Вредные привычки.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова

Медико - профилактический факультет

КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

История болезни

Выполнила:

Студентка 4 курса 2 группы

Медикопрофилактического-факультета

Белоус Т.В.

Преподаватель:

Кострыгина Е. Н.

Москва

Год

Больная Роготнева Е. В.

Возраст: 59 лет

Пол: женский

Семейное положение: дочь 35 лет и сын 34 года

Место работы: Работаем врачом

Дата и время поступления в стационар: 01 июня 2015г.

РАССПРОС

Жалобы при поступлении в клинику.

· Слабость и похудание мышц костей и голени, больше справа. Слабость в стопах, больше справа. Деформация стоп, больше слева. Изменение походки.

Семейный анамнез и наследственность.

У родственников наследственных заболеваний не отмечает.

Анамнез жизни больной.

Вредные привычки.

Курение: отрицает

Употребление алкоголя: отрицает

Употребление наркотических веществ: отрицает.

Перенесенные заболевания.

ЖКБ

Аллергологический анамнез.

Отрицает

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с начала 2013 года, когда отметила появление слабости в правой стопе, изменилась походка, деформировались стопы, больше слева. Через два месяца у пациентки развилось онемение в руках, слабость справа в пальцах, начиная со второго, а затем во всей кисти. Похудание мышц правой кисти. Стали беспокоить судороги в ногах. С Июля 2014 года отмечает появление подергиваний в мышцах, похудание левой кисти. На ЭНМГ от 08 сентября 2014 года выявлен невральный уровень поражения по типу аксонопатии и миелопатии, выявлена патология в мышце m. Tibialis anterior dex. – признаки текущего денервационного процесса без признаков реиинервации. В сентебре 2014 года была госпитализирована в КНБ, проведена люмбальная пункция (показатели в пределах нормы), был поставлен диагноз множественная моторная невропатия и рекомендовано лечение препаратами иммуноглобулина G амбулаторно. Данное лечение пациентка не проводила. С зимы 2015 года пациентка отметила похудание мышц кистей рук, уменьшение силы в руках и ногах, ухудшение состояния и декомпенсации множественной невропатии.

Течение заболевания медленно прогрессирующее.

Госпитализирована для подбора терапии в КБН.

ОБЪЕКТИВНОЕ (ФИЗИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение астеническое Отмечается нарушение походки. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается.

Кожные покровы.

Кожные покровы чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Подкожная клетчатка.

Подкожно-жировой слой развит умеренно. Отеков нет.

Лимфатическая система.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, подмышечные, паховые, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система.

Жалобы на слабость и похудание мышц костей и голени. Общее развитие мышечной системы соответствует возрасту. Мышечная сила снижена.

Костная система.

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечнос­тей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не выявлено.

Суставы.

Непериодичные боли в суставах умеренной интенсивности без связи с движением. Суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски, без изменений. Объем активных и пассивных движений сохранен полностью.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Исследование верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделения из носовых ходов не наблюдаются. Кровотечений нет. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции гайморовых и лобных пазух нет.

Гортань: жалоб нет. Гортань нормальной формы, безболезненная при ощупывании.

ЧД = 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Хрипов нет. Бронхофония не изменена.

ЧСС= 70 уд/мин. Ритм синусовый.

Исследование сосудов.

Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные артерии неизвитые, мягкие.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный с частотой – 70 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Жалоб нет.

Исследование органов пищеварения.

Аппетит хороший, вкусовое ощущение не изменено. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул ежедневный. Отхождение газов свободное. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета.

Полость рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твердого неба розовой окраски. Высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Язык нормальной величины и формы, имеет желтоватый налет, влажный, чистый. Зев бледно - розовой окраски. Небные миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки негиперемирована, поверхность влажная.

Исследова ние живота.

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на поверхности живота не выражены. Патологической перистальтики, рубцов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота.

Живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (апоневроз белой линии живота, пупочное кольцо, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Василенко, Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Исследование поджелудочно й железы.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в точке Дежардена и зоне Шоффара отсутствует. Симптом Мейо – Робсона отрицательный.

Дата добавления: 2015-08-03