Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Психиатрическая история болезни

Читайте также:
  1. I. История развития АДД
  2. III. История кинофикации в Самаре
  3. IV. ЯЗЫК И ИСТОРИЯ
  4. quot;Ромео и Джульетта": История сюжета и характеристика героев
  5. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ .
  6. АРОМАТЕРАПИЯ, ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ
  7. БЕГ И БОЛЕЗНИ XX ВЕКА

История болезни является не только медицинским, но и юри­дическим, и научным документом.

Психиатрическая история болезни имеет ряд особенностей.

В паспортной части, например, необходимо указать адрес не только больного, но и фамилию, имя, отчество, адрес и телефон его ближайшего родственника. При первом осмотре должно быть отмечено, по чьей инициативе и по какой причине обратились к психиатру или госпитализировали больного. Далее описывается психический статус при первом осмотре: ориентировка в окружа­ющем, признаки нарушения сознания, проявления расстройств восприятия, мышления, памяти. Подробно описываются как жа­лобы больного (если он отказывается их предъявлять, то это должно быть отмечено), так и высказываемые им бредовые идеи, а также идея навязчивости, двигательные и речевые нарушения. Оценивается степень критичности больного к своему поведению и высказываниям

Не следует перегружать записываемые сведения незначимой информацией (например, перечислять у взрослых пациентов пе­ренесенные без осложнений детские инфекции) или отмечать от­сутствие симптомов, которые вряд ли могут быть при данном синдроме (например, отсутствие суицидальных мыслей у эифорического больного). При описаниях нельзя пользоваться одной психиатрической терминологией (вроде «у больного бред пресле­дования», «имеются слуховые галлюцинации» и т.д.), необходимо приводить высказывания больного или описывать его поведение, из чего следовала бы констатация определенных расстройств.

Если можно выяснить анамнез со слов больного, то его запи­сывают вслед за статусом (чтобы было видно, в каком состоянии анамнез собран). Если это не удается, то анамнез оформляют в по­следующем, когда состояние больного улучшается. Если больного сопровождают близкие, то сведения собирают также с их слов.

Осмотр пациента включает неврологическое обследование и определение соматического статуса.

Рекомендации по сбору анамнеза и осмотру больного даны в предшествующих разделах.

Дневниковые записи включают высказывания больного, ре­зультаты наблюдения за его поведением, консультации специали­стов, лабораторные исследования и все лечебные мероприятия Частота записей определяется состоянием больного — от несколь­ких в течение одних суток (тогда указывается час) при острых и опасных для жизни состояниях до одной в неделю у хронических стационарных больных.

При домашних отпусках записываются сведения о дне и часе ухода и возвращения, о выданных на руки лекарствах и психиче­ском состоянии до и после отпуска, а также о поведении дома (со слов близких).

Если пациент лечился ранее в других психиатрических учрежде­ниях, то от них запрашиваются медицинские сведения. При выпи­ске история болезни завершается эпикризом, кратко отражающим все ее содержание. Копия данного эпикриза обычно высылается по запросу других психиатрических учреждений и служит медицин­скими сведениями. Сама же история болезни выдается только по требованию прокурора или суда под расписку их представителя.


Дата добавления: 2015-08-05; просмотров: 83 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЮ | ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ | АКТУАЛЬНОСТЬ ПСИХИАТРИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ | Основные направления в психиатрии | Опрос больного и сбор анамнеза | Психологическое обследование | Нейрофизиологическое обследование | Течение и исходы психических заболеваний | В возникновении и динамике психических заболеваний | Общие закономерности |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Исследование спинномозговой жидкости| Эпидемиология психических расстройств

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.006 сек.)