Разберитесь. 1. У больного рак нижней губы IIа стадии

1. У больного рак нижней губы IIа стадии. В лечебном учреждении нет аппаратуры для лучевого и криогенного лечения. Вы — хирург общего профиля, владеющий техникой челюстно-лицевых операций. Как Вы поступите?

2. Больной закончил курс близкофокусной рентгенотерапии по поводу рака нижней губы I стадии. Имеется слабо выраженный рентгеноэпителиит. Продлите ли Вы ему больничный лист? Какие дадите ре­комендации?

Лучевая терапия. Основным методом радикального лечения рака нижней губы является лучевая терапия. Выбор вида луче­вой терапии зависит от размеров опухоли. При опухолях неболь­ших размеров применяют близкофокусную рентгенотерапию или введение радиоактивных игл. Учитывая простоту, хорошие от­даленные результаты и косметический эффект, методом выбора является близкофокусная рентгенотерапия. Ее проводят после предварительной санации полости рта и удаления металличе­ских протезов.

Облучение проводят 5 раз в неделю, разовая доза 3—5 Гр. Суммарная доза в 60 Гр достаточна для разрушения опухоли у большинства больных. Курс лечения занимает 2—3 нед.

В процессе лечения опухоль удается разрушить, а на ниж­ней губе развивается лучевой эпителиит. Ткани становятся отеч­ными, а опухоль мягкой. Постатейно она перестает прощупы­ваться. На красной кайме появляется эрозированная поверх­ность, покрытая корками, из-под которых выделяется гной. Кар­тина выраженного рентгенэпителиита развивается к концу курса лечения и сохраняется на протяжении 2—4 нед, после чего корки отпадают и губа постепенно приобретает обычный вид.

Наличие покрытой корками гноящейся поверхности, возник­шей в процессе лечения, пугает больного. Врач должен успокоить его, объяснив, что это естественный и обратимый процесс.

Рентгенэпителиит исчезает самостоятельно, в специальном лечении больные не нуждаются. До ликвидации лучевой реакции больные находятся на больничном листе. Следует избегать дли­тельного пребывания на ветре, ограничить употребление горячей и раздражающей пищи.

Контактное облучение проводят путем введения радиоактивных игл в толщу опухоли. Необходимое количество радиоактивных игл подбирают в зависимости от размера опухоли.

При опухолях значительных размеров ведущим методом ле­чения является сочетанно-лучевая терапия. Лечение проводят на гамма-терапевтических установках радиоактивным кобальтом (⁶⁰Со). Разовые дозы составляют 2—3 Гр, суммарная — 40 Гр. В результате облучения основная масса опухоли распадается, остатки ее ликвидируют с помощью близкофокусной рентгеноте­рапии.

Криогенное воздействие при раке нижней губы дает хоро­шие результаты. Метод технически прост. Лечение проводится без анестезии. Температура губы понижается быстро, некоторые приборы работают со скоростью охлаждения 100 °С в 1 мин.

Под влиянием низкой температуры клетки опухоли подверга­ются некрозу, одновременно гибнут нервные окончания, поэтому боль ощущается только в течение 2—5 мин после оттаивания.

Процедура продолжается в течение 10—25 мин. Через 6—10 ч после нее возникает отек тканей, который нарастает на протя­жении 2—3 сут, ткань глубоко некротизируется, на ней появля­ются грануляции, частично покрытые струпом. Отек исчезает к 6—8-му дню, а через 3—5 нед наступает эпителизация и красная кайма приобретает бледно-розовый цвет, становится гладкой и эластичной.

Хирургическое лечение в настоящее время применяется в исключительных случаях из-за косметических дефектов, требующих пластического закрытия раны. Клиновидное иссечение как лечебная мера недопустимо из-за опасности рецидива. Произво­дят квадратное иссечение нижней губы. Разрезы выполняют, от­ступив от опухоли в сторону и вниз на 1,0—1,5 см. Дефект закрывают путем пластики местными тканями. На лице оста­ются обширные уродующие рубцы.

Лечение метастазов в лимфатические узлы производят опе­ративным путем. В прежние годы удаление подчелюстных и под­бородочных лимфатических узлов входило в обязательный комп­лекс лечения рака нижней губы. В настоящее время онкологи прибегают к хирургическому вмешательству на лимфатических путях только при наличии прощупываемых метастазов.

Операция заключается в удалении единым блоком клетчатки подчелюстных и подбородочных областей совместно с подчелюст­ными слюнными железами и лимфатическими узлами (операция Ванаха). Ее выполняют спустя 2—3 нед после окончания лучево­го лечения первичного очага. Из-за разрыва во времени это вмешательство называли операцией «второго этапа».

При множественных метастазах в лимфатические узлы лече­ние начинают с предоперационной гамма-терапии на область шеи в суммарной дозе 30—40 Гр. После этого производят фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки одномоментно с обеих сторон. При прорастании метастазами яремной вены вы­полняют операцию Крайля.

Результаты лечения. При I и IIстадиях рака нижней губы с помощью лучевого лечения или криогенного воздействия уда­ется излечить практически всех больных.

Рецидивы встречаются редко, зависят от технических погреш­ностей при облучении (малое поле, недостаточная доза облуче­ния). Изредка они обусловлены радиорезистентностью опухоли. Отдаленные результаты лечения вполне удовлетворительны. При отсутствии метастазов в лимфатические узлы десятилетнее вы­здоровление достигается у 85—90 % больных.

Трудоспособность и диспансеризация. В процессе лечения и до исчезновения рентгенэпителиита больные нуждаются в осво­бождении от работы. В дальнейшем трудоспособность восста­навливается, но работа в неблагоприятных метеорологических условиях, с лучистой энергией или раздражающими химическими веществами противопоказана.

Больным с метастазами в лимфатические узлы после изле­чения может быть предоставлена инвалидность 3-й группы на 1 год. В специальных реабилитационных мерах они не нужда­ются.

Диспансерное наблюдение за излеченными осуществляется по общим правилам. В комплекс обследований входит осмотр и пальпация губы и лимфатических узлов шеи, общий анализ кро­ви и рентгенологическое исследование органов грудной клетки. По истечении 3 лет после лечения контрольные осмотры проводят 1 раз в год.

Дата добавления: 2015-08-18