Задания в тестовой форме для контроля результатов усвоения.

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	Материальное оснащение Оборудование Учебные пособия, средства контроля	Место проведения занятия	Время (мин.)
1. Проверка исходного уровня знаний.     2.Инструтаж преподавателя. 3. Демонстрация клинической анатомии беззубой нижней челюсти на гипсовых моделях и больном. 4. Самостоятельная курация больных студентами. 5.Разбор курации больных студен-тами, решение клинических ситуационных задач. 6.Задание на следующее занятие.	Компьютер Вопросы для проверки исходного уровня знаний, гипсовые модели беззубых нижних челюстей, демон-страционные материалы. План содержания занятия. Диагностические модели Зубоврачебное беззубых челюстей. кресло, Заполненные амбулаторные карты, Инструментарий клинические ситуационные задачи для осмотра Лекция, учебники, методичка. больного. дополнительная литература	Врачебный кабинет поликлиники.

Вопросы для контроля исходных знаний.

Дайте определение клинической анатомии.

2. Раскройте содержание понятий протезное ложе и протезное поле.

3. Характер и степень атрофии беззубой альвеолярной части нижней челюсти (н.ч.).

4. Формы гребня и ската беззубой альвеолярной части н.ч.

5. Классификации беззубой н.ч. Келлера и И.М.Оксмана.

6. Подъязычное пространство, топография его отделов.

7. Костные образования на протезном ложе н.ч.: экзостозы, подбородочно-язычный торус, челюстно-подъязычные линии и др.

8. Ретромолярная область, слизистый бугорок.

9. Преддверие полости рта, его отделы.

10. Анатомо-физиологические особенности языка и связанных с ним ок-ружающих подвижных образований.

Содержание занятия.

Анатомо-физиологические особенности беззубой нижней челюсти (н.ч.) определяют менее благоприятные условия для протезирования, чем верхней челюсти (в.ч.). Это связано с тем, что н.ч. является подвижным органом, окружена большим количеством подвижных тканей, обладает незначительной площадью протезного ложа, на котором присутствует большое количество костных образований, - всё это затрудняет протезирование. Фиксация протезов на полностью беззубых челюстях в значительной степени зависит от их клинической анатомии. Под к линическая анатомией в ортопедической стоматологиипонимают особенности строения органов челюстнолицевой области, имеющие значение в планировании протезирования больного, осуществлении и исходе его.Понятием «протезное ложе» объединяют органы и ткани зубочелюстной системы, находящиеся в непосредственном контакте с протезом. Под «протезным полем» понимают органы и ткани зубочелюстной системы, находящиеся как в непосредственным контакте с протезом, так и те из них, на которые протез может оказывать опосредованное воздействие, например, ВНЧС и жевательные мышцы.

К числу особенностей протезного ложа беззубой н.ч. относятся костные образования в виде шероховатостей, экзостозов, подбородочной ости (подбородочно-язычного торуса), бугорков, острых краёв челюстно-подъязычных линий. При сохранившихся зубных рядах их обычно не замечают, но с потерей зубов, атрофией беззубой альвеолярной части и при протезировании съёмными протезами они приобретают практическое значение.

Изучение клинической анатомии беззубых н.ч. показало неодинаковый характер атрофии в различных отделах их альвеолярных частей. В переднем отделе атрофия выражена на вершине и в ещё большей степени на язычной поверхности альвеолярной части. В результате этого могут образоваться неблагоприятные для протезирования формы гребня (по Оксману): острая, как нож, треугольно-остроконечная, шиповидная и реже - шишковидная. В боковых отделах атрофия альвеолярных частей идёт вертикально по их гребню, в результате чего образуется его уплощённая форма. Формирование такой формы обусловлено тем, что альвеолярный гребень, имеющий губчатое строение кости, подвергается атрофии быстрее, чем ограничивающие его с двух сторон мощные костные образования, – челюстно-подъязычная и наружная косая линии. Эта форма атрофии сопровождается появлением на протезном ложе подвижных продольных складок слизистой оболочки (4-й класс по Суппле), которые ущемляются протезом во время жевания.

В результате атрофии беззубых н.ч. могут сформироваться три формы вестибулярного и язычного скатов альвеолярных частей: пологая, отвесная и с навесом. Последняя форма ската имеет у своего основания поднутрение, иначе – сужение. Чаще всего на беззубой н.ч. в переднем отделе встречается форма ската с навесом, а также – отвесная, в боковых же отделах чаще встречается пологая его форма. При этом в различных отделах челюсти и поверхности альвеолярных частей (вестибулярной, язычной) могут наблюдаться неодинаковые формы ската.

