ГГ А ГУ

	ПАЛЬЦІ КИСТІ. ПЕРШИЙ ПАЛЕЦЬ
	Пошкодження пальця, що призвело до:
а) підриву нігтьової пластинки, пошкодження сухожилка (сухожилків) розгиначів пальців;
б) перелому, вивиху, значної рубцевої деформації фалан­ги (фаланг), пошкодження сухожилка (сухожилків) згина­чів пальця, сухожилкового, суглобового, кісткового пана­рицію.
Примітки: 1. Гнійне запалення біля нігтьового валика (паронімія) не дає підстав для проведення страхової виплати. 2. Якщо у зв'язку з пошкодженням сухожилків, переломом, або вивихом фаланги (фаланг), кістковим, суглобовим, сухожилковим панарицієм проводились опера­тивні втручання, додатково виплачується 5 % від страхової суми од­норазово.
	Пошкодження шільци, що призвели до:
а) відсутності рухів в одному суглобі;
б) відсутності рухів удвох суглобах.
Примітки: Страхова виплата у зв'язку я порушенням функції І па­лы/я проводиться додатково до страхової виплати, що проведена у зв'язку і цісо травмою, в тому випадку, коли відсутність рухів у суг­лобі (суглобах) пальця буде встановлена лікувальио-профСашктичним закладом, але не раніше як через б місяців від дня травми й підтвер­джена довідкою цього закладу.
	Пошкодження пальця, що призвело до:
а) реампутації (повторної ампутації) па рівні тієї ж фалан­ги;
б) ампутаці па рівні нігтьової фаланги;
в) ампутації па рівні між фалангового суглоба (втрати ні­гтьової фаланги);
г) ампутації па рінні основної фаланги, п'ястпо-фаланго-вого суглоба (втрата пальця);
д) ампутації пальця з п'ясною кісткою або її частиною.
Примітки: Якщо страхова виплата проведена за пунктом 85, то додаткова виплата за оперативні втручання, післяопераційні рубці на провадиться.
ДРУГИЙ, ТРЕТІЙ, ЧЕТВЕРТИЙ, П'ЯТИЙ ПАЛЬЦІ
	Пошкодження одного пальця, що призвело до:
а) відриву нігтьової пластинки, пошкодження сухожилка (сухожилків) розгиначів пальця;

	б) перелому, вивиху, значної рубцевої деформації фалан­ги (фаланг), пошкодження сухожилка (сухожилків) згина­чів пальця, сухожилкового, суглобового, кісткового пана­рицію.
Примітки: 1.Гнійне запалення біля нігтьового валика (паронімія) не дає підстав для проведення страхової виплати. 2. Якщо у зв'язку з по­шкодженням сухолсилків, переломом або вивихом фаланги (фаланг) кістковим, суглобовим, сухожилковим панарицієм проводились опера­тивні втручання, додатково виплачується 5 % від страхової сум и од­норазово.
	Пошкодження пальців, що призвело до: а) відсутності рухів у одному суглобі;
б) відсутності рухів у двох або трьох суглобах пальця.
Примітки: Страхова виплата у зв'язку з порушенням функції паль­ця проводиться додатково до страхової виплати, що проведена у зв'я­зку з його травмою, у тому випадку, коли відсутність рухів у суглобі (суглобах) пальця буде встановлена лікувально-профілактичним закла­дом, але не раніше як через б місяців від дня травми, та підтвердже­нії довідкою цього закладу.
	Пошкодження пальця, що призвело до:
а) реампутації (повторної ампутації(па рівні тієї ж фалан­ги);
б) ампутації нарівні нігтьової фаланги, втрати фаланги;
в) ампутації па рівні середньої фаланги, втрати двох фа­ланг;
г) ампутації на рівні основної фаланги, втрати пальця;
д) втрати пальця з п'ясною кісткою або частиною її.
Примітки: І. Якщо страхова виплата проведена за пунктом 88. то додаткова виплата за оперативні втручання, післяопераційні рубці не провадиться. 2. При пошкодлсенні декількох пальців в період чиннос­ті одного договору страхування страхова виплата проводиться з урахуванням кожного пошкодження шляхом підсумовування. Проте розмір її не повинен перевшцувати 65%, для однієї кисті та 100% для обох кистей.
ТАЗ
	IIоткоджепня таза:
	а) перелом однієї кістки;
б) перелом двох кісток або розрив одного зчленування, подвійний перелом однієї кістки;
в) перелом трьох і більше кісток розрив двох або трьох У1ЕЕ1її2гЛШ^ ________________

