Краевой центр профессиональной патологии, 690011, г. Владивосток, ул. Новожилова 19

УТВЕРЖДАЮПриложение

Главныйгосударственный к Положению о расследовании и учёте

санитарный врач по Приморскому краю профессиональных заболеваний

Д.В. Маслов

«»2010 г.

А К Т

о случае профессионального заболевания

от «» февраля 2010 года

1. Иванов Иван Иванович, 07.05. 1954 г.

(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

2. Дата направления извещения 28 января 2010 г. № 62 а,

Краевой центр профессиональной патологии, 690011, г. Владивосток, ул. Новожилова 19

(наименование лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес)

3. Заключительный диагноз – Хроническая радикулопатия L5 слева, умеренно выраженный болевой синдром, стационарное течение.

4. Наименование организации – ООО «Дальрыбпром -ПК»,

(полное наименование,

Рыболовство, г. Владивосток, ул. Светланская, 51-а, офис 517.

отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический адрес

ОКПО – 73243615; ОКФС - 16; ОКОНХ-05.01.1.

коды ОКПО, ОКОНХ)

5. Наименование цеха, участка, производства: СРТМ «Пильтун», участок добычи.

6. Профессия, должность: мастер добычи.

7. Общий стаж работы: 34 года 9 мес.

8. Стаж работы в данной профессии: 17 лет.

9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных производственныхфакторов: 27 лет 4 мес. _______

(виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в трудовой книжке,

вносятся с отметкой «со слов работающего»)

10. Дата начала расследования: 08 февраля 2010 г. (на основании Приказа № 161 от 08.02.2010г. ООО «Дальрыбпром -ПК» «О назначении комиссии по расследованию профессионального заболевания мастера добычи Иванова И.И.»)

Комиссией в составе:

Председателя:

Маслова Дмитрия ВалентиновичаГлавного государственного санитарноговрача по Приморскому краю

Ф.И.О. должность:

и членов комиссии:

Храмцова Александра НиколаевичаВедущего специалиста-эксперта Управления

Роспотребнадзора по Приморском крае

Ильиной Елены Александровны Врача по гигиене труда ФГУЗ

«Центра гигиены и эпидемиологии в

Приморском крае»

Марченко Ирины МихайловныЗаведующей Приморского краевого

центра профессиональной патологии

Авдеева Тимофея ГригорьевичаЗаместителя директора ООО «Дальрыбпром -

ПК» (ответственный за организацию ОТ и ТБ)

Хиневич Татьяна Николаевна Начальника отдела кадров ООО

«Дальрыбпром-ПК»

проведено расследование случая профессионального заболевания:

Хроническая радикулопатия L5 слева, умеренно выраженный болевой синдром, стационарное течение. (диагноз)

и установлено:

11. Дата (время) заболевания

(заполняется при остром профессиональном заболевании)

12. Дата и время поступления в Территориальное управление Роспотребнадзора по Приморскому краю извещения о случае профессионального заболевания или отравления

вх. № 7/ПЗ от 5.02. 2010 г.

13. Сведения о трудоспособности:

Согласно медицинского заключения № 124 от 28.01.2010г., противопоказана работа с вибрацией, физическим перенапряжением, переохлаждением, в вынужденной рабочей позе, с наклонами, уволен с 16.01.07г.

(трудоспособен на своей работе, утратил трудоспособность, переведен на другую работу, направлен в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы)

14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть)

15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к врачу - профпатологу) для установления профессионального заболевания не имелось, не направлялся

16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке, производстве или (и) профессиональной группе не имеется

17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях:

в результате несовершенства технологического процесса при работе на участке добычи биоресурсов, в условиях повышенной вибрации, тяжести трудового процесса (работа в вынужденной рабочей позе), физического перенапряжения, охлаждающего микроклимата.

(дается полное описание конкретных факторов несоблюдения технологических регламентов, производственного

процесса, нарушения транспортного режима эксплуатации технологического оборудования, приборов, рабочего

инструментария; нарушения режима труда, аварийной ситуации, выхода из строя защитных средств, освещения;

несоблюдения правил техники безопасности, производственной санитарии; несовершенства технологии, механизмов, приводятся сведения из санитарно-гигиенической характеристики условий труда и других документов)

18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило:

Длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или веществ:

(указывается количественная и качественная характеристика вредных производственных факторов в соответствии с требованиями гигиенических критериев оценки и классификации условий труда по показателю вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса)

Дата добавления: 2015-08-05