Формы ската отвесная и с навесом обеспечивают лучшую фиксацию протеза на беззубой н.ч. При этом более благоприятным для протезирования является широкий, умеренной высоты гребень, чем узкий и высокий.

Предложено несколько классификаций беззубых н.ч., в основу которых положены степень, характер костной атрофии и локализации атрофических процессов.

Широкое распространение получила классификация, предложенная Келлером. Он выделил четыре типа беззубых н.ч. При первом типе наблюдается равномерная слабо выраженная атрофия альвеолярной части. При этом, ровно округленный альвеолярный гребень является хорошим основанием для протеза и ограничивает свободу его движений при смещении в разные стороны. Этот тип челюсти является наиболее удобным для проте-зирования.

При втором типе имеет место выраженная равномерная атрофия альвеолярной части. Альвеолярный гребень едва возвышается над дном полости рта, представляя собой в переднем отделе узкое, острое, как нож, образование, мало пригодное под основание для протеза. Это тип челюсти представляет большие трудности для протезирования.

При третьем типе наблюдается выраженная атрофия альвеолярной части в боковых отделах и незначительная - в переднем. Этот тип атрофии возникает при раннем удалении жевательных зубов и относительно благоприятен для протезирования.

При четвёртом типе атрофия альвеолярной части наиболее выражена в переднем отделе и в меньшей степени – в боковых. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперёд.

И.М.Оксман предложил единую классификацию для верхней и нижней челюстей. При первом типе наблюдается незначительная равномерная атрофия альвеолярной части при низком расположении переходной складки, мест прикрепления уздечек нижней губы и языка, щёчно-альвеолярных тяжей. При втором типе имеется средневыраженная равномерная атрофия альвеолярной части. Третий тип характеризуется значительной равномерной атрофией, при которой альвеолярная часть едва выражена. При четвёртом типе альвеолярная часть н.ч. имеет неравномерную атрофию, являющуюся следствием неодновременного удаления зубов.

Важное значение для конструирования протеза на беззубой н.ч. является изучение клинической анатомии подъязычного пространства, расположенного между нижней поверхностью языка, дном полости рта и оральной поверхностью альвеолярной части. Оно делится на три отдела: передний, боковой и задний, иначе именуемый «язычный карман».

Передний отдел подъязычного пространства, простирающийся от клыка до клыка, посредине делится уздечкой языка, представляющей собой продолжение средней складки языка. Уздечка языка может быть узкой или широкой, длинной или короткой, прикрепляющейся у основания альвеолярной части или к средней трети её ската, или у вершины гребня. Широкая уздечка при высоком её расположении затрудняет создание здесь хорошего замыкающего клапана.

На месте перехода слизистой оболочки альвеолярного гребня на дно полости рта наблюдается возвышение слизистой оболочки в виде валика, простирающегося от уздечки языка до вторых премоляров. Между ним и основанием альвеолярной части образуется слизистая сумка (подъязычный желобок), способствующая созданию здесь замыкающего клапана. Соответственно этому желобку на функциональном оттиске должен быть создан подъязычный валик.

По сторонам уздечки языка располагаются подъязычные складки слизистой оболочки длиной 2-3 см, у основания которых имеются возвышения конической формы - подъязычные сосочки. Здесь открываются протоки слюнных желёз. Сосочки являются ориентиром для определения границы протеза.

В переднем отделе подъязычного пространства посреди подбородка с внутренней стороны встречаются различные по форме, количеству и размерам костные образования. Обычно наблюдается от одного до четырёх костных образований в форме шероховатостей, бугорков и шипов. У некоторых больных в этой области имеется мощный костный выступ, покрытый истончённой слизистой оболочкой и называемый подбородочной остью. Ряд авторов называет его подбородочно-язычным торусом. При далеко зашедшей атрофии челюсти этот выступ может возвышаться над уровнем протезного ложа на 1,5-2,0 см. Этот участок протезного ложа доставляет большие трудности врачу при конструировании базиса протеза. Слизистая оболочка, покрывающая этот выступ, практически не имеет подслизистого слоя, вследствие чего здесь невозможно создать хороший замыкающий клапан. К тому же, давление базиса протеза на истонченную слизистую часто приводит к появлению травматических стоматитов.

