Непосредственное исследование артерий

Физические методы исследования артерий и вен. Часть I

Физические методы исследования артерий и вен. Часть I

Исследование артерий и вен проводится обычными физическими методами, включая осмотр, пальпацию и аускультацию. Перкуссия используется при определении ширины сосудистого пучка одновременно с определением границ сердца.

При исследовании артерий и вен целесообразно соблюдать следующие принципы:

1. осмотр и пальпация артерий и вен проводится параллельно по частям тела:

• шея и голова,

• плечевой пояс и верхние конечности,

• грудная клетка,

• живот,

• таз и нижние конечности,

2. сравниваются парные сосуды;

3. исследование производится последовательно от проксимальных отделов к дистальным;

4. аускультация артерий и вен проводится, начиная со стандартных точек, и далее в зависимости от полученных результатов;

5. измерение артериального давления проводится всем больным, независимо от жалоб и других клинических симптомов.

Положение пациента – стоя, сидя или лежа в зависимости от исследуемых кровеносных сосудов и поставленных задач.

Непосредственное исследование артерий

1.1. Осмотр и пальпация артерий

Признаки, по которым описываются артерии при осмотре и пальпации (обязательно сравнение свойств симметричных артерий):

• видна ли пульсация артерии и степень выраженности видимой пульсации в сравнении с нормой для данной артерии?

• имеется ли извитость артерии, если есть, как она измененяется при прохождении пульсовой волны (симптом «червячка»)?

• пальпаторно определяется величина пульсовой волны в сравнении с нормой (достаточная, усиленная, ослабленная), одинакова ли на парных артериях. Другие свойства пульса описываются обычно только на лучевых артериях,

• состояние стенки артерии (эластичная, уплотненная, ригидная, равномерность уплотнения и др.),

• нет ли болезненности пальпируемой артерии?

1.1.1. Последовательность осмотра и пальпации, стандартные точки (области), техника пальпации и результаты исследования у здоровых лиц:

- Дуга аорты (arcus aortae). Осмотр и пальпация проводятся в яремной ямке. Для определения пальпируемости кончик указательного пальца помещается в яремную ямку. Пациента просят приподнять плечи, развести лопатки и наклонить голову вперед. В это время врач проникает кончиком пальца глубоко за грудину (рис.1). Пульсация в яремной ямке может быть видна, особенно часто при волнении. Сама дуга аорты не пальпируется, иногда определяется передаточная пульсация.

- Общая сонная артерия (a. carotis communis). Слегка надавливают на стенку артерии мякотью одного, двух или трех пальцев между внутренним краем кивательной мышцы и гортанью, артерия прижимается к поперечным отросткам шейных позвонков или к хрящам гортани (это менее целесообразно) поочередно с обеих сторон. Степень давления должна быть одинаковой. Часто видна небольшая пульсация, усиливающаяся при волнении. Стенка артерии упругая, пульсация одинакова с обеих сторон. Иногда удается хорошо оценить состояние стенки артерии, скользя по ней пальцами вдоль и поперек.

NB: пальпировать сонные артерии надо поочередно, сильно не сдавливать.

Рис.1. Слева – пальпация дуги аорты. Объяснение в тексте.

В середине – пальпация правой общей сонной артерии. Пальцы врача прижимают ее к поперечным отросткам шейных позвонков. Левая рука сзади придерживает пациента. Левую общую сонную артерию врач будет пальпировать своей левой рукой, придерживая шею пациента сзади большим пальцем. Такое положение рук врача обеспечивает более точное сравнение пульсации обеих артерий.

Справа – пальпация височных артерий. Объяснение в тексте.

- Височная артерия (a.temporalis). Для определения симметричности пульсации можно пальпировать одновременно с обеих сторон на большом протяжении от козеллка уха вверх и медиально.

Для оценки состояния стенки артерии используют следующий прием: концами II и IV пальцев, расположенных рядом (средний палец приподнят), плотно прижимают артерию к височной кости. Исследующий, не прекращая давления, раздвигает пальцы вдоль артерии, обескровливая ее, после чего средним пальцем скользит поперёк артерии. Нормальная эластичная височная артерия при этом не ощущается. Вероятность увидеть височную артерию увеличивается с возрастом пациента (постепенно появляется извитость и уплотнение); пальпаторно пульсация определяется одинаково с обеих сторон у здоровых людей в любом возрасте.

- Подключичная артерия (a.subсlavia) пальпируется в надключичной ямке кнаружи от кивательной мышцы и в ямке Моренгейма, пульсация иногда видна у здоровых лиц с нормальными сосудами.

- Подмышечная артерия (a.axillaris). При заложенных за голову кистях рук иногда видна ограниченная пульсация между бицепсом и верхним концом большой грудной мышцы, там же артерия обычно хорошо пальпируетсяесли её прижать к головке плеча; можно пальпировать и при опущенных руках – врач заводит пальцы глубоко в подмышечную впадину и прижимает артерию к головке плеча, рука тыльной стороной обращена к грудной клетке, ладонной к плечу. У большинства здоровых людей ощущается отчетливая пульсация, одинаковая с обеих сторон.

Рис.2.

Слева – точки пальпации подключичной артерии над ключицей и в точке Моренгейма.

В середине – точка пальпации подмышечной артерии, где ее пульсация может быть видна.

Справа – пальпация правой подмышечной артерии.

- Плечевая артерия (a.brachialis) пальпируется в sulcus bicipitalis medialis. В норме пульсация не видна, но хорошо ощущается одинаково с обеих сторон. Для этого врач обхватывает своей левой кистью правое плечо пациента сзади (большой палец располагается снаружи, а II-IV в sulcus bicipitalis medialis), а правой придерживает предплечье, согнутое под углом примерно 90°. Вторым-четвертым пальцами врач при определенной степени давления скользит в поперечном направлении, находя нервно-сосудистый пучок и прижимает его к плечевой кости (рис.3). Часто удается пропальпировать артерию на довольно большом протяжении. Плечевая артерия осматривается и пальпируется также и в локтевом сгибе (точка аускультации тонов Короткова), пульсация ее в этой точке может быть хорошо видна у здоровых лиц без подкожного жира при выпрямленной руке.

- Лучевая артерия (a.radialis) пальпируется на передней стороне предплечья, проксимальнее лучезапястного сустава кнаружи от сухожилий сгибателей, ее прижимают к лучевой кости (здесь же оцениваются все свойства пульса); за редким исключением (аномалия развития) обе лучевые артерии пальпируются у всех пациентов, пульсация их видна очень редко. Состояние стенки лучевой артерии оценивается так же, как височной, но из-за окружающих тканей это удается не всегда.

Рис.3.

Слева – пальпация правой плечевой артерии.

Справа – пальпация пульса на двух руках.

Объяснение в тексте.

- Локтевая артерия (a. ulnaris) пальпируется на передней поверхности предплечья проксимальнее лучезапястного сустава, прижимается к локтевой кости; локтевые артерии пальпируются реже лучевых.

- Задние межреберные артерии (aa. intercostales) (исследуются при подозрении на коарктацию аорты) пальпируются в межреберных промежутках при разведенных в стороны лопатках, в норме не видны и не пальпируются.

- Брюшная аорта (aorta abdominalis) должна пальпироваться независимо от того, видна или нет подложечная пульсация. У брюшной аорты чаще всего удается только определить пульсацию, для чего производится глубокое давление на брюшную стенку тремя пальцами, концы которых располагаются на одной линии вдоль тела чуть левее белой линии, начиная от края печени. Рука постепенно перемещается вниз до пупка. У пациентов с тонкой брюшной стенкой, а при хорошем расслаблении мышц у пациентов с неглубокой брюшной полостью независимо от толщины брюшной стенки удается провести глубокую скользящую пальпацию аорты. Хорошо определяется ее упругая стенка с гладкой поверхностью. Скольжение производится как вдоль, так и поперек аорты. При скольжении вдоль аорты на ее поверхности можно пропальпировать поджелудочную железу, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку. В некоторых случаях удается захватить аорту между пальцами (первым справа и вторым-четвертым слева по отношению к пациенту) и слегка смещать ее в стороны, в это время ощущается латеральная пульсация. У пациентов с дряблой брюшной стенкой можно прощупать бифуркацию аорты, которая находится чуть ниже пупка.

- Общая подвздошная артерия (a.iliaca communis) пальпируется редко, лишь у пациентов с дряблой брюшной стенкой, в этом случае удается даже проследить ход артерии на некотором протяжении; она находится на линии между бифуркацией аорты и точкой, где пальпируется бедренная артерия.

- Наружная подвздошная артерия (a.iliaca externa) и начальный отрезок бедренной артерии (a. femoralis) пальпируются соответственно чуть выше пупартовой связки и ниже ее на границе средней и внутренней третей (рис.4), они пальпируются у всех здоровых людей, а у тощих пациентов пульсация иногда видна.

- Подколенная артерия (a.poplitea) исследуется в положении пациента на спине при согнутой в коленном суставе ноге; пальпацию каждой артерии проводят одновременно II-IV пальцами обеих рук. Пульсация определяется у большинства здоровых лиц, за исключением очень жирных или с чрезмерно развитой мускулатурой.

Рис.4.

Слева – пальпация наружных подвздошных и бедренных артерий.

Справа – пальпация подколенной артерии.

