Принципы лечения боли

Психологические	Физические	Хирургические	Нейрохирургиче­ские	Фармакологиче­ские
Беседа с больным Введение плацебо Аутотренинг Гипноз	Массаж Акупунктура (электропунктура, электростимуля­ция) Электросон (элек­тронаркоз) Холод Тепло Физиопроцедуры	Удаление очага воспаления Репозиция отлом­ков кости Вправление сус­тавов Шинирование ко­нечностей Удаление камней Десимпатизация Ганглиоэктомия и т.д.	Хордотомия. Трактотомия Фронтальная лей­котомия Алкоголизация гипофиза Помещение сосу­да или нерва в специальную муфту и т.д.	(см. табл. 5)

Таблица 5

Сравнительно простые процедуры, указанные выше, веро­ятно, усиливают выброс энкефалинов в спинно-мозговую жид­кость и образование эндорфинов, которые, блокируя проведение болевых импульсов, уменьшают или полностью прекращают бо­левое ощущение.

В последние годы, особенно для лечения головных и шей­ных болей, обусловленных повышенным напряжением мышц, используют метод биологической обратной связи, который за­ключается в том, что после прохождения специального курса больные могут произвольно вызывать расслабление мышц, доби­ваясь таким образом снятия стресса и уменьшения боли. Более подробно психотерапевтические аспекты боли даны в моногра­фии И.Харди (1988).

2. Физические методы обезболивания.

Самыми физиологическими методами обезболивания яв­ляются акупунктура, электропунктура, чрезкожная электрости­муляция, массаж, физиотерапевтические методы - ультразвук, электрофорез, диодинамические токи. Следует отметить, что при этом за счет длительного и слабого раздражения низкопороговых рецепторов и проведения импульсов по толстым миелиновым во­локнам усиливается образование энкефалинов в желатинозной субстанции спинного мозга и эндорфинов в области центрально­го серого околоводопроводного вещества, ядер шва, таламуса. Возбуждение энкефалинергических нейронов задних рогов спин­ного мозга вызывает пресинаптическое торможение терминалей первичных афферентов, содержащих субстанцию Р, ингибируя таким образом передачу болевых импульсов на сегментарном уровне (Барашков Г.И., 1995). Кроме того, многочисленными ис­следованиями установлено, что акупунктурное раздражение ак­тивирует и все супраспинальные антиноцицептивные механизмы, подавляющие проведение болевой информации на уровне задних рогов спинного мозга.

Нельзя не учитывать и возможное значение серотонина, ко­торому принадлежит важная роль в нисходящих антиноцицептивных влияниях, ибо при разрушении центрального серого око-ловодопроводного вещества, дорсомедиальных ядер таламуса акупунктура неэффективна. Полагают, что большое ядро шва играет доминирующую роль в формировании акупунктурного обезболивания. Его разрушение, также как и центрального серого околоводопроводного вещества, практически полностью устра-няет обезболивающий эффект акупунктуры (Барашков Г.И., 1995).

При акупунктурной аналгезии у человека обнаружено по­вышение уровня энкефалинов, серотонина, субстанции Р в лик-воре и плазме крови, а также увеличение содержания серотонина в ядрах шва и спинно-мозговой жидкости (Васильев Ю.Н., 1982; Калюжный Л.В., 1984; Sprott H. et al.,.1998). Вероятно, за счет образования энкефалинов и серотонина блокируется проведение болевых импульсов, а также снимается длительное возбуждение и напряжение (Мельзак Р., 1981; Калюжный Л.В., 1983, 1984; Андреев Б.В., 1984;Толовченко Ю.М., Кулаков А.В., 1986).

По мнению Л.В.Калюжного (1984) и Г.И.Барашкова (1995), акупунктура первично возбуждает нейроны гипоталамуса с вы­делением опиоидов из дорсомедиального отдела гипоталамуса и центрального серого околоводопроводного вещества, которые поступают в спинно-мозговую жидкость и кровь, и блокируют проведение болевых импульсов на участках их переключения, начиная от задних рогов спинного мозга и кончая корой больших полушарий.

Таким образом, при акупунктуре и, вероятно, при других физических воздействиях процесс обезболивания обусловлен опиоид-, серотонин- и адренергическими механизмами, а также стимуляцией нисходящих тормозных влияний.

Показано, что при удалении гипофиза акупунктурная анал-гезия не развивается (Lorenz К., 1985). Эффект акупунктуры уст­раняется также налаксоном. Известно, что чем длительнее аку­пунктура, тем более доминирующее значение в аналгезии приоб­ретают серотонинергические механизмы.

По данным В.В.Щедренок (1987) и В.Н.Шток (1988), эф­фективность чрезкожной электрической стимуляции при острой постгравматической и послеоперационной боли таких болевых синдромов как цефалгия, мигрень, корешковые боли составляет 80 %, а при хронической боли положительный эффект отмечен у 25 % больных.

В ходе наших исследований (Орлов В.И., Овсянников ВТ., 1983; Орлов В.И. с соавт., 1984; Орлов В.И., 1987) установлено, что у экспериментальных животных и беременных женщин с уг­рожающим выкидышем электрическое раздражение биологиче­ской точки ВМ-147 сопровождается улучшением кровообраще­ния в матке. Это проявляется улучшением микроциркуляции и формированием гиперемии у крыс, а у женщин - уменьшением или полным исчезновением болей и появлением ощущения ком­форта. Вероятно, образование энкефалинов и эндорфинов не только блокирует проведение боли, но и, понижая возбудимость симпато-адреналовой системы, реализует свои эффекты на уров­не микроциркуляции, улучшая кровообращение в органе и таким образом, нивелируя гипоксию и повреждение клеток матки.

По нашему мнению, обезболивание при акупунктурном электрическом раздражении связано не только с образованием энкефалинов, эндорфинов, серотонина, но и, как следствие, с нормализацией и улучшением кровообращения в органе — источ­нике боли.

По данным В.И.Орлова (1987), применением чрезкожной электростимуляции удается сохранить беременность и добиться рождения здоровых детей у 93,7 % женщин с привычным невы­нашиванием беременности.

Таким образом, при рефлекторной аналгезии уменьшение болевого ощущения связано с активацией всех звеньев антиноци-цептивной системы, включая задние рога спинного мозга, гигантоклеточное ядро, ядра шва, центральное серое околоводопро­водное вещество, гипоталамус и корковые структуры (S₂). Это сопровождается вовлечением в процесс обезболивания важней­ших гуморальных механизмов - опиат-, серотонин- и адренерги-ческих на сегментарном и супраспинальном уровнях передачи болевых импульсов. Снятие боли может осуществляться методом центральной аналгезии, получаемой с помощью электронаркоза. Этот метод широко используется в хирургии (Кузин М.И. с соавт., 1985), «кушерстве и гинекологии (Персианинов Л.С. с соавт., 1980), у неврологических больных (Головченко Ю.М., Кулаков А.В., 1986). Последние авторы полагают, что импульсные токи при центральной аналгезии, применяемые при электронаркозе, замед­ляют проведение нервных импульсов в лобных долях головного мозга, уменьшают активность эмоциогенных зон лимбической системы и гипоталамической области.

В настоящее время при хронических труднопереносимых болях для обезболивания начинают широко использовать элек-тростимуляцию через электроды, вживленные, в область цен­трального серого околоводопроводного вещества, ядра шва и другие образования мозга с включением серотонинергического механизма-аналгезии. В этих условиях больной сам может кон­тролировать интенсивность аналгезии. В последние годы контро­лируемая пациентом аналгезия получила широкое распростране­ние. При этом используются и самые разнообразные лекарствен­ные средства.

Тепло и холод также обладают аналгетическим эффектом. Под влиянием тепла в болезненной области улучшается кровооб­ращение, обмен веществ, устраняется мышечный спазм. Для этой цели используются инфракрасное облучение, парафиновые ван­ны, гидротерапия, ультразвук, диатермия. Последние особенно показаны при болях в мышцах и суставах.

Холод (кусочки льда, хлорэтил, холодное обертывание) по­казаны при острой боли в результате травмы. При этом уменьша­ется сосудистая реакция, отек, образование медиаторов и таким образом интенсивность воспалительной реакции и, как следствие

этого, боли.

Как показывают исследования Н.А.Осиповой с соавт. (1998), физические методы лечения боли, в т.ч. хронической, вы-зывающие стимуляцию различных звеньев антиноцицептивной системы, весьма эффективны и даже позволяют снижать интенсивность хронической боли у онкологических больных, особенно на начальных этапах развития процесса.

3. Хирургические методы обезболивания.

Хирургическое вмешательство уменьшает, а нередко и полностью устраняет боль. Например, удаление гнойника, репо­зиция отломков, вправление сустава, шинирование конечности, удаление вросшего ногтя (Жоров И.С., Жоров В.И., 1984), удале­ние камней желчного пузыря, мочеточника, аппендэктомия, де­компрессия спинномозговых корешков при радикулитах, и т.д.

У больных с травматическими невритами, невромами, ам­путационными фантомными болями иссекают рубцы, невромы, производится реампутация. При болях с вовлечением вегетатив­ных образований осуществляется десимпатизация, гангяиэктомия (Ромаданов А.П., Михайловский B.C., 1980).

Уменьшение или исчезновение боли после проведения хи­рургических вмешательств связано с устранением причин, при­водящих к поступлению ноцицептивной информации в головной мозг и формированию боли.

