Клініка. Клінічна картина НК визначається в значній степені тим захворюванням

Клінічна картина НК визначається в значній степені тим захворюванням, яке стало прининою порушення кровообігу.

І стадія (початкова або латентна):

- помірна тахікардія в спокої

- ознаки недостатності проявляються при фізичному навантаженні, коли можна встановити швидку втому, задишку, виражену тахікардію

У грудних дітей однією з перших ознак є затруднення при годуванні грудьми:

- через 1-2 хв дитина відмовляється від грудей,

- стає неспокійною,

- появляється виражена задишка,

- інколи пероральний ціаноз

Розміри печінки і серця не збільшені.

УЗД:

- незначне зниження ФВ

- збільшення КДО КДТ

ІІ стадія (маніфестна)

ІІ А стадія:

- задишка і тахікардія в спокої

- дитина втомлюється навіть при виконанні звичайного фізичного навантаження

Ознаки венозного застою:

1.При правошлуночковій НК: помірне збільшення печінки.

У дітей молодшого віку:

- анорексія

- блювота

- болі в животі

2.При лівошлуночковій НК:

- виражена задишка

- незвучні і тимчасові вологі хрипи в нижніх відділах легень

У дітей молодшого віку:

- застійні явища спостерігаються і в малому і в великому колах кровообігу (тотальна НК)

Спостерігається:

- розширення меж серця, яке залежить від основного патологічного процесу в серці

- АТ не змінюється

- пастозність, до кінця дні можуть появлятись невеликі набряки: у старших на нижніх кінцівках, у грудних – в ділянці мошонки і копчика

- при лівошлуночковій НК периферичних набряків може не бути

- період триває декілька років

- лікування буває успішним, але хвороба повільно прогресує

ІІ Б стадія:

- дитина знаходиться в ліжку, так як навіть незначний рух викликає посилення задишки та тахікардію

- діти займають вимушене підвищене положення

- капризні

- подразливі

- погано вступають в контакт

- різко порушений сон, апетит

- часто просить пити

При правошлуночковій НК:

- збільшена і болюча печінка

- стабільні периферичні і порожнинні (асцит) набряки.

При лівошлуночковій НК:

- периферичні набряки помірні

- значні явища венозного застою в легенях, явища переднабряку чи набряку легень

Спостерігаються:

- акроціаноз

- інколи загальний ціаноз

- значне зниження діурезу

- різко розширені межі серця, зміна конфігурації

- тони глухі

- зменшена звучність шумів

- різні порушення ритму

- під впливом тривалого лікування можна досягнути поліпшення загального стану дитини і зменшити прояви СН

ІІІ стадія (дистрофічна):

- за клінічними проявами майже не відрізніється від ІІ Б стадії

- стан тяжкий

- глибока тотальна ССН

- періодично виникає набряк легень та тлі постійно збільшених розмірів серця

- поширені периферичні набряки аж до анасарки, що зумовлює надмірну вагу тіла

- в інших випадках дитина може бути худа, виснажена, з великим животом, циротичними змінами в печінці і асцитом

- поліпшення від лікування незначне і нетривале, тому що зміни вже мають необоротній характер (поліорганна недостатність)

Лікування

Принципи терапії СН в значній степені залежать від механізму, за яким воно розвивалось, і ступеня його.

При НК І ступеня:

1.Обження режиму тільки рухомих ігор, фізкультури і додаткових фізичних навантажень.

Напівліжковий режим на 1-2 тижні.

Режим харчування:

-обмеження вживання солі і води

-виключення харчових продуктів, які мають збуджуючу дію: кава, какао, міцний чай, пряності

Лікування СН енергетично-динамічної:

-основне лікування направлене на боротьбу того захворювання, яке викликало симптоми СН. Так при:

-міокардиті показана протизапальна терапія

-при електролітних змінах-корекція цих зімн

-для покращання харчування серцевого м’яза – кокарбоксилаза 50-100 мг/д, оротат калію, пан ангін

-поляризуюча суміш: д/в, крапельно 10% глюкоза (5-10 мл/кг) “+” інсулін (1Од на 5г глюкози) “+” хлористий калій (0,6%) або пан ангін

Серцеві глікозиди є методом вибору: збільшують скоротливу здатність міокарду без одночасного збільшення потреби серцевого м’яза в О2.