- Задняя большеберцовая артерия (a.tibialis posterior) пальпируется ниже и позади внутренней лодыжки (рис.6), у здоровых лиц пульсация определяется одинаково хорошо.

- Тыльная артерия стопы (a.dorsalis pedis) пальпируется на линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками и первый межпальцевой промежуток (рис.5). Она пальпируется у всех пациентов, кроме лиц с аномалией расположения, что бывает, как правило, лишь с одной стороны.

Рис.5.

Точки пальпации задней большеберцовой артерии (а) и тыльной артерии стопы (б).

1.1.2. Артериальный пульс

Все свойства пульса оцениваются на лучевых артериях. Начинается исследование одновременно на обеих руках (см.рис.3). Важно, чтобы пульсирующая артерия ощущалась на большом протяжении хотя бы двумя, а лучше тремя пальцами (указательным, средним и безымянным). Указательный палец при исследовании пульса должен быть расположен дистальнее других по ходу предплечья. Артерии следует слегка сдавливать, чтобы хорошо ощущалась пульсация. Давление на стенку артерии должно быть одинаковым с обеих сторон. Оценивается одновременность (синхронность) пульса и сравнивается величина (одинакова ли справа и слева). Если пульс одинаков, исследование продолжается на одной из двух рук, если разный – на той руке, где пульсовая волна больше. Определяются: ритмичность, частота, напряжение, наполнение, величина и форма пульса.

Ритмичность оценивается по равенству (или неравенству) интервалов между пульсовыми волнами. Об аритмии свидетельствуют также выпадения пульсовых волн и изменение их величины. Частые варианты аритмий: 1) дыхательная, когда частота пульса учащается при вдохе, 2) беспорядочный ритм с волнами разной величины (мерцательная аритмия или частая экстрасистолия), 3) выпадения отдельных пульсовых волн на фоне правильного ритма или отдельные преждевременные, часто более слабые, пульсовые волны с последующим более продолжительным интервалом (экстрасистолия).

Частота пульса в одну минуту определяется подсчетом за 20 с и умножением на три или за 30 с и умножением на два. При аритмии необходимо считать в течение целой минуты и повторять подсчет несколько раз, определяя среднюю частоту пульса. При аритмии также необходимо выяснить, нет ли дефицита пульса. Для этого два исследователя одновременно считают: один - число сердечных сокращений, второй - частоту пульса. Руководит подсчетом, начиная счет вслух («раз, два»), а через минуту говоря «стоп», тот, кто слушает сердце. Разница в количестве сердечных сокращений и пульсовых волн и является мерой дефицита. Целесообразно повторить подсчет несколько раз.

Напряжение пульса зависит от величины диастолического артериального давления, жесткости стенки артерии и объема окружающих артерию мягких тканей. Оно определяется следующим образом (рис.6): хорошо ощущая пульс тремя пальцами, (указательный располагается дистальнее по ходу артерии), врач сжимает артерию безымянным пальцем до тех пор, пока под средним и указательным пальцами пульс не исчезнет. Минимальная сила сжатия артерии, которая необходима для исчезновения пульса под III и IV пальцами, определяет его напряжение.

Если после определения напряжения пульса расслабить безымянный палец, то средний и указательный ощутят более объемную волну, по величине которой обычно судят о наполнении пульса, хотя правильнее было бы говорить о добавочном наполнении за счет увеличения объема пульсовой волны из-за предшествующей задержки кровотока. Истинное наполнение можно определить после полного пережатия артерии, постепенно уменьшая давление до тех пор, пока перестанут определяться последние слабые колебания стенки артерии.

Рис.6. Определение напряжения и наполнения пульса. Указательный палец врача находится у лучезапястного сустава:

а – все три пальца ощущают пульсовую волну;

б – IV пальцем врач пережимает лучевую артерию с такой силой, чтобы пульс не ощущался II и III пальцами, эта сила и является мерой напряжения пульса;

в – IV палец врач отпускает, II и III пальцы ощущают пульсовую волну большего наполнения, т.к. во время прекращения кровотока проксимальнее IV пальца скопился больший объем крови.

Величина пульса отражает повышение давления в артериях, обусловленное приростом наполнения. Она прямо пропорциональна количеству крови, выбрасываемой левым желудочком, и обратно пропорциональна тонусу стенки артерии. Величина пульса увеличивается при увеличении ударного объема и при снижении тонуса артерии (например, у пациентов с лихорадкой или аортальной недостаточностью) и уменьшается при снижении ударного объема или увеличении тонуса сосудов. Пальпаторной мерой величины пульса является величина, на которую поднимается пульсовой волной пальпирующий палец, давление которого на артерию должно медленно ослабевать до тех пор, пока палец полностью перестанет ощущать удары стенки артерии.

