Обследование поведения

Описанное выше клиническое интервью эффективно при получении информации от родителей и детей школьного возраста. Оно дает начальное представление о мыслях, чувствах и поведении ребенка и членов семьи, а также о факторах, вносящих вклад в проблемы ребенка. Однако иногда возникает необходимость получить сведения о поведении ребенка в повседневной жизни в школе и дома из первых рук, или попросить кого-нибудь, кто регулярно видит ребенка, оценить его поведение.

Обследование поведения — это стратегия для оценки мыслей, чувств и действий ребенка в определенном окружении, на которой основываются гипотезы о природе проблемы и ее возможном решении (Bellack & Hersen, 1998; Mash & Terdal, 1997a). В общих словах, обследование поведения основано на прямом наблюдении за поведением ребенка, а не на предположениях о его мыслях, чувствах и поведении, полученных из описаний чернильных пятен или нарисованных им картинок.

При помощи этого обследования клиницист или другой человек, регулярно наблюдающий за ребенком, определяет поведение-мишень, т. е. первичную, требующую внимания проблему с целью последующего определения специфических факторов, которые могут контролировать или влиять на поведение ребенка. Иногда это простая задача, например, если каждый понедельник ребенок жалуется на боль в животе, и в результате его оставляют дома. В других случаях ребенок имеет многочисленные проблемы в школе и дома. Например, отказ Фелиции посещать школу оказался частью большого количества трудностей, которые включали социальную самоизоляцию, депрессию и тревожность, связанную с боязнью разлуки.

Даже кажущаяся простой задача — определить, что же беспокоит ребенка, — иной раз перерастает в проблему. Помните, что обычно взрослые решают, есть ли у ребенка проблемы и надо ли его вести к специалисту. Взрослые часто не соглашаются с причиной проблемы, особенно если они наблюдают ребенка в различных условиях (Achenbach, McConaughy & Howell, 1987). Кроме того, предъявленная проблема может существенно отличаться от того, что в конце концов будет определено как цель вмешательства.

Простая и широко используемая форма изложения результатов обследования поведения называется «ABC обследование» или «азбука обследования» (от первых букв трех основных ее составляющих):

А = события, непосредственно предшествующие появлению нарушенного поведения

В = проявления нарушенного поведения

С = последствия нарушенного поведения.

В случае Фелиции мы наблюдали следующую цепочку: (А) как только мать Фелиции предлагает ей пойти в школу, (В) Фелиция жалуется на боли в животе и отказывается идти в школу, (С) и мать позволяет девочке остаться дома. Эта цепочка позволяет предположить, что Фелиция получает вознаграждение за физические жалобы и отказ идти в школу — так как ей не приходится идти в школу. К тому же, поскольку нет никаких положительных последствий посещения школы и нет никаких отрицательных последствий пребывания дома, Фелиция может действовать подобным образом каждый будний день. «Азбука» оценки может быть использована для организации информации в той форме, как описано выше, или в качестве общего метода структурирования оценки (Beck, 2000).

Бихевиоральный анализ или функциональный анализ поведения — это общий подход к организации и использованию полученной в результате оценки информации в терминах причин и последствий нарушенного поведения (Scotti, Morris, McNeil & Hawkins, 1996). Как показано на рис. 4.1, функциональный анализ может быть применен для идентификации широкого спектра таких причин и последствий нарушенного поведения, которые могут вносить свой вклад в отказ Фелиции посещать школу и в развитие депрессии. Они включают редукцию тревоги, отдаление возможных неприятных инцидентов (поддразнивание в школе), события внешнего окружения, мысли и чувства Фелиции.

Причины	Поведение	Последствия
Просьба пойти в школу	Физические жалобы	Остается дома
Поддразнивание в школе	Отказ ходить в школу	Не дразнят
"У меня ничего не получается"	Симптомы депрессии	Подтверждение низкой самооценки
Чувство тревоги, связанное с походом в школу	Отказ от посещения школы	Редукция тревоги

Рис. 4.1. Функциональный анализ: причины, проявления и последствия нарушенного поведения.

Целью функционального анализа является идентификация максимально возможного числа факторов, влияющих на нарушенное поведение, мысли и чувства, и разработка гипотез о наиболее важных и/ или корректируемых факторах. В некоторых случаях можно получить подтверждение или опровержение гипотезы довольно простым способом: достаточно поменять местами причины и последствия нарушенного поведения и посмотреть, изменилось ли поведение. Например, мы можем научить Фелицию расслабляться при мыслях о школе (изменение причин) и посмотреть, уменьшилось ли число отказов посещать школу. Или научим ее заменять негативные суждения («У меня ничего не получается») на позитивные («У меня все получится в школе»), и посмотрим, ослабнут ли депрессивные симптомы и повысится ли ее самооценка. Эти примеры демонстрируют взаимосвязанность процессов обследования и вмешательства при проведении функционального анализа.

Процесс сбора информации о поведении ребенка в специфическом окружении может принимать различные формы. Часто он включает (а) опрос родителей, учителей или ребенка о происходящем в специфических ситуациях (например, вопрос к матери: что она делает, если ребенок не слушается) или (б) наблюдение за ребенком (например, как протекает взаимодействие ребенка и родителей в процессе игры). Клиницисты разрабатывают первоначальную гипотезу на основе информации, предоставленной родителями и ребенком в течение интервью, развивают ее, пользуясь средствами оценки поведения (бихевиоральные таблицы и рейтинговые шкалы) и результатами наблюдений за поведением ребенка в реальной жизни или в ролевой игре. В общем, функциональный анализ можно рассматривать как метод организации информации по обследованию индивидуальности ребенка и разработке гипотез терапии (Evans, 1999).

Контрольные таблицы и рейтинговые шкалы. Отчеты о поведении и приспособленности ребенка можно получить при помощи общих контрольных таблиц и проблемно-сфокусированных рейтинговых шкал. В таблицах общего поведения родители, учителя и иногда сами дети отмечают наличие или отсутствие целого ряда типов поведения и в некоторых случаях частоту и интенсивность.

В отличие от клинического интервью, хорошо развитая контрольная таблица в известной степени стандартизована, поэтому можно провести сравнение индивидуальных показателей ребенка с показателями эталонной группы детей того же возраста и пола. Контрольные таблицы экономичны в применении и являются богатым источником информации о восприятии поведения ребенка родителями и учителями, включая возможные расхождения мнений в пределах одной семьи и между родителями и учителями. Однако следует помнить, что информаторы могут отличаться по своим взглядам на сильные и слабые стороны ребенка, так как их взаимодействие с ребенком происходит в разном окружении и при разных обстоятельствах. Все же эти расхождения вовсе не несут негативной нагрузки, так как информируют о возможном спектре типов поведения ребенка, возможных обстоятельствах, которые усиливают или ослабляют поведение-мишень (к примеру, чтение вслух в школе), возможные нереалистические требования к ребенку или ожидания.

Контрольная таблица детского поведения CBCL (Child Behavior Checklist / 4-18), разработанная Томасом Ахенбахом (Thomas Achenbach, 1991a, 1999) и его коллегами, является основной таблицей для оценки поведенческих проблем детей и подростков. Надежность и валидность CBCL документально подтверждена во многих исследованиях, и CBCL широко используется в терапии и школах. Форма CBCL для родителей является частью набора шкал для оценки детей от 4 до 18 лет, которая также включает отчет учителей и ребенка, измерения по наблюдениям в классе и интервью.

Шкалы CBCL могут быть использованы для формирования профиля, который дает клиницисту общую картину всего разнообразия и глубины детских поведенческих проблем. Профиль CBCL, полученный из таблицы, заполненной матерью Фелиции, представлен на рис. 4.2 и демонстрирует тот факт, что основные аспекты, которые отметила мать девочки, связаны с соматическими жалобами, симптомами социального отчуждения, тревоги/депрессии, и другими социальными проблемами. Баллы Фелиции по этим трем измерениям очень велики, и она попадает в верхнюю 5%группу по сравнению с девочками того же возраста.

Рис. 4.2. Профиль Фелиции по CBCL (Achenbach, 1993a).

Кроме контрольных таблиц для оценки поведения, которые затрагивают широкий ряд детских проблем, существуют еще и другие рейтинговые шкалы, сфокусированные на специфических расстройствах, например, таких как депрессия, тревожное расстройство, аутизм, гиперкинетический синдром и синдром дефицита внимания, асоциальное поведение; или специфических областях функционирования, таких как социальная компетентность, адаптивное поведение или успеваемость в школе (Kamphaus & Frick, 1996; Mash & Terdal, 1997b). Оценивают детей обычно родители, учителя и старшие дети или сами подростки. Многие из этих оценок дают более сфокусированный взгляд на специфические проблемы, чем общая контрольная таблица. Ниже вы познакомитесь с несколькими примерами рейтинговых шкал, которые используют для оценки специфических проблем.

Процедура заполнения таблиц может быть проведена в благожелательной и развлекательной манере, что увеличит заинтересованность ребенка в материале. Например, как уже говорилось выше, опросы подростков могут проводиться на компьютере. Маленьким детям дают карточку с рядом возможных вариантов ответа, при этом используются изображения веселых или грустных лиц или пиктограммы, соответствующие данной возрастной группе.

Наблюдение за поведением и запись. Так как маленькие дети не могут ответить на вопросы о своем здоровье (к тому же обычно проблема видна лишь родителям), родители, учителя или врачи могут регистрировать специфическое поведение-мишень. Родители или другие наблюдатели обычно записывают данные исходного уровня (до вмешательства) по одной или двум проблемам, которые они хотели бы изменить; например, как часто ребенок выполняет их требования или как часто испытывает вспышки раздражения.

Записи родителей обладают тем преимуществом, что дают текущую информацию об интересующем поведении в привычном окружении, которое недоступно для специалиста. Родительский мониторинг приносит и вторичные выгоды, напрямую не связанные с оценкой, так как позволяет определить мотивацию родителей, а сами родители учатся наблюдать, могут более реалистично оценивать эффект терапии. Однако иногда возникают практические проблемы: если дети знают, что за ними наблюдают, то могут реагировать не так, как обычно. Во врезке 4.2 показано, почему наблюдение за поведением может оказаться полезным при любом клиническом обследовании.

Дата добавления: 2015-08-18