Групповой психотерапии

В нейрофизиологическом плане с целью выявле­ния особенностей изменения корково-подкоркового взаимодействия, лежащего в основе возникновения невротических состояний, и для выяснения динамики этих взаимоотношений в процессе групповой психо­терапии были исследованы больные 3 психотерапевти­ческих групп (31 человек). Исследования проводились с помощью полиграфической методики [регистрация ЭЭГ на 15-канальном электроэнцефалографе, запись вегетативных реакций (кожно-гальванической реак­ции — КГР и спонтанных колебаний кожного- потен­циала— СКП), а также Е-волны Уолтера в лобной и вертекс-отведениях]. Более подробное описание

методики приведено в работе Б. Д. Карвасарского и В. В. Бобковой и соавт. (1977). Исследование про­водилось трижды: перед началом групповой психо­терапии, на втором этапе после серии психотерапевти­ческих занятий, в день фокусированного воздействия на пациента в группе, и перед выпиской больного из клиники в момент завершения групповой психоте­рапии.

Электрическая активность мозга, зарегистрирован­ная у больных перед началом психотерапии, