Отметки грузоотправителей, грузополучателей и перевозчиков

^Краткое описание обстоятельств, послуживших основанием для отметки	^Расчет и размер штрафа	^Подпись, дата

Путевой лист

Типовая форма № 4-м

Место для штампа

перевозчика

ПУТЕВОЙ ЛИСТ

ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ 5423 №-2

"25" апреля 2012 г.

Р а б о т а в о д и т е л я и а в т о м о б и л я

Режим работы в будни

операция

время по графику

нулевой пробег, км

показания спидометра

время фактическое (число, месяц, час., мин.)

___________ 2543 ____ код-

Колонна _______ 24 ______

час.

мин.

выезд из гаража

25 233

25.04 09.00

возвр. в гараж

25 433

26.04.

Автомобиль

УРАЛ – 4320 – 1912 – 41 А 456ВР 174

марка гос. № тип

Водитель

Абыкаров С. В. Первый класс

Таб.. №-25

Д в и ж е н и е г о р ю ч е г о, л и т р

Ф., И., О. класс

марка горючего

код марки

выдано

остаток при

коэффициент измен. нормы

время работы, час.

Прицеп

выезде

возврате

спецоборуд.

двигателя

марка гос. №

Полуприцеп

марка гос. №

ДТ

Сопровождающие лица:

подписи:

заправщика

деж. мех.

деж. мех.

диспетчера

З А Д А Н И Е В О Д И Т Е Л Ю

В чье распоряжение

Время прибытия, час., мин.

Откуда взять груз

Куда доставить груз

наименование груза

количество ездок с грузом

расстояние, км

перевезти тонн

ООО «Сеновал»г. Челябинск ул. Бормана 17

11. 00

г. Челябинск ул. Петренко 86

г. Уфа. ул. Салавата Юлаева 3

Азот сжатый

г. Челябинск – г. Уфа. по трассе М-5 400 км

Итого

Водительское удостоверение 059315 проверил, задание выдал. Выдать горючего ________________ 1500 _________ литр. Подпись диспетчера __________________________________ Водитель по состоянию здоровья к управлению допущен, подпись _________________________________ (штамп)	Автомобиль технически исправен ____________________ Выезд разрешен, подпись деж. механика ______________ Автомобиль принял, подпись водителя _______________ При возврате автомобиль исправен неисправен Сдал водитель _______________ Принял дежурный механик _______________________	Особые отметки	№ ООН 1202

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ		ПРОСТОИ НА ЛИНИИ
Номера приложенных товарно-транспортных накладных	подпись и печать грузоотправителя		наименование	код	дата и время	подпись ответственного лица
	начало	окончание
			ТАКСИРОВКА

ТТН в количестве

штук.

(прописью)

Сдал водитель

Принял диспетчер

подпись

подпись

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ АВТОМОБИЛЯ

Зарплата

расход горючего (литров)

время в наряде, 08. 00час., мин.

кол-во ездок с грузом

пробег, км

перевезено тонн

выполнено ткм

код

сумма

всего

в том числе

общий

в т.ч. с грузом

по норме

фактически

в движении

в простое

всего

в т.ч. на прицепах

всего

в т.ч. на прицепах

всего

под погр., разгр.

по тех. неиспр.

всего

сверхнормат.

Коды марок:

Автомобиля

Прицепам

Полуприцепа-м

Автомобиле-дни в работе

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Правила перевозки опасных грузов автомобильным транспортом. М.: Транспорт, 1995. – 112 с.

2. ГОСТ 19433–88 Грузы опасные Классификация и маркировка. М.: Издательство стандартов, 1988. – 34 с.

Дата добавления: 2015-08-09