Ц-ІЯ

	Примітки: 1. Якщо у зв'язку з переломом кісток таза або розри­вом зчленувань проводились оперативні втручання, додатково ви­плачується 10% від страхової суми одноразово. 2. Розрив лобково­го, крижово-клубового зчленування (зчленувань) під час пологів дає підставу для проведення страхової виплати на загальних підстава-хза П.89 б) або а).
	Пошкодження таза, що призвели до відсутності ру­хів у тазостегнових суглобах:
а) у одному суглобі;
6) у двох суглобах.
Примітки: Страхова виплата у зв'язку з порушенням функції та­зостегнового суглоба (суглобів} проводиться за пунктом 90 додат­ково до страхової виплати, що проведена у зв'язку з травмою таза, у тому випадку, коли відсутність рухів у суглобі буде встановлена лікувально-профі.чактичнпм закладом, але не раніше як через 6 міся­ців від дня. травми і підтверджена довідкою і/ього закладу.
НИЖНЯ КІНЦІВКА. ТАЗОСТЕГНОВИЙ СУГЛОБ
	Пошкодженіїп тазостегнового суглоба:
	а) відрив кісткового фрагмента (фрагментів);
б) ізольований відрив вертела (вертелів)
в) вивих стегна;
г) перелом головки, шийки, проксимального метафаза стегна.
	Примітки: 1. У тому випадку, коли внаслідок однієї травми па-станупи> різні ноіикодгісення тазостегнового суглоби, страхова ви­плата прокотиться у відповідності з одним з підпунктів, який пе­редбачав найважчі поткодлсення. 2.Якщо у зв'язку з травмою та­зостегнового суглоба проводились оперативці втручання, додатко-во виплачуєтеся 10% від страхової сулаї одноразово.
	Пошкоджений тазостегнового суглоба, ідо призвело до:
а)відсутпості рухів (анкілозу);
б)пезрощепого перелому шийки стегна;	ЗО
в) епдопротезуванпя;
г) "бовтаючогося" суглоба внаслідок резекції головки стегна
Примітки: \.Страхова виплата у зв'язку з ускладненнями, перелі­ченими у пункті 92. проводиться додатково до страхової виплати, іцо проведаю у зв'язку з травмою суглоба. 2. Страхова виплата за пунктом 92 а), г) проводиться у тому випадку, коли ні ускладнення будуть встановлені у лікувальному закладі, але не раніше як через 6 місяців від дня травми, а за пунктом 92 б) — через 6 місяців з дня травми й підтверджені довідкою цього закладу.

СТЕГНО
	Перелом стегна:
а) на будь-якому рівні, за винятком ділянки суглобів (верхня, середня, нижня третина);
б) подвійний перелом стегна;
	Перелом стегна, що призвів до утворення незроще-ного перелому.	зо
	Примітки'. 1. Якщо у зв'язку з травмою ділянки стегна проводи­лись оперативні втручання (за винятком первинної хірургічної об­робки й видалення сторонніх тіл), додатково виплачується 10% від страхової суми одиорачово. 2. Страхова виплата за пунктом 94 проводиться додатково до страхової виплати, що проведена у зв'язку з переломом стегна, якщо таке ускладнення буде встановле­не у лікувально-профілактичному закладі, але не раніше як через 6 місяців від дня травми it підтверджене довідкою цього закладу.
	Травматична ампутація або тяжке пошкодження, що призвело до ампутації кінцівки на будь-якому рівні стегна:
а) однієї кінцівки;
б) обох кінцівок
Примітки: якщо страхова виплата була проведена 'ш пунктом 95, додаткова виплата за оперативні втру­чання, післяопераційні рубці не проводиться.
колінний суглоб
	Пошкодження ділянки колінного суглоба:
	а) гемартроз, вивих иадколіппика;
	б) відрив кісткового фрагмента (фрагментів), перелом падвиростка (падвиростків), перелом головки малогомі­лкової кістки, пошкодження меніска;
в) перелом: иадколіппика, міжвиросткового підвищен­ня, виростків, проксимального метафіза великогомілко­вої кістки, розрив зв'язок, що вимагав оперативного лі­кування;
г) перелом проксимального метафіза великогомілкової кістки з головкою малогомілкової кістки;
д) перелом відростків стегна, вивих гомілки;
є) перелом дистального метафіза стегна;
ж) перелом дистального метафіза, виростків стегна з	ЗО

	проксимальними відділами однієї або обох гомілкових кісток.
Примітки: 1. При поєднанні різних пошкоджень колінного сугло­ба, страхова виплата проводиться одноразово у відповідності з од­ним з підпунктів пункту 96, що передбачає ішйтяжме пошкоджен­ня, 2. Якщо у зв'язку з травмою ділянки колінного суглоба проводи­лись оперативні втручання (за винятком первинної хірургічної об­робки й видалення сторонніх тіл), додатково виплачусться 10% від страхової суми одноразово.
	Пошкодження ділянки колінного суглоба, що при­звело до:
	а) відсутності рухів у суглобі;
б) „бовтаючогося" колінного суглоба внаслідок резекції суглобових поверхонь кісток, що складають його;
в) єпдонротезувапня.
Примітки: Ускладнення, вказані в підпунктах 97 а), б), повинні бути встановлені лікувальним закладом, але не раніше як через 6 мі­сяців від дня травми іі підтверджені довідкою цього закладу. Стра­хова виплата проводиться додатково до страхової виплати, що проведена у зв'язку з травмою цього суглоба.
ГОМІЛКА
	Перелом кісток гомілки (за винятком ділянки суглобів):
	а) малогомілкової, відриви кісткових фрагментів;
б) великогомілкової, подвійний перелом малогомілко­вої;
в) обох кісток, подвійний перелом великогомілкової.
Примітки: 1. Страхова виплата за пунктом 98 визначається при: • переломах малогомілкової кістки у верхній і середній тре­тині: • переломах діафіза великогомілкової кістки на будь-якому рівні; • переломах великогомілкової кістки в ділянці діафіза (верх­ня, середня, нижня третина) та переломах малогомілкової кістки у верхній або середній третині. 2. Якщо внаслідок травми настав внутрішньо суглобовий перелом великогомілкової кістки у колінно­му або гомілковоступиевому суглобі і перелом малогомілкової кіст­ки на рівні діафіза, страхова виплата проводиться за пунктом 96 та 98 або пунктом 101 та 98 шляхом підсумовування.
	Перелом кісток гомілки, що призвів до незрощеного перелому, нсевдосуглоба (за винятком кісткових фрагментів):
	а) малогомілкової кістки;

	б) великогомілкової кістки;
г) обох кісток.
Примітки: 1. Страхова виплата за пунктом 99 проводиться до­датково до страхової виплати, що проведена у зв'язку з переломом кісток гомілки, якщо такі ускладнення будуть встановлені у лікува-льно-профілактичному закладі, але не раніше як через 6 місяців від дня травми іі підтверджені довідкою цього закладу. 2. Якщо у зв'я­зку з травмою гомілки проводились оперативні втручання (за виня­тком первинної хірургічної обробки і видалення сторонніх тіл), до­датково виплачусться 10 % від страхової суми одноразово.
	Травматична ампутація або пошкодження, що при­звело до:
	а) ампутації гомілки на будь-якому рівні;
б) екзартикуляціі в колінному суглобі;
в) ампутації єдиної кінцівки на будь-якому рівні гоміл­ки.
Примітки'. Якщо страхова виплата була проведена у зв'язку з ам­путацією гомілки, додаткова виплата за оперативне втручання пі­сляопераційних рубг/ів не проводиться.
ГОМ1ЛКОСТУПЕНЕВИИ СУГЛОБ
	Пошкоджений ділянки гомілковостунневою сугло­ба:
а.) перелом однієї' щиколотки, ізольований розрив між-гомілкового синдесмозу, перелом малогомілкової кіст­ки в нижній третині;
б) перелом двох щиколоток або перелом однієї щиколо­тки з краєм великогомілкової кістки, перелом дисталь­ного метафіза великогомілкової кістки;
в) перелом обох щиколоток з краєм великогомілкової кістки.
Примітки: 1. При переломах кісток гомілковоступневого сугло­ба, які супроводжувались розривом міжгомілкового синдесмозу, підвивихом (вивихом) ступні, додатково виплачується 5 % від страхової суми одноразово. 2. Якщо у зв'язку з травмою ділянки го-мілковоступневого суглоба проводились оперативні втручання (за винятком первинної хірургічної обробки та видалення сторонніх тіл), додатково виплачується 10 % від страхової суми одноразово.
	Пошкодження ділянки гомілковоступневого сугло­ба, що призвело до:

сто

	а) відсутності рухів у гомілковоступеневому суглобі;
б) "бовтаючогося" гомілковоступневого суглоба (вна­слідок резекції суглообових поверхонь кісток, що скла­дають його);
в) екзартикуляціі в гомілковоступневому суглобі.
Примітки: Ускладнення, вказані у підпунктах а, б, повинні бути встановлені лікувальним закладом, але не раніше, як через 6 місяців від дня травми й підтверджені довідкою цього закладу.
	Пошкодження ахіллова сухожилля:
	а) при консервативному лікуванні б) при оперативному лікуванні.
СТОПА
	Пошкодження сгони:
а) перелом, вивих однієї кістки (за винятком п'яткової і таранної)
б) перелом, вивих двох кісток, перелом таранної кістки;
в) перелом, вивих трьох і більше кісток, перелом п'ят­кової кістки, підтараппий вивих стопи, вивих попереко­вому суглобі стопи (Шопара) або передпліоспеплюс-иьовому суглобі (Лісфрапка)
Примітки: 1. Якщо у зв'язку з переломом або вивихом кісток або /наривом зв'язок стопи проводились оперативні втручання, додат­ково виплачується 5% від страхової суми одноразово. 2. При пере­ломах або вивихах кісток стопи, які настали внаслідок різних травм, страхова виплата проводиться з урахуванням факту кож­ної травми.
	Пошкодження сгони, що призвело до:
а.) пезроідепого перелому (псевдосуглоба) одпіст-двох кісток (за винятком п'яткової і таранної кістки);
б) пезрощепого перелому (псевдосуглоба) трьох і біль­ше кісток, а також таранної або п'яткової кісток;
в) артродез підтарашіого суглоба, поперекового сугло­ба переплюсни (Шопара) або псредплюспс-плюспьово-го (Лісфрапка) ампутації па рівні;
г) плюсне-фалангових суглобів (відсутності всіх паль­ців стопи);
д) плюснових кісток або передплюсни;

	є) таранної, п'яткової кісток (втрати стопи).
Примітка: Страхова выплата у зв'язку з ускладненнями травми стопи, передбаченими пунктами 105 а), 6), в), проводиться додат­ково до страхової виплати, що проведена у зв'язку з травмою сто­пи, у тому випадку, коли вони будуть встановлені лікувальпо-профі-лактичним закладом, але не раніше як через 6 місяців від дня трав­ми і підтверджені довідкою цієї установи, а за підпунктами.'), д), є) - через 6 місяців від дня травми.
ПАЛЬЦІ СТОПИ
	Перелом, вивих фаланги (фаланг), пошкодження сухо­жилка (сухожилків):
а) одного пальця, крім першого;
б) двох-трьох пальців або першого;
в) чотирьох пальців (ПЛ).
Примітка: Якщо у зв'язку з переломом, вивихом або пошкоджен­ням сухожилків пальця проводились оперативні втручання, додат­ково виплачується 3% від страхової суми одноразово.
	Травматична ампутація або пошкодження пальців сгони, що призвело до ампутації:
першого палы/я:
а) на рівні нігтьової фаланги або міжфалапгового сугло­ба;
б) нарівні основної фаланги або плюспе-фалаигового суглоба;
другого, третього, четвертого, п'ятого пальців
в) одпого-двох пальців па рівні нігтьових або середніх фаланг;
г) одпого-двох пальців па рівні основних фаланг або плюенс-фалангових суглобів:
д) трьох-чотирьох пальців на рівні нігтьових або серед­ніх фаланг; є) трьох-чотирьох пальців на рівні основних фаланг або плюсне-фалангових суглобів.
Примітка: 1. У тому випадку, коли страхова виплата прово­диться за пунктом 107, додаткова виплата за оперативні втручан­ня, післяопераційні рубці не проводиться. 2. Якщо у зв'язку з трав­мою була проведена ампутація пальця з плюсновою кісткою або її частиною, додатково виплачується 5 % від страхової суми однора­зово.

