Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

К полису 180260 № 23456 от «10» апреля 2014г.

Читайте также:
  1. Апреля (ВТ)
  2. апреля (СБ)
  3. Апреля 1968 года
  4. Апреля 1969
  5. Апреля 1996 года. 4940 метров
  6. Апреля 1996 года. 5360 метров
  7. Апреля 1996 года. 5944 метров

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОБРОВОЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ИМУЩЕСТВА

 

В ОАО «ПОЛИС» от Заявителя г-на (г-жи ) Смирновой Наталии Петровне

Документ, удостоверяющий личность паспорт серия/номер 46 11 679433

Прошу ОАО «ПОЛИС» принять на страхование имущество, указанное в описи, на условиях, содержащихся в «Правилах добровольного страхования имущества, принадлежащего гражданам» № 30 на случай гибели, повреждения или утраты при наступлении следующих событий:

 

  Пожар, взрыв
  Залив, стихийное бедствие
  Противоправные действия третьих лиц
  Полный пакет

 

1. Местонахождение имущества (адрес) г. Коломна, ул. Огородная, д.2

 

2. Особенности помещения, в котором находится имущество:

2.1 Тип помещения:   квартира   дача   жилой дом в сельской местности   коттедж в коттеджном поселке

 

  жилой дом в городе   гараж   запираемое помещение на садовом или дачном участке (кроме дома)

 

2.2 Проживание:   постоянное   сезонное, эпизодическое   никто не проживает   в аренде

 

2.3 Наличие охранной сигнализации (с выводом на пульт вневедомственной охраны МВД):   да   нет
Договор об охране № 54920 от «14» августа 20 13 г.

 

2.4 Наличие пожарной охраны: (указать вид) Противопожарная сигнализация «СИГНАЛ-С»

 

2.5 Наличие защиты оконных и дверных проемов: металлические двери   да   нет
    металлические решетки на окнах   да   нет

 

3. Выгодоприобретатель Смирнова Наталия Петровна, 46 11 679433_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

  Наличие действующих договоров страхования имущества с другими Страховщиками   да   нет

 

Если «да», то укажите:

 

Страховщик Серия и номер полиса Срок страхования Страховые риски Страховая сумма
         
         

 

  Наличие страховых случаев за последние 5 лет   да   нет

 

Сведения об убытках (дата, причина, размер убытка): ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

 

6. Дополнительные данные: __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

 

7. ОПИСЬ ИМУЩЕСТВА, ПРИНИМАЕМОГО НА СТРАХОВАНИЕ

№ п/п Наименование имущественных единиц К-во, шт. Страховая сумма имущественной единицы Страховые суммы по группам имуществ
  Бревенчатый дом, 5х8 м   1 100 000  
  Веранда дощатая 2х4 м   250 000  
  Мебель - 360 000  
  Аудио- и видеоаппаратура   140 000  
         
         

 

8. Срок страхования с «11» апреля 20 13 г. по «10» апреля 20 14 г.

 

Условия страхования, изложенные в Правилах добровольного страхования имущества, принадлежащего гражданам, мне известны. Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности.

______________________________ «10» апреля 20 13 г.

(подпись Заявителя)

 

9. РАСЧЕТ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ

Группа имущества Страховая сумма Базовый тариф Риск Поправочный коэффициент Индивидуальный тариф Страховая премия
Недвижимость 1 100 000 2 % Полный пакет 20% 1,6% 17 600
Недвижимость 250 000 2% Полный пакет 20% 1,6% 4 000
Имущество 360 000 0,9% Полный пакет 20% 0,72% 2 592
Имущество 140 000 1,4% Полный пакет 20% 1,12% 1 568
  Итого к оплате 25 760

 

Основания для поправочных коэффициентов: (наличие непрерывного страхования, с указанием номеров полисов, наименования страховой организации и количества безубыточных лет страхования; краткосрочность, дата окончания действия полиса; комплексное страхование, с указанием номеров полисов других видов страхования и др.) Непрерывное страхование полис № 180260 дата окончания договора:

10.04.2013 г._________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

 

Имущество осмотрено   да   нет

 

Представитель страховой компании_________________________ Паршина Светлана Владимировна

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

 


Дата добавления: 2015-08-18; просмотров: 54 | Нарушение авторских прав


<== предыдущая страница | следующая страница ==>
ИГРЫ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ И ЗАКРЕПЛЕНИЯ ПРОИЗНОШЕНИЯ ВСЕХ ГРУПП ЗВУКОВ| О простом счастье

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.007 сек.)