Размеры переднего подъязычного пространства изменяются при движениях языка, т.к. он непосредственно связан с дном полости рта. При выдвижении языка вперёд подъязычное пространство превращается в узкую щель, а дно полости рта приподнимается. У больных со значительной атрофией альвеолярной части при выдвижении языка подъязычные слюнные железы могут накладываться на её гребень. Всё это может сбрасывать протез и приводить к повреждению слизистой оболочки. При боковых движениях языка на стороне его смещения передний отдел подъязычного пространства углубляется и уменьшается в сагиттальном направлении, а на противополож-ной стороне дно полости рта приподнимается.

Продолжением переднего подъязычного пространства является его боковой отдел. Форма и величина этого участка переходной складки зависит от функции прикрепляющейся здесь к челюстно-подъязычной линии одноимённой мышцы. Волокна этой мышцы, образующей дно полости рта, направлены горизонтально и только в самых задних отделах они располагаются почти вертикально. Вследствие различного направления мышечных волокон и их разной величины ширина соответствующей им поверхности функционального оттиска кзади обычно увеличивается. Челюстно-подъязычная мышца оказывает формирующее воздействие на край оттиска при движениях языка в стороны, а также при глотательных движениях.

У части больных на внутренней поверхности нижней челюсти в области премоляров обнаруживаются на одной стороне или на двух симметричные костные образования – экзостозы (нижнечелюстные торусы), покрытые истончённой слизистой оболочкой, лишённой подслизистого слоя. Они могут быть одиночными, а также – множественными, мелкими, средними и крупными, достигающими размеров грецкого ореха. Иногда они могут иметь вид сплошного валикообразного костного наплыва. По степени выраженности они могут быть скрытыми, выявляемыми только при пальпации, и видимыми, обнаруживаемыми визульно. Они являются неблагоприятным фактором для протезирования, т.к. атрофированная слизистая оболочка, покрывающая их, травмируется базисом протеза.

Следующим проблемным образованием, создающим много трудностей при протезировании нижних беззубых челюстей, являются челюстно-подъязычные линии. Как известно, эти гребни в норме расположены ниже вершины альвеолярной части н.ч. В области больших коренных зубов они поднимаются вверх, располагаясь здесь у основания альвеолярной части. Эти гребни здесь заканчиваются небольшим выступом, расположенным на язычной поверхности тела н.ч. в области третьего моляра. На оттиске, соответственно этому выступу, образуется ямка. У премоляров челюстно-подъязычные линии опускаются и незаметно сливаются с подбородочной остью.

По характеру рельефа челюстно-подъязычные линии могут быть значительно и слабо выраженными, закруглёнными, подострыми и острыми. Закруглённые выраженные гребни чаще встречаются при слабой атрофии альвеолярных частей. После потери премоляров и моляров развивается атрофия альвеолярной части, протекающая в боковых отделах горизонтально. По этой причине челюстно-подъязычные линии заостряются и приближаются к границе протезного ложа, располагаясь близко к вершине альвеолярной части. При значительной выраженности атрофии последней челюстно-подъязычные линии могут даже выступать над ней. Чем больше атрофируется альвеолярная часть н.ч., тем острее становятся эти гребни. Несмотря на постоянное прогрессирование атрофии н.ч. челюстно-подъязычные линии никогда не исчезают полностью, т.к. трофика их поддерживается за счёт функции прикрепляющихся к ним мышц.

Под слизистой оболочкой дна полости рта в переднем участке бокового отдела подъязычного пространства мышцы отсутствуют. На месте перехода слизистой оболочки дна полости рта на альвеолярную часть, образуется альвеолоязычный жёлоб (sulcus alveololingvalis). При значительно атрофии альвеолярной части, когда челюстно-подъязычные линии находятся на уровне её вершины, альвеолоязычный жёлоб исчезает, что затрудняет получение замыкающего клапана.

Боковой отдел подъязычного пространства переходит в задний, называемый ещё язычным карманом или ретроальвеолярной областью. Задний отдел начинается с места, где раньше располагался зуб мудрости и заканчивается в нижнем отделе мягкого нёба между arcus palatoglossus и plica pterigomandibularis. Латерально он ограничен начальной частью внутренней поверхности ветви н.ч., с нижней и медиальной сторон – слизистой оболоч-кой, покрывающей мышцы языка и дна полости рта, с дорзальной – нижней частью мягкого нёба. Глубина язычного кармана зависит от степени атрофии альвеолярной части. С увеличением атрофии глубина язычного кармана уменьшается, что препятствует расширению края протеза в вертикальном направлении, т.к. это может привести к повреждению слизистой оболочки указанного кармана. Это объясняется наличием здесь большого количества мышц, вызывающих во время своих сокращений значительные объёмные изменения язычного кармана и уменьшающие возможности использования этой зоны в полном объёме при протезировании. Так, при высовывании языка вперёд на 4-5 см, язычный карман уменьшается на такую же величину в сагиттальном направлении. Резко сужается его объём при боковых смещениях языка и при глотательных движениях. Если задний край протеза сформирован неправильно, при выдвижении языка вперёд он будет сбрасываться и повреждать слизистую оболочку язычного кармана. При ретрузионном положении языка может нарушаться контакт между краем протеза и мягкими тканями, вследствие чего ухудшается его фиксация.