Але між різними глікозидами є різниця у швидкості настання ефекту, тривалості дії, токсичності, ступеня впливу на ритм серця.

Основним принципом лікуваня глікозидами є досягнення в крові і наступне підтримання, так званої, повної терапевтичної дози, тобто такої кількості препарату, при якому досягається максимальний лікувальний ефект без будь-якої токсичної дії.

Тому при лікуванні глікозидами розрізняють 2 періоди:

1.Період початкової дігіталізації або насичення. Тут вводиться кількість препарату, яка необхідна для стійкого терапевтичного ефекту.

2.Період підтримуючої терапії. Тут підтримується рівень насичення дозою препарату, який дорівнює коефіцієнту елімінації (виведення) – це та частина від введеної дози глікозиду, яка протягом доби інактивується і виводиться з організму. Тобто, коефіцієнт елімінації вказує, на скільки відсотків зменшується щодобова доза дії. Залишкова доза дії – кількість глікозиду, яка залишається в організмі після втрати дози дії.

Так коефіцієнт елімінації для строфантину і корглікону складає 40%, а коефіцієнт залишкової дії – 60%. Для дигоксину КЕ 20%, КЗД – 80%, що свідчить про більшу кумулятивну здатність.

Орієнтовні дози глікозидів (мг/кг) у дітей у віці до і після 2-ох років

Глікозид	Доза насичення	Підтримуюча доза від дози насичення
До 2-ох років	Після 2-ох років	До 2-ох років	Після 2-ох років
Дигоксин	0,075	0,05-0,075	1/3-1/4	1/4 - 1/5
Ізоланід	0,075	0,06-0,1	1/3-1/4	1/4 - 1/5
Строфантин	0,01	0,007	Одноразова доза	Одноразова доза
Корглікон	0,013	0,01	Одноразова доза	Одноразова доза

Кількість глюкозидів, необхідне для оптимального ефекту (доза насичення), може бути введена з різною швидкістю:

1.Методом швидкого насичення протягом 1-2 днів, як правило при енергетично – динамічні НК, парентерально. Раціонально використовувати максимальні дози)наприклад, для дігоксину доза насичення 0,075-0,1мг/кг, підтримуюча – ¼ дози насичення для дітей до 2-ох років).Тривалість підтримуючої терапії залежить від відновлення скоротливої здатності міокарду.

2.Методом помірно-швидкого насичення протягом 3-ох днів

3.Методом повільного насичення тривалістю 5-7днів.

При геодинамічній НК краще використовувати глікозиди через рот 2-3 методами. Застосовують як правило мінімальні дози (для дігоксину доза насичення 0,05 мг/кг, підтримуюча – 1/5 для дітей старших 2-ох років). Підтримуюча доза призначається тривало, а частіше постійно.

Повільний темп використовується у випадку, коли хворі погано переносять серцеві глікозиди.

Позитивна дія глікозидів провляється:

-у покращенні самопочуття і настрою

-зменшення і зникнення задишки

зменшення розмірів печінки

-зменшення ЧСС: для 3-ох місячного віку – не менше 100/хв., 3-24 міс – 90/хв., понад 2 роки-не менше 80/хв..

-ЕКГ-ознаки: вкорочення електричної систоли QT, зниження сегменту ST з інверсією Т та подовження інтервалу Р-Р.

Існує індивідуальна чутливість до препаратів. Ознаки глікозидної інтоксикації:

-вялість

-зниження апетиту

-наростання симпомів НК

-подовження av-провідності

-зниження Т

-зміна положення Т і ST по відношенню до ізолінії

-екстрасистолія

Заходи при глікозидній інлоксикації:

-відмінити препарат

-калій 10% або ацетат калію по 1 ст/л в день

-при порушенні ритму: новокаїнамід 0,03-0,05/кг/д через рот або д/м 10% розчин 0,2мл/кг/разово або ізоптин д/в: н/н 0,-0,4 мл, до 1 року – 0,4-0,8 мл, 1-5р- 0,8-1,2 мл, 5-10р-1,2-1,6 мл, більше 10р-1,6-2,0 мл.

