Модель стеноза общей сонной артерии

Поместив стетоскоп над сонной артерией под углом нижней челюсти, пальцем постепенно сдавливаем общую сонную артерию проксимальнее стетоскопа. Вначале появляется систолический шум, громкость которого увеличивается до определенного момента, затем начинает уменьшаться (падение мощности потока) и полностью исчезает, когда артерия почти полностью или полностью перекрыта. Уменьшая давление, мы вновь выслушиваем появление шума, усиление его громкости, затем ослабление и исчезновение шума. Повторяя опыт несколько раз, при внимательной аускультации в определенный момент можно услышать не только систолический, но и диастолический стенотический шум. Природа его объясняется увеличением объема кровотока в начале диастолы, что соответствует дикротической волне на сфигмограмме.

Искусственное сужение крупной артерии имитирует органический стеноз артерии у пациента, при котором могут создаваться такие условия, когда степень сужения артерии обеспечивает достаточную мощность и скорость кровотока не только в систоле, но и в начале диастолы (рис.4), и можно услышать как систолический шум, так и диастолический.

Рис.4. Искусственный шум на сонной артерии.

Систолический шум над артерией не обязательно свидетельствует об ее патологическом сужении. Он появляется и при невольном сужении артерии стетоскопом, чего следует избегать, и при существенном ускорении кровотока без местного уменьшения просвета артерии, например, у быстро вытянувшихся юношей, когда увеличение просвета сосудов отстает от их удлинения в период быстрого роста тела. Такие шумы могут выслушиваться на сонных и подключичных артериях и проводиться из подключичной артерии на подмышечные и плечевые вплоть до локтевого сгиба.

Появление, кроме систолического, еще и диастолического шума всегда свидетельствует об органическом стенозе.

На шее могут одновременно выслушиваться артериальные и венные шумы. Для дифференциальной диагностики надо убрать венный шум, прижав пальцем кивательную мышцу, которая сдавит внутреннюю яремную вену (см. рис.8).

Артериальные стенотические шумы при патологии можно выслушатьна:

сонных,

подключичных (могут проводиться на подмышечную и плечевую артерии),

позвоночных артериях,

аорте (в разных сегментах),

чревном стволе и брыжеечных артериях,

почечных,

общих подвздошных,

наружных подвздошных и бедренных,

подколенных артериях.

При коарктации аорты на межреберных и внутренних грудных артериях выслушиваются артериальные шумы вследствие существенного ускорения кровотока (аналогично шумам в венозных коллатералях).

Рис.5. УЗДГ здорового человека при искусственном сужении общей сонной артерии в положении лежа, в момент выслушивания дистальнее сужения как систолического, так и диастолического шумов: максимальная скорость кровотока в систоле достигает 250 см/с (верхняя огибающая), в начале диастолы 200 см/с, индекс спектрального расширения (интервал между верхней огибающей и нижней) также очень высок. В третьем цикле нет значительного падения скорости в самом начале диастолы, это приводит к слиянию систолического и диастолического шумов в отдельных циклах (как в первом цикле на рис.4).

Венные шумы выслушиваются лишь на яремных венах и на коллатералях при портальной гипертензии или синдроме нижней полой вены. Их характеристика:

- венные шумы продолжительные (практически непрерывные), то есть выслушиваются как в систоле, так и в диастоле,

- они усиливаются в конце систолы – начале диастолы (рис.6), поэтому создается впечатление, что они диастолические (особенно при негромких шумах, когда их начально-систолический компонент очень слабый),

- усиливаются во время вдоха, т.к. ускоряется приток крови по полым венам в правое сердце.

Рис.6. Шум волчка на яремной вене у пациента с анемией. На средней и высокой частотах фоноангиограммы регистрируется непрерывный шум с усилением в конце систолы – начале диастолы и затихающий к началу следующей систолы. Максимальная громкость совпадает с отрицательными волнами венного пульса.

Шум на яремной вене (шум волчка) выслушивается по верхнему краю ключицы над наружной ножкой кивательной мышцы (рис.7):

- он легко устраняется пережатием вены дистальнее точки аускультации (рис.8),

- после удаления пальца, пережимающего яремную вену, вновь появившийся шум кратковременно резко усиливается,

- при неполном пережатии вены дистальнее точки аускультации он может существенно усилиться,

- венный шум может усиливаться при повороте головы в противоположную сторону (происходит сдавление вены мышцами),

- шум выслушивается в положении стоя и сидя и почти всегда исчезает в горизонтальном положении пациента (рис.9,10), очень редко остается его короткая, самая громкая часть.

Рис.7. Точки выслушивания артерий и внутренней ярёмной вены.

1 – сонная артерия,

2 – подключичная артерия,

3 – позвоночная артерия,

4 – дуга аорты,

5 – яремная вена, здесь же слышны звуки с брахиоцефального ствола и сонной артерии, которую надо выслушивать от этой точки до первой - на всем протяжении.

Рис.8. Уменьшение просвета внутренней ярёмной вены давлением пальцем. Объяснение в тексте.

Рис.9. Ультразвуковая допплерография, регистрация в положении лежа. Положительная кривая – скорость кровотока в общей сонной артерии, отрицательная кривая – скорость кровотока во внутренней яремной вене. Скорость в вене повышается до максимальной величины позднее, чем в артерии, поэтому создается впечатление, что венный шум диастолический;

а – здоровый молодой человек среднего роста, нормостеник, б – астеник высокого роста (179 см при массе тела 56,4 кг), у которого на сонных артериях выслушивался систолический шум, а на правой яремной вене в вертикальном положении выслушивается шум волчка, высокая скорость кровотока как в артерии, так и в вене.

Рис.10. УЗДГ. Скорость кровотока в яремной вене у сидящего (слева) и лежащего (справа) пациента. В положении лежа отчетливо видно фазовое влияние работы сердца на скорость кровотока (стрелками показаны волны ретроградного кровотока во время систолы правого предсердия), существенно уменьшается зона спектрального расширения, поэтому вероятность появления скоростного шума даже при анемии ничтожна.

Фистульные шумы также непрерывные, но в отличие от венных максимум их громкости находится в систоле, в момент прохождения пульсовой волны.

У пациентов с хронической почечной недостаточностью и искусственной фистулой между плечевой артерией и одной из подкожных вен выслушивается непрерывный шум, который может служить в качестве учебного пособия, т.к. причина его ясна.

- шум сопровождается дрожанием,

- громкость его достигает 6/6 (шум выслушивается даже в том случае, когда стетоскоп не касается тела пациента),

- он проводится по венам проксимально до грудной клетки и может выслушиваться даже в проекции сердца;

Шум при синокаротидном шунте выслушивается на шее, голове и очень отчетливо на глазном яблоке (выслушивание проводят при закрытых глазах).

Артериовенозные фистулы у больных с синдромом Рандю-Ослера-Вебера могут быть в любых паренхиматозных органах. У этих пациентов надо выслушивать легкие при задержке дыхания, печень, селезенку, почки. При гемигигантизме артериовенозные фистулы могут быть по ходу крупных сосудистых стволов, поэтому у таких пациентов необходимо выслушивать не только паренхиматозные органы, но и все крупные артерии и вены конечностей.

Дата добавления: 2015-08-18