Ответ: Дивертикул пищевода . Консервативное лечение направл на проф задержки пищ-х масс в дивертикулах.

Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание слизистой оболоч­ки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода.

Этиология и патогенез. Различают пульсионные и тракционные диверти­кулы. Пульсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания сли­зистой оболочки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время сокращения пищевода. Тракционные дивертикулы обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит) и об­разованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторо­ну пораженного органа.

Лечение. Стандартной операцией при дивертикуле Ценкера является удаление выделенного из окружаю­щих тканей мешка диверти­кула через разрез впереди m. sternocleidomastoideus (рис. 7.6). Перед операцией в пищевод вводят толстый зонд, что значительно облегчает проведение операции. Выделенный дивер­тикул пересекают у основания, его сшивают непрерывным или узловатым швом. Удаление дивертикула может быть произведено с помощью сшиваю­щего аппарата, наложенного на основание дивертикула. Затем на предвари­тельно введенном зонде производят экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров, следя за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). При диверти­кулах размером 1—2 см достаточно одной крикофарингеальной миотомии, они просто расправляются и составляют вместе со слизистой оболочкой глоточно-пищеводного перехода ровную стенку. Некоторые хирурги после выделения дивертикула и крикофарингомиотомии инвагинируют его и на­кладывают швы. Операция с удалением или без удаления мешка дивертику­ла дает хорошие результаты, стойко устраняет дисфункцию m. cricopharyn-geus. Осложнения и летальные исходы операции наблюдаются редко. В по­следние годы производят внутреннюю крикофарингеальную миотомию че­рез эндоскоп.

Задача 23.

Ответ: Для выявления отдаленных метастазов прово­дят пальпацию в области пупка, в надключичных областях и между ножка­ми грудино-ключично-сосцевидных мышц. Учитывая возможность ретро­градного метастазирования, необходимо исследовать паховые лимфатиче ские узлы. Для выявления метастазов в малом тазу необходимо произвести ис­следование per rectum, а у женщин, кро­ме того, — per vaginum. Рентгенологическое исследование, Компьютерная томография, УЗИ.

К первой стадии относят опухоли (Т, Т1, Т2) слизистой оболочки и под-слизистого слоя без метастазов в лимфатические узлы (N, N1) и без отда­ленных метастазов (МО).

Различают радикальные и паллиативные операции. В настоящее время радикальными считают такие операции, при которых желудок единым бло­ком удаляется вместе с большим и малым сальником, с одновременным уда­лением регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомией). При одно­временном поражении раковым процессом соседних органов, если позволя­ют условия, их удаляют вместе с желудком (например, с селезенкой, левой долей печени или пораженным сегментом ее, хвостом поджелудочной же­лезы, поперечной ободочной кишкой). Такие операции называют расши­ренными.

Перед операцией необходимо оценить тяжесть сопутствующих заболева­ний сердечно-сосудистой системы, легких, почек, метаболических рас­стройств. Это важно для определения степени риска оперативного вмеша­тельства.

Онкологические больные часто нуждаются в специальной предопераци­онной подготовке для того, чтобы в пределах возможного скорригировать имеющиеся нарушения и провести оперативное вмешательство с меньшим риском. Противопоказаниями общего характера являются резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных органов (легкие, сердце, почки, печень).

Оперативное вмешательство начинают с тщательной ревизии органов малого таза, нижней части живота и его верхних отделов. При ревизии оп­ределяют подвижность опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфа­тических узлах и отдаленных органах, возможность радикального удаления опухоли.

Задача 24.

Ответ: рака желудка 4 стадии(опухоль любых размеров (Т4, Т любое), с метастаза­ми в лимфатические узлы (N2, N любое) с отдаленными метастазами (Ml или МО).)

Различают радикальные и паллиативные операции. В настоящее время радикальными считают такие операции, при которых желудок единым бло­ком удаляется вместе с большим и малым сальником, с одновременным уда­лением регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомией). При одно­временном поражении раковым процессом соседних органов, если позволя­ют условия, их удаляют вместе с желудком (например, с селезенкой, левой долей печени или пораженным сегментом ее, хвостом поджелудочной же­лезы, поперечной ободочной кишкой). Такие операции называют расши­ренными.

При поражении антрального и пилорического отделов желудка производят резекцию дистального отдела желудка с удалением регионарных лимфатических узлов в пределах D2—D3 (расширенной лимфаденэктомии). Многие хирурги, не согласные с этой точкой зрения, ограничи­ваются диссекцией лимфатических узлов в рамках Dl—D2.

Задача 26.

Ответ: Основным методом лечения является хирургический.

Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные ну­ждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение ки­шечника. В последние годы при подготовке кишечника используют перо-рально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6 — 8 л изотонического раствора че­рез зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и очистительные клизмы. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состоя­ния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими уз­лами.

При раке левой половины ободочной кишки про­изводят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной обо­дочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной обо­дочной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза.

Задача 27.

Ответ: Рентгенография с контрастированием, КТ,МРТ. Лечение. Выбор метода лечения полипов и множественного полипоза толстой кишки должен быть индивидуализирован. Одиночные полипы уда­ляют электрокоагуляцией через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима и для удаления ворсинчатых опухолей с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации.

При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную опе­рацию, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или ле­восторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). При клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки слизистой оболочки радикальной операцией является клиновидное иссече­ние стенки кишки в зоне полипа.

При врожденном семейном полипозе толстой кишки выполняют субто­тальную колэктомию с наложением илеоректального или илеосигмовидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке производят резекцию пораженного отдела кишки.

Дата добавления: 2015-08-05