Общим правилом, особенно в хирургии, является обяза­тельное первоначальное установление причины боли и только в последующем использование обезболивающих средств. Это свя­зано с тем, что, например, при прободной язве, гнойном перфора-тивном аппендиците назначение аналгетиков притупляет бди­тельность больного и врача и может привести к развитию пери­тонита или даже смерти больного.

4. Нейрохирургические методы обезболивания.

Нейрохирургическое обезболивание заключается в пре­кращении передачи болевой информации или стимуляции нисхо­дящих аналгетических влияний через вживленные электроды в область центрального серого околоводопроводного вещества и ядер шва (рис. 12, 13).

Например, при фантомных болях нейрохирурги практикуют стереотаксические операции по разрушению таламических ядер (заднего вентрального, дорсомедиального, срединного центра) (Бехтерева Н.П. с соавт., 1977; Смирнов В.М. с соавт., 1980). Кроме этого, проводят разрыв болевых путей на уровне других участков -I - III нейронов (Ромаданов А.П., Михайловский В.С. 1980).

Рис. 12 Нейрохирургические вмешательства, применяемые для облегчения боли

1 - гиперэктомия, 2 - префронтальная лоботомия, 3 - таламо-томия, 4 - мезэнцефальная трактотомия, 5 - гипофизэктомия, 6 - перерезка корешков V черепного нерва, 7 - перерезка IX че­репного нерва, 8 - бульбарная трактотомия, 9 - тригеминальная трактотомия, 10 - цервикальная хордотомия, 11 - торакальная хордотомия, 12 - симпатэктомия, 13 - миелотомия, 14 - пере­резка тракта Лиссауэра, 15 - перерезка заднего корешка, 16 -перерезка нерва (Мельзак Р., 1981)

Рис. 13 Схематическое изображение поперечного среза спинного мозга и близлежащих симпатических ганглиев Отмечены места некоторых нейрохимических вмеша­тельств, применяемых для снятия боли: а - невротомия, б - симпатэктомия, в - ризотомия, г - хордотомия (Мельзак Р., 1981)

Это шейно-грудная спинно-таламическая хордотомия, перидуральная анестезия (введение анестетиков в перидуральный канал), химический невролиз (некроз нервных волокон под влия­нием спирта, фенола, вводимых в перидуральное пространство) (Гуляев Г.В., 1980), фронтальная лейкотомия, алкоголизация ги­пофиза. Такого рода нейрохирургические вмешательства врачи

вынуждены применять у больных с нестерпимыми хроническими болями, а при их неэффективности рекомендуют производить та-ламотомию, таламо-кортикальную трактотомию, кортикоэктомию (Петровский Б.В. с соавт., 1980; Ромаданов А.П., Михайлов­ский B.C., 1986).

По данным Н.Я.Васина и Н.П.Гроховского (1980), стерео-таксическая таламотомия (деструкция заднего вентрального ядерного комплекса таламуса, которая выключает восходящую афферентацию по спинно-таламическому тракту) значительно уменьшает фантомные боли. И все же, опыт нейрохирургов (Ва­син Н.Я., 1983; Pagni С, 1984) показывает, что разрушение одной какой-либо проводниковой или ядерной структуры, как правило, не гарантирует от возобновления боли и дает кратковременный эффект.

Исследованиями сотрудников клиники нервных болезней Ростовского государственного медицинского университета пока­зано, что невралгия тройничного нерва, нередко вызывается по­стоянной импульсацией близлежащей артерии. При этом возни­кает сосудисто-нервный конфликт между корешком тройничного нерва и петлями, чаще верхней мозжечковой, реже передней нижней петлей мозжечковой артерии. Хирургическое вмешатель­ство и помещение сосуда или нерва в специальную муфту ис­ключают возникновение боли (Балязин В.А., Бадязина Е.В., 1999).

К сожалению, не всегда возможно дать теоретическое обос­нование наблюдаемого облегчения боли в клинике после нейро­хирургических вмешательств, особенно в области зрительного бугра.

По данным Н.А. Осиповой с соавт. (1998), при хроническом болевом синдроме нейрохирургические вмешательства практиче­ски не применяются ввиду их сложности, опасности и малой эффективности. Зарубежные нейрохирурги в основном используют термокоагуляцию ганглия Гассера и чрсзкожную хордотомию.

Анализируя недостатки в обезболивании, Б.В.Петровский с соавт. (1980) указывают на редкое применение нейрохирургиче­ских методов коррекции боли, особенно у больных с нестерпи­мыми болями, типа антеролатеральной хордотомии, спинальной комиссуротомии, фронтальной лейкотомии, алкоголизации гипо­физа, операций невролиза.

Дата добавления: 2015-08-05