Классификация боли

Боль классифицируется по характеру, течению, интенсивности, продолжительности и локализации.

В научной литературе выделяют физиологическую и патологическую боль. Физиологическая (нормальная) боль возникает как адекватная реакция нервной системы на опасные для орга-низма ситуации, и в этих случаях она выступает как фактор пре-дупреждения о процессах, потенциально опасных для организма Jildenberg, De Vant (1985) называют физиологической болью ту, которая возникает при целостной нервной системе в ответ на по-вреждающие или тканеразрущающие стимулы. Сюда не относится хроническая боль при воспалении, переломе кости и т.д. Патологическая боль чаще возникает при повреждении нервной системы, чем органов и тканей. Причем, по мнению Jildenberg, De Vant (1985), болевые пути включаются даже при отсутствии повреждения (например, при каузалгии, когда боль возникает при воздействии неповреждающих стимулов).

В.С.Шухов (1990) рассматривает боль по степени ее патогенности, выделяя так называемую физиологическую (фазную, острую) ее стадию, выраженность которой определяется «степенью» угрожающего значения недуга для существования и жизнедеятельности организма (боль как символ витальной угрозы).

В любом случае вышеуказанные воззрения акцентируют внимание не на сути процесса, а на его биологической значимости. Более того, в учебниках по нормальной физиологии человека под редакцией Г.И.Косицкого (1985) и Б.И.Ткаченко (1998)-боль рассматривается не как физиологический, а патологический процесс.

На наш взгляд, деление боли на физиологическую и патологическую неправомерно. Если подходить к процессу с точки зрения его биологической значимости, то в этом случае, например, воспаление, и лихорадка, и ряд других типовых процессов необходимо рассматривать как физиологические, ибо они также сформировались в ходе эволюции, и носят адаптивный характер. Мы считаем, что боль является классическим типовым па­тологическим процессом. Несколько ранее нами было дано опре­деление этого сложного процесса: боль - типовой, эволюционно выработанный патологический процесс, который возникает при действии на организм повреждающих (ноцицептивных) факторов или ослаблении противоболевой системы и характеризуется пер­цепцией (осознание, восприятие боли), вегетативными, эмоцио­нальными, поведенческими, двигательными реакциями, обяза­тельной активацией антиноцицептивной системы, направленных на устранение боли, восстановление поврежденного участка ор­гана или ткани. Все изменения, которые возникают во время бо­ли, направлены на защиту организма от повреждения и устране­ние боли. В свою очередь, если указанные функциональные рас­стройства при боли носят чрезмерный и продолжительный харак­тер, они могут привести к развитию других патологических про­цессов (шоку, дистрофии и др.).

Исходя из такого понимания боли, становится понятным, почему ее необходимо рассматривать как патологический про­цесс. Во-первых, болевая реакция формируется только тогда, ко­гда происходит возбуждение болевых рецепторов, а это наблюда­ется только при повреждении клеток и тканей. Во-вторых, появ­ление боли при деафферентации и фантомных болях - есть след­ствие дефицита приходящей информации, в т.ч. в задние рога спинного мозга. Такое явление в норме никогда не наблюдается.

Адекватное восприятие окружающего мира во многом обу­словлено балансом между болевой и противоболевой системами. Ослабление любого звена антиноцицептивной системы является, согласно концепции Г.Н.Крыжановского (1997), важнейшим ус­ловием для спонтанной генерации импульсов, моделирующих формирование ощущения боли. Это доказано в многочисленных исследованиях Г.Н.Крыжановского и его учеников, выполненных в Московском институте «Общей патологии».

Как было уже отмечено, боль может являться причиной развития различных патологических процессов (от развития шо­ка, депрессии до суицидальных попыток). Такого рода изменений невозможно даже представить при боли как физиологическом процессе.

Таким образом, на основании этиологии боли этот процесс закономерно должен рассматриваться как сугубо патологический. Не может быть «физиологической» боли.

По характеру выделяют острую и хроническую (постоянную) боль. Острая боль является кратковременной. В эксперименте она может быть вызвана и прекращена в течение непро-должительного времени. В клинике острая боль - это преходящая боль, которая сигнализирует о повреждении ткани. Она также классифицируется на первичную острую локализованную (дис-криминационную) и вторичную нелокализованную (гиперпатическую). Например, при уколе, разрезе, действии тока человеком или животным определяется вначале место повреждения и боли (локализованная боль), а в последующем образуется большое ко-личество химических веществ типа субстанции Р, гистамина, се-ротонина, кининов, простагландинов, меняется ионный состав и рН среды, которые формируют жгучую нелокализованную боль. Различия между первичной и вторичной болью представлены в таблице 1.

Хроническая боль (синонимами ее являются хронические болевые синдромы, длительная боль) (Куршев В.А., 1984) длится часы, дни, недели. В эксперименте она может моделироваться и контролироваться через вживленные электроды. В нашей лаборатории для моделирования хронической боли был модифицирован метод В.В.Кравцова (1961). Он заключается в том, что у животных под наркозом выделяются оба седалищных нерва, на кото-рые накладываются сдавливающие лигатуры, обеспечивая их по-стоянное раздражение (Котиева И.М., 1999).

Боль, возникающая в очаге повреждения, называется «местной», в зоне иннервации нерва - проекционной.

По интенсивности боль выделяют умеренную (слабую), сильную и очень сильную. При сильной (выраженной) боли, в т.ч. хронической, утрачивается ее защитная функция и боль становится отягчающим жизнь фактором, сложной медицинской и социальной проблемой.

Таблица 1

Различия между первичной и вторичной болью (Bowsher D., 1982)

Характер боли	Адекват­ный сти­мул	Сенсор­ные еди­ницы	Распреде­ление	Рефлек­торная реакция	Эффект морфина (терапев­тическая доза)
Первич­ная боль	При уко­ле, повы­шенной те­мпературе	А-дельта волокна, механичес­кие и механотермические ноцицепторы	Поверх­ность тела, включая область рта и ануса	Фазичес- кое (стади­йное) мы­шечное со­кращение - одерги­вание	Действия нет или слабое
Вторич­ная боль	Поврежде­ние ткани	Полимода­льные но-цицепторы + С-волокна	Большинс­тво тканей поверхнос­тных и глу­боких	Тоническое мышечное сокращение - спазм, ригидность, иммобили­зация	Подавление

По локализации выделяются кожные, головные, лицевые, сердечные, печеночные, желудочные, кишечные, почечные, плевральные, маточные, суставные, глазные, поясничные, фан­томные, таламические боли.

В соответствии с классификацией рецепторов выделяют по­верхностную (экстероцептивную), глубокую (проприоцептив-ную) и висцеральную (интероцептивную) боль (рис. 1).

Кроме того, различают боли соматические (при патологиче­ских процессах в коже, подкожной клетчатке, внутренних орга­нах, мышцах, костях, суставах), невралгические (обычно локали­зованные) и вегетативные (обычно диффузные). Возможны так называемые иррадиирующие боли. Например, в левую руку и лопатку при стенокардии; в правое плечо при воспалении желудоч­ного пузыря; в мошонку и бедро при почечной колике; опоясы­вающие боли при панкреатите.

Рис. 1 Классификация боли по ее характеру и локализации (по Шмидт Р., 1985) с дополнениями автора

По характеру, течению, качеству и субъективным ощуще­ниям боли различают приступообразные, постоянные, молние­носные, продолжительные, локализованные, размытые, иррадии-рующие, отраженные, перемежающиеся, кратковременные, ту­пые, режущие, колющие, стреляющие, пульсирующие, жгучие, дергающие, сверлящие, давящие, сжимающие, рвущие, паро-ксизмальные, непереносимые.

Среди тяжело протекающих болей, часто непереносимых, выделяют боли при метастазах рака, особенно в кости, фантом­ные боли, каузалгии (повреждения периферических нервов, ко­решков, чувствительных черепных нервов), в области зрительно­го бугра.

Фантомные боли возникают в ампутированных конечно­стях. Синдром фантомной боли в конечности заключается в том, что больной ощущает утраченную конечность и боль в ней. Син­дром верхней конечности проявляется более ярко, чем нижней. По данным Г.И.Барашкова (1995), выделяют следующие разно­видности фантомных болей:

1) местная, иррадиирующая в тот или иной палец, ладонь, стопу и имеющая характер стреляющей, рвущей, колющей;

2) кинестетическая, при которой боли воспринимаются как результат выкручивания мышц, сжатия стопы или кисти;

3) каузалгического типа с выраженными вегетативными пароксизмами;

4) неопределенного характера.

Каузалгия (kausis - жжение, algos - боль) возникает в ре­зультате длительного раздражения или повреждения нерва или спинномозгового корешка. При этом ощущается жгучая, мучи­тельная, трудно переносимая боль, возникающая даже при кон­такте сбельем.

Система боли

Боль, являясь рефлекторным процессом, включает и все ос­новные: звенья рефлекторной дуги: рецепторный аппарат, боле­вые проводники, образования спинного и головного мозга, а так­же медиаторы, осуществляющие передачу болевых импульсов.

Дата добавления: 2015-08-05