1.1.3. Аускультация артерий производится для выявления патологических тонов и стенотических шумов. У здоровых людей при аускультации шеи и надключичных областей в проекции общих сонных, подключичных, иногда позвоночных артерий выслушивается два тона: первый – сосудистый и второй – проводной II тон с аорты. На бедренной артерии может быть выслушан один сосудистый тон. На других артериях у здоровых лиц никаких звуков выслушать нельзя, за исключением тонов Короткова при измерении АД.

Техника аускультации артерий

Головка стетоскопа помещается на тело пациента в нужной точке плотно, чтобы он касался кожи всей окружностью, но без малейшего давления, чтобы не сузить поверхностно расположенную артерию, что может вызвать появление искусственного шума. При аускультации сосудов шеи могут быть слышны дыхательные шумы, поэтому надо просить пациента задерживать дыхание. Выслушивать живот необходимо до пальпации, по крайней мере, до глубокой, чтобы не усилить кишечные шумы, которые часто мешают аускультации слабых сосудистых шумов. В положении пациента лежа на спине иногда можно выслушать шум вследствие перегиба некоторых артерий, поэтому обязательно надо повторить исследование в вертикальном положении пациента. У тощих пациентов с неглубокой брюшной полостью даже при легком давлении стетоскопом на переднюю брюшную стенку может появиться шум, обусловленный сдавливанием аорты. В таком случае также надо повторить аускультацию в вертикальном положении пациента.

Точки аускультации артерий

Описанные стандартные точки аускультации артерий довольно условны, было бы правильнее говорить о зонах аускультации, в которых исследующий находит точку максимальной громкости. Выслушивая во все стороны от точки максимальной громкости, определяют зону проведения шума. Максимальное проведения шума наблюдается по направлению тока крови. Так как артерии во многих случаях не прямолинейны, а близко к точке аускультации может одновременно находиться несколько близко расположенных друг к другу артерий, судить о месте происхождения шума можно лишь с определенной долей вероятности. Все это свидетельствует о небольшой точности точек аускультации, однако знание их способствует ускорению диагностического поиска.

Принято выслушивать артерии в следующих точках:

дуга аорты – в яремной ямке,

общие сонные артерии - под углом нижней челюсти между гортанью и кивательной мышцей, а также на всем протяжении от нижнего конца кивательной мышцы до этой точки (рис.7),

позвоночные артерии – по наружному краю кивательной мышцы на 2 см выше ключицы,

подключичные артерии – чуть выше ключицы кнаружи от кивательной мышцы, а также в ямке Моренгейма,

Рис.7. Точки аускультации артерий шеи:

1 – дуга аорты,

2 – сонная артерия,

3 – позвоночная артерия,

4 – подключичная артерия.

Двусторонняя стрелка показывает линию, по которой выслушивают общую сонную артерию.

подмышечные артерии – в местах, где они пальпируются (см. рис. 2),

плечевые артерии – по ходу sulсus bicipitalis medialis и в локтевом сгибе,

нисходящая грудная аорта – слева от остистых отростков позвонков, начиная от первого грудного вниз до поясничного отдела позвоночника,

брюшная аорта – от мечевидного отростка до бифуркации аорты чуть левее срединной линии (приблизительно до уровня на 1-2 см ниже пупка),

чревный ствол – сразу под мечевидным отростком (рис.8),

почечные артерии – по наружным краям прямых мышц живота на уровне середины расстояния между мечевидным отростком и пупком, затем вниз и медиально до точки, расположенной на 2,5 см выше пупка и на 2,5см латеральнее срединной линии тела,

общие и наружные подвздошные артерии – между пупком и точками пальпации бедренных артерий,

бедренные артерии – в точках их пальпации, приблизительно между внутренней и средней третями пупартовой связки,

подколенные – в подколенных ямках, в точках пальпации артерий.

Кроме этих артерий, при подозрении на коарктацию аорты выслушиваются межреберные артерии (сзади в межреберных промежутках, где они пальпируются) и внутренние грудные артерии (по линии от грудинно-ключичного сочленения до точки пересечения окологрудинной линии с реберной дугой).

Рис.8.

Слева – точки аускультации сосудов живота и таза:

1 – чревный ствол,

2 – почечная артерия,

3 – брюшная аорта, здесь же выслушивается реканализованная пупочная вена,

4 – общая и наружная подвздошные артерии,

5 – бедренная артерия,

6 – наружный край правой прямой мышцы живота.

Справа – Крупные артерии живота и таза:

1 - чревный ствол.

2 - верхняя брыжеечная артерия,

3 - левая почечная артерия,

4 – нижняя брыжеечная артерия,

5 - левая общая подвздошная артерия,

6 – левая наружная подвздошная артерия,

7 – левая бедренная артерия.

8 - наружный край правой прямой мышцы живота.

Дата добавления: 2015-08-18