-в тяжких випадках парантереальне введення 2% цитрату натрію (20-50 мл)

-унітіол 5% 0,1мл/кг

ІІ-ІІІ ступінь НК

Режим харчування:

-для ІІА - №10. Обження солі, рідини до 2/3 добової норми. В деяких випадках періодичне призначення фруктово-цукрових або сирково-цукрованих днів.

-для ІІб-ІІІ - №10а. Використання розгрузочних днів 1-2 рази в тиждень, дробне лікування

Режим дня:

-при ІІА – триваліший за І ст. НК напівліжковий режим з значним обженням фізичної активності

-при ІІБ – ІІІ тривалий ліжковий режим. Підвищене положення в ліжку. оксигенотерапія

-дозована лікувальна фізкультура

Медикаментозне лікування:

ІІ А ст. НК

-серцеві глікозиди

-вітаміни

-кокарбоксилаза

-оротат калію

-панангін

-АТФ

-поляризуюча суміш

ІІБ – ІІІ ст. НК:

“+” сечогінні препарати

Дози діуретиків, які застосовуються для лікування ХСН

Препарат і його форма	Шлях введення	Доза
Дихлотіазід (гіпотіазід) 0,025 табл.	Перорально	2-5 мг/кг/д
Фуросемід (лазикс)
10 мг/мл	Д/в	1-2мг/кг/д
40 мг табл..	перорально	2-3 мг/кг/д за 2 прийоми
Етакринова кислота (урегіт)
50 мг/амп.	Д/в	0,5-1,0мг/кг/д не більше ніж 25 мг одноразово
50 мг табл	перорально	1-2 мг/кг/д за 1-2 прийоми
Верошпірон (альдактон, спіронолактон)	перорально	1-3 мг/кг/д

Для лікування серцевої недостатності, рефракторної до серцесих глікозидів та діуретинів, застосовують судинорозширюючі препарати. Периферійні вазодилятатори розділяються на 3 групи.

І. Зменшують тонус артеріол: гідралазин і збільшують серцевий викид – фентоламін (a-адреноблокатор). При стенозі аортальних клапанів, над клапанному стенозі отвору аорти, коарктації аорти та ідіоматичному субаортальному стенозі.

ІІ. Препарати, які розширюють вени: нітрогліцерин - знижують тиск наповнення лівого шлуночка і зменшують прояви застою в легенях. При клапанній недостатності правих відділів серця, відкритій артеріальній протоці при атріовенозному шунтуванні.

ІІІ. Препарати, які впливають на тонус як артеріол, так і венозних судин: натрію нітропрусид, празозин – знижують тиск наповнення лівого шлуночка і збільшують серцевий викид внаслідок зменшення тиску в судинах. При приступах гострої лівошлуночкової недостатності і набряку легень

При рефрактерній СН каптоприл – інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту.

Судинорозширюючі препарати для лікування СН у дітей

Препарат і його форма	Щлях введення	Доза
Натрію нітропрусид	Д/в, титровано	1-4 мг/кг/за хв., починаючи з 0,5 мкг/кг/хв.
Фентламін	Д/в, титровано	0,5 мкг/кг/хв.
Нітрогліцерин	Д/в	0,5-3,0 мкг/кг/хв.
Гідролазин (апресин)
10 і 25 мг табл..	Через рот	1-5 мг/кг за 3 прийоми
	Д/в	0,2-0,5 мг/кг крапельно
Празозин (мініпрекс)	Через рот	25 мкг/кг 4 рази в день
Каптоприл 25 мг табл	Через рот	1-0,5 мг/кг/д

Література

1. “Медицина дитинства” /за ред П.С. Мощича.- Київ “Здоров’я”,1999.-Т4.-С.370-389.

2. Дитячі хвороби /за ред В.М. Сідельнікова, Київ “Здоров’я”, 1999.-С. 424-447

3. Шабалов Н.П. “Детские болезни”, Санки-Петербург: Питер,2001.-С. 593-600

Дата добавления: 2015-08-18