|
Читайте также: |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОБРОВОЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ИМУЩЕСТВА
В ОАО «ПОЛИС» от Заявителя г-на (г-жи ) Смирновой Наталии Петровне
Документ, удостоверяющий личность паспорт серия/номер 46 11 679433
Прошу ОАО «ПОЛИС» принять на страхование имущество, указанное в описи, на условиях, содержащихся в «Правилах добровольного страхования имущества, принадлежащего гражданам» № 30 на случай гибели, повреждения или утраты при наступлении следующих событий:
| Пожар, взрыв | |
| Залив, стихийное бедствие | |
| Противоправные действия третьих лиц | |
| Полный пакет |
1. Местонахождение имущества (адрес) г. Коломна, ул. Огородная, д.2
2. Особенности помещения, в котором находится имущество:
| 2.1 | Тип помещения: | квартира | дача | жилой дом в сельской местности | коттедж в коттеджном поселке |
| жилой дом в городе | гараж | запираемое помещение на садовом или дачном участке (кроме дома) |
| 2.2 | Проживание: | постоянное | сезонное, эпизодическое | никто не проживает | в аренде |
| 2.3 | Наличие охранной сигнализации (с выводом на пульт вневедомственной охраны МВД): | да | нет | ||
| Договор об охране № 54920 от «14» августа 20 13 г. |
2.4 Наличие пожарной охраны: (указать вид) Противопожарная сигнализация «СИГНАЛ-С»
| 2.5 | Наличие защиты оконных и дверных проемов: | металлические двери | да | нет | ||
| металлические решетки на окнах | да | нет |
3. Выгодоприобретатель Смирнова Наталия Петровна, 46 11 679433_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
| Наличие действующих договоров страхования имущества с другими Страховщиками | да | нет |
Если «да», то укажите:
| Страховщик | Серия и номер полиса | Срок страхования | Страховые риски | Страховая сумма |
| Наличие страховых случаев за последние 5 лет | да | нет |
Сведения об убытках (дата, причина, размер убытка): ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
6. Дополнительные данные: __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
7. ОПИСЬ ИМУЩЕСТВА, ПРИНИМАЕМОГО НА СТРАХОВАНИЕ
| № п/п | Наименование имущественных единиц | К-во, шт. | Страховая сумма имущественной единицы | Страховые суммы по группам имуществ |
| Бревенчатый дом, 5х8 м | 1 100 000 | |||
| Веранда дощатая 2х4 м | 250 000 | |||
| Мебель | - | 360 000 | ||
| Аудио- и видеоаппаратура | 140 000 | |||
8. Срок страхования с «11» апреля 20 13 г. по «10» апреля 20 14 г.
Условия страхования, изложенные в Правилах добровольного страхования имущества, принадлежащего гражданам, мне известны. Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности.
______________________________ «10» апреля 20 13 г.
(подпись Заявителя)
9. РАСЧЕТ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ
| Группа имущества | Страховая сумма | Базовый тариф | Риск | Поправочный коэффициент | Индивидуальный тариф | Страховая премия |
| Недвижимость | 1 100 000 | 2 % | Полный пакет | 20% | 1,6% | 17 600 |
| Недвижимость | 250 000 | 2% | Полный пакет | 20% | 1,6% | 4 000 |
| Имущество | 360 000 | 0,9% | Полный пакет | 20% | 0,72% | 2 592 |
| Имущество | 140 000 | 1,4% | Полный пакет | 20% | 1,12% | 1 568 |
| Итого к оплате | 25 760 |
Основания для поправочных коэффициентов: (наличие непрерывного страхования, с указанием номеров полисов, наименования страховой организации и количества безубыточных лет страхования; краткосрочность, дата окончания действия полиса; комплексное страхование, с указанием номеров полисов других видов страхования и др.) Непрерывное страхование полис № 180260 дата окончания договора:
10.04.2013 г._________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
| Имущество осмотрено | да | нет |
Представитель страховой компании_________________________ Паршина Светлана Владимировна
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Дата добавления: 2015-08-18; просмотров: 54 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| ИГРЫ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ И ЗАКРЕПЛЕНИЯ ПРОИЗНОШЕНИЯ ВСЕХ ГРУПП ЗВУКОВ | | | О простом счастье |