	Пошкодження, що призвело до:
а) утворення лігатурних свищів;
б) лімфостазу, тромбофлебіту, порушення трофіки;
в) остеомієліту, в тому числі гематогенного остеомієлі­ту.
Примітки: 1. Пункт 108 застосовується у тому випадку, коли ці ускладнення встановлені не раніше, як через 6 місяців від дня трав­ми (за винятком пошкодження великих периферичних судин і нервів. При гематогенному остеомієліті страхова виплата проводиться після пред 'явлении довідки медичної установи (ф, № 195) 2. Пагно-ювальиі запалення пальців стоп не дають підстав для проведення страхової виплати.
	Травматичний шок, геморагічний, анафілактичний шок, що розвинувся у зв'язку з травмою.
Примітка'. Страхова виплата за пунктом 109 проводиться дода­тково до виплат, проведених у зв'язку з травмою.
	Випадкове гостре отруєння, асфіксація (ядуха), клі­щовий або після прищепний енцефаліт (енцефаломі-сліт), ураження електрострумом (атмосферною елек­трикою), укуси змій, отруйних комах, правець, боту­лізм (при відсутності даних про ураження внаслідок вказаних подій конкретних органів) ігри стаціонар­ному лікуванні:
а) 2-6дпів;
б) 7-13 диіи;
в) 14 і більше днів.
Примітка'. Якщо внаслідок страхових подій, вказаних у пункту 110. виникнуть пошкодження (захворювання) будь-яких органів, до­датково проводиться страхова виплата зо відповідними стаття­ми „ Таблиці" з урахуванням встановлених в них строків.
III	[їудь-яка страхова подія, що сталася з застрахова­ним в період чинності договору страхування, і не пе­редбачена цією „Таблицею", але вимагала стаціона­рного і (або) амбулаторного безперервного лікуван­ня в цілому не менше ніж 10 днів

Таблиця № 2 СТРАХОВІ ВИПЛАТИ, ПОВ'ЯЗАНІ ІЗ ВТРАТОЮ ЗОРУ

Гострота 'topу	Рочнір страхової виплати (% від страхової суми)	Гострота sopy	Ро їмір страхової виплати (% від страхової суми)
ДО трап ми	після травм и	ДО трап ми	після грав м и
1, 0	0, 9		0, 7	и и ж че
	0, 8			0, 1	зо
	0, 7			0, 0
	0, 6		0, 6	0, 5
	0, 5			0, 4
	0, 4			0, 3
	0, 3			0, 2
	0, 2			0, І
	0, 1			н и ж че
	1] И Ж Ч Є			0, 1	2 0
	0, 1			0, 0
	0, 0		0, 5	0, 4
0, 9	0, 8			0, 3
	0, 7			0, 2
	0, 6			0, 1
	0, 5			пиж че
	0, 4			0, 1	1 5
	0, 3			0, 0	2 0
	0, 2	2 0	0, 4	0, 3
	0, 1	3 0		0, 2
	11 II Ж '1 Є			0, 1
	0, 1			11 и ж ч є
0, 8	0, 0			0, 1
	0, 7			0, 0
	0, 6		0, 3	0, 2
	0, 5			0, 1
	0, 4			II II Ж ЧЄ
	0, 3			0, 1
	0, 2	2 0		0, 0
	0, 1	3 0	0, 2	0, 1
	И И Ж Ч Є			пиж че
	0, 1	4 0		0, 1
	0, 0	5 0		0, 0
0, 7	0, 6		0, 1	н и ж че

Примітки до таблиці № 2:

І.До повної сліпоти (0, 0) прирівнюється гострота зору нижче за 0, 01 і до світловідчуггя (рахування пальців біля обличчя).

2.При видаленні в результаті травми очного яблука, що володіло до пошкодження зором, а також при його зморщуванні, виплачується 10 % страхової суми.

ДОДАТОК 6

ЗАЯВА НА ДОБРОВІЛЬНЕ СТРАХУВАННЯ

ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ

Код Агента		Код Керівника
м.	код міста
" " 200 р.	Договір №
СТРАХУВАЛЬНИК
Прізвище	Ім'я
По-батькові	Дата народження
Місце народження
Адреса проживання
Телефон	Домашній	Робочий	Мобільний	Контактний
Документ, що посвідчує особу паспорт	серія	№
Виданий	„ " Р. дата видачі
ким
ЗАСТРАХОВАНА ОСОБА
1 Ірізвище	Ім'я
1 Іо-батькові	Дата народження
Місце народження
Адреса проживання
Телефон	Домашній	Робочі	їй	Мобільний Контактний
Документ, що посвідчує особу паспорт	серія	№

Виданий ким.	м р. дата видачі
Професія	\ іосада
М	ісце роботи	Стаж роботи
Адреса роботи
ВИГОДОІІАБУВАЧІ
Назва підприємства	Прізвище	Ім'я
	По-батькові	Дата народження
Код підприємства	Місце народження
Адреса проживання
Телефон	Домашній	Робочий	Мобільний Контактний
Документ, ідо посвідчує особу	серія
паспорт
Виданий	м р. дата видачі
	ким
Докладні відомості про Застраховану особу
№ 1.	Запитання	Так	Ні
Чи займаєтесь Ви рижиковими видами спорту (авіаційний, планеризм, парашутний спорт, спорт па воді)?
2.	Чи позбавляли Вас водійських прав?
3.	Чи отримували Ви допомогу як інвалід (соціальні пенсії тощо)?
4.	Чи є у Вас інвалідність? Яка група?
5.	Чи вживаєте Ви алкоголь, наркотики, психотропні речовини, ліки, що містять морфіни чи психотропні речовини?
6. 7.	Ви палите?
Чи визнано Вас у встановленому порядку недієздатним (обмежегго дієз даті і и м)?

Чи страждаєте Ви нервовими захворюваннями (пухлина

голові юго мозку, пухлини спинного мозку та хребетного

стовпа, ураження нервової системи при злоякісних

новоутвореннях, травма хребетного стовпа та спинного

мозку, гостре порушення мозкового кровообігу?) __________

Прошу укласти договір добровільного страхування від нещасних

випадків за вищенаведеними даними строком на один рік, із страховою

сумою___________________ гривень.

Всі відомості, що викладені у цій заяві відповідають дійсності і підтверджуються мною. Мене проінформували, що на підставі відомостей, що викладені у цій заяві може бути підготовлено інформацію про клієнта, і я даю згоду, що страховик та його перестраховик за цим договором страхування мають право отримати таку інформацію.

З умовами страхування ознайомлений (на) і згоден(па).

Я заявляю, що наведена вище інформація є достовірною, і згоден(па) з тим, що неправдива інформація надасть страховику право зменшити страхову суму або відмовити у здійсненні страхової виплати.

Підпис страхувальника _______________________________________

Підпис застрахованої особи

Страховий агент _____________

Керівник страховика

Зразок

ДОДАТОК 7

ДОГОВІР №________________

ДОБРОВІЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ

м.Дата___

Код АгентаКод Керівника

ЗАТ «Страхова компаній в особі Президента_____________________,

що діє на підставі Статуту, в подальшому «СТРАХОВИК», з однієї

сторони, та громадяиин(ка)_______________________ в подальшому

(ПІК) «СТРАХУВАЛЬНИК», з другої сторони, уклали цей Договір про нижченаведене:

Дата добавления: 2015-08-10