сменяются ощущением огромной потери. Таким больным, приходится переживать множество потерь: необратимо изменяется внешность, огромные суммы денег тратятся не лечение, им приходится отказывать себе и детям в развлечениях, дорогом обучении, теряется трудоспособность и так далее. Одна форма депрессии связана с потерями и чувством вины. Эта депрессия постепенно проходит и человек смиряется со случившемся. В процесс беседы с таким пациентом важно показать ему, что его чувство вины не оправданно. Можно научить его радоваться тем небольшим и приятным моментам, которые с ним происходят, помочь ему почувствовать себя нужным, значимым для его близких и других людей. При виде опечаленного человека нужно стараться ободрить его, заставить смотреть на мир не так мрачно и безнадежно. Можно предложить ему обратить внимание на светлые стороны жизни, яркие и внушающие оптимизм события.
Второй тип депрессии является подготовительной скорбью. Эта депрессия вызвана не прошлыми потерями, а неминуемыми потерями в будущем. Когда депрессия является средством подготовки к неминуемой потере всего любимого и ценного, инструментом перехода к состоянию смирения, наши ободрения не принесут больному особой пользы. Совершенно противопоказано твердить ему, чтобы он не печалился, так как все мы испытываем горе, когда теряем любимого человека. Этому пациенту скоро предстоит расстаться со всем вокруг, со всеми, кого он любит. Если позволить ему выразить свою скорбь, он с меньшим трудом обретет окончательное смирение. Таким образом, на этапе депрессии больной будет признателен тем, кто сможет просто побыть рядом, не предпринимая постоянных попыток его утешить. Второй тип депрессии обычно протекает в молчании. Подготовительная скорбь почти не требует слов, это скорее чувство, которое лучше всего разделить другими средствами: погладить по руке, потрепать по голове или просто молча посидеть рядом. В этот период вмешательство посетителей, которые пытаются ободрить больного, не способствует его эмоциональной подготовке, но, напротив, мешает ей.
Эта форма депрессии необходима и даже благотворна, так как обреченному пациенту легче умирать в состоянии смирения и покоя. Этого этапа достигают только те больные, которые смогли преодолеть мучения и страхи.
5. Смирение. Если в распоряжении пациента достаточно много времени и ему помогают преодолеть описанные выше этапы, он достигает той стадии, когда депрессия и гнев на "злой рок" отступают. Он уже выплеснул все прежние чувства: зависть к здоровым людям и раздражение теми, чей конец наступит еще не скоро. Он перестал оплакивать неминуемую утрату любимых людей и вещей, и теперь начинает размышлять о грядущей смерти с определенной долей спокойного ожидания. Больной чувствует усталость и, в большинстве случаев, физическую слабость. Кроме того, у него появляется потребность в дремоте, частом сне через короткие интервалы времени, но эта сонливость отличается от длительного сна в период депрессии. Это не тот сон, который означает попытку побега от действительности или отдыха от болей, неудобств или зуда. Такая постепенно усиливающаяся потребность в сне во многом похожа на младенческую, только она развивается в обратном порядке. Это не безропотная и безусловная капитуляция, не настроение полной безнадежности или моральной усталости.
Смирение не следует считать этапом радости. Оно почти лишено чувств, как будто боль ушла, борьба закончена и наступает время "последней передышки перед дальней дорогой", как выразился один из пациентов. Кроме того, в это время помощь, понимание и поддержка больше нужны семье больного, чем самому пациенту. Когда умирающий отчасти обретает покой и покорность, круг его интересов резко сужается. Он хочет оставаться в одиночестве - во всяком случае, уже не желает вторжения новостей и проблем внешнего мира. Посетителей он часто встречает без радушия и вообще становится менее разговорчивым; нередко просит ограничить число посетителей и предпочитает короткие встречи. Для таких встреч лучше всего выбирать вечернее время. В это время суток сопричастность не нарушается больничным шумом, медсестры не обходят больных с градусниками, а уборщицы не моют полы - возникают недолгие минуты уединения, которыми лечащий врач может завершить свой рабочий день; в это время их никто не потревожит. Такие встречи не занимают много времени и пациенту приятно знать, что о нем не забыли даже после того, когда уже не в силах для него что-либо сделать. Чаще всего эти встречи проходят в молчании, больному не хочется разговаривать. Ваш приход для него означает, что вы будете рядом с ним до самого конца. Эти встречи облагораживают посетителей - они начинают понимать, что смерть - не такое пугающее, ужасное событие, каким оно многим видится.
Надежда.
На протяжении всех этих этапов и практически до самой смерти больного не покидает надежда. Даже самые реалистичные, самые смирившиеся пациенты допускают какую-то вероятность исцеления, открытия какого-то нового лекарства. Надежда может быть также связана с тем, что смерть будет не такой тяжелой, что больной успеет завершить какие-то свои дела, что не будет сильных болей, страданий.
Конфликты, связанные с надеждой возникают из двух источников. Первый и наиболее мучительный - передача чувства безнадежности больному от персонала или родственников, в тот период, когда он еще нуждается в надежде. Второй источник страданий - неспособность родных принять терминальную (последнюю) стадию больного: они отчаянно цепляются за надежду, в то время когда сам обреченный уже готов к смерти и тяжело переживает из-за того, что родные не в состоянии смириться с этим фактом. Пациентам всегда важно поделиться своими страхами, переживаниями, связанными с болезнью и обрести надежду.
Терминальный этап или декатексис.
На этапе смирения родные и сам умирающий начинают переживать подготовительную скорбь. Они предчувствуют утрату и горюют о ней. Чем лучше удается выразить эту скорбь до смерти, тем легче будет вынести ее в последствии. Однако не стоит загружать умирающего своими негативными переживаниями. Разделяя горе с умирающим, в то же время, нужно стараться разговаривать с ним о позитивных аспектах, в том числе философского и религиозного плана мыслей и убеждений о жизни и смерти.
Если члены семьи способны переживать эти страдания совместно, то они постепенно осознают приближение неотвратимой разлуки и вместе принимают ее. Самым трудным для семьи является терминальный этап, когда больной медленно отдаляется от всего мира, включая и родных: они не понимают, почему умирающий, обретя мир и принимая свою смерть, шаг за шагом отделяет себя от окружающих и даже от самых любимых. Каким образом сумеет он подготовиться к смерти, если будет продолжать поддерживать многочисленные и такие важные отношения? Когда пациент просит, чтобы к нему приходили лишь немногие друзья, а затем родные дети и, наконец, только жена, то следует понимать, что таким способом он постепенно отрешается от жизни.

Именно в этот период семья больше всего нуждается в поддержке, а пациент, возможно, меньше всего. Это не значит, что его следует оставить в полном одиночестве. Постоянный контакт с ним должен быть обеспечен, но когда он достигает этой стадии смирения и декатексиса, то обычно в личностном общении почти не нуждается.

Дата добавления: 2015-08-13