Анатомически с язычным карманом тесно связана расположенная латеральнее от него ретромолярная область. По сторонам ретромолярная область ограничена челюстно-подъязычной и наружной косой линиями (гребнями). Костной основой этой области служит ретромолярный треугольник с одноимённой ямкой. Последняя заполнена мягкими тканями, образующими слизистый бугорок. По утверждению исследователей передняя доля бугорка состоит из плотной соединительной ткани, задняя же доля, будучи мягкой, в основном содержит жировые и железистые ткани, а также мышечные волокна верхнего сжимателя глотки, сухожилий височной и волокон щёчной мышц. Сзади к ретромолярному слизистому бугорку прикрепляется довольно подвижная складка слизистой оболочки – крылочелюстная складка. Под слизистой оболочкой этой складки находится сухожильная ткань, тянущаяся от крючка крыловидного отростка к язычку н.ч. При широком открывании рта эта складка, натягиваясь, может приподнимать задний полюс слизистого бугорка и, если протез чрезмерно удлинён в этом месте, то он может смещаться.

Кпереди ретромолярная область переходит в щёчный отдел преддверия полости рта, называемый разными авторами щёчным или нижнечелюстным карманом. Эта область спереди ограничена щёчно-альвеолярным тяжем, сзади – границей на уровне с передним краем слизистого ретромолярного бугорка, снизу – дном переходной складки вплоть до наружной косой линии и с боков слизистой оболочкой щёк и альвеолярной части. На оттиске эта область выглядит в виде округлого утолщения, которое воспроизводится на базисе протеза.

Кпереди от щёчного кармана расположена губная часть преддверия полости рта, которая с обеих сторон ограничена щёчно-альвеолярными тяжами. Последние расположены в области третьих-пятых зубов, нередко бывают двойными и даже тройными. В тяжах находится фиброзная ткань, которая распространяется до угла рта, соединяясь с аналогичной тканью верхнего щёчно-альвеолярного тяжа.

Губной отдел преддверия полости рта делится приблизительно пополам уздечкой нижней губы, которая обычно выражена меньше, чем уздечка верхней губы. Нижняя уздечка при значительной атрофии альвеолярной части может прикрепляться на вершине её гребня, что мешает созданию хорошего замыкающего клапана.

В области пятых зубов на вестибулярном скате альвеолярной части имеются подбородочные отверстия, через которые проходят подбородочные сосуды и нервы. При полном отсутствии зубов и резко выраженной атрофии челюсти отверстия приближаются к вершине альвеолярной части. В подобных ситуациях протез может оказывать давление на сосуды и нервы.

У некоторых больных с крайне выраженной атрофией альвеолярной части н.ч. на её вестибулярной поверхности в области подбородка появляются два подбородочных бугорка. Альвеолярная кость между ними сильно атрофирована, вследствие чего здесь появляется углубление. Эти участки покрыты тонкой, лишённой подслизистого слоя оболочкой, болезненной при надавливании.

Немаловажное значение для протезирования беззубой н.ч. имеет язык. После протезирования язык должен нормально осуществлять свои функции и в то же время способствовать стабилизации полного съёмного протеза. Необходимо тщательно изучить анатомические и физиологические особенности языка и связанных с ним окружающих подвижных тканей. При оценке языка следует дифференцировать нормальное состояние языка от патологических отклонений. Моторную функцию языка могут нарушать различные заболевания (инсульт, травма, гипертрофия, воспалительные заболевания и др.).

Важное значение имеют размеры языка: для хорошей стабилизации протеза важно, чтобы его размеры соответствовали пространству, в пределах которого он функционирует. В этом случае язык может без затруднения располагаться в пределах периферических границ протезного ложа и при правильном моделировании язычной поверхности протеза может способствовать его устойчивости. Неблагоприятным при протезировании является как микро-глоссия, так и макроглоссия. При микроглоссии язык будет находиться на расстоянии от базиса протеза и зубов, вследствие чего отсутствует благоприятное его соприкосновение с протезом. Это усложняет удержание пищи на искусственных зубах, происходит накопление её под базисом протеза и ослабление его устойчивости.

При макроглоссии язык занимает значительную часть протезного пространства. Гипертрофия его может возникнуть как вследствие заболеваний, так и от гипертрофии, что наблюдается у беззубых больных, когда они растирают пищу языком. При этом одновременно повышается тонус языка. Такой язык выталкивает протез из его ложа, пока не произойдёт адаптации языка к новому положению. О наличии аномалийного языка следует предупредить больного заранее, рассказав о возможных затруднениях при привыкании к протезу.

Задания в тестовой форме для контроля результатов усвоения.

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

001. У больных с полной потерей зубов угол нижней челюсти

1) уменьшается, 3) увеличивается,

2) не изменяется, 4) деформируется.

002. У больных с полной потерей зубов на нижней челюсти в переднем отделе в большей степени выражена атрофия

1) вестибулярной поверхности альвеолярного отростка,

2) гребня альвеолярной части,

3) язычной поверхности альвеолярного отростка,

4) язычной поверхности альвеолярной части.

003. У больных с полной потерей зубов на нижней челюсти в боковых отделах в большей степени выражена атрофия

1) гребня альвеолярного отростка,

2) язычной поверхности альвеолярной части,

3) гребня альвеолярной части,

4) вестибулярной поверхности альвеолярного отростка.

004. Укажите параметры нижней челюсти в порядке увеличения из размеров

1) альвеолярная дуга, зубная дуга, апикальная дуга,

2) зубная дуга, альвеолярная дуга, апикальная дуга,

3) апикальная дуга, альвеолярная дуга, зубная дуга.

005. Различают следующие формы альвеолярного ската

1) отвесную, 4) почкообразную,

2) пологую, 5) грушевидную,

3) с навесами, 6) 1+2+3,

7) 1+4.

006. Оксман выделил семь анатомических форм альвеолярных гребней

1) с навесом, 6) полуовальную,

2) треугольно-остроконечную, 7) усечённого конуса,

3) шиповидную, 8) уплощённую,

4) шишковидную, 9) пологую,

5) прямоугольную, 10) 2+3+4+5+6+7+8,

11) 1+2+3+6+7+8+9.

007. Выберите третий тип беззубой нижней челюсти по Келлеру

1) альвеолярная часть сохранена в переднем отделе и значительно атрофирована в боковых отделах,

2) равномерная сильно выраженная атрофия альвеолярной части,

3) альвеолярная часть атрофирована незначительно и равномерно,

4) альвеолярная часть сохранена в боковых отделах и значительно атрофирована в переднем отделе.

008. Способность слизистой оболочки изменять уровень рельефа при вертикальном давлении называется

1) сдавливаемостью,

2) податливостью,

3) подвижностью.

009. Укажите количество типов слизистой оболочки полости рта, предложенных Суппле в своей классификации

1) три 3) пять

2) четыре 4) шесть.

010. Слизистая оболочка, покрывающая мышцы и смещающаяся при сокращении последних, называется

1) активно-подвижной слизистой оболочкой,

2) пассивно-подвижной слизистой оболочкой,

3) нейтральной зоной,

4) клапанной зоной.

011. Классификация Келлера относится

1) к оттискным материалам,

2) дефектам зубных рядов,

3) беззубым верхней и нижней челюстям,

4) беззубой нижней челюсти,

5) беззубой верхней челюсти.

012. Слизистую оболочку, покрывающую продольными складками альвеолярные части нижней челюсти после её сильной атрофии, Суппле относит

1) к первому типу, 3) третьему типу,

2) второму типу, 4) четвёртому типу.

013. Наиболее благоприятным типом атрофии нижней челюсти для протезирования является

1) выраженная равномерная атрофия альвеолярной части,

2) незначительная равномерная атрофия альвеолярной части,

3) выраженная атрофия альвеолярной части в боковых отделах при относительной сохранности её в переднем отделе,

4) выраженная атрофия в переднем отделе,

5) неравномерная выраженная атрофия.

014. Оксман предложил классификацию

1) беззубых верхних челюстей,

2) беззубых нижних челюстей,

3) беззубых верхней и нижней челюстей.

015. У больных с полной потерей зубов более благоприятным для обеспечения устойчивости протеза и восприятия жевательного давления является

1) широкая альвеолярная часть умеренной высоты,

2) узкая и высокая альвеолярная часть.

Ответы к тестам.

001. 3. 002. 4. 003. 3. 004. 2. 005. 6. 006. 10. 007. 1. 008. 2. 009. 2. 010. 1. 011. 4. 012. 4. 013. 2.

014. 3. 015. 1.

Дата добавления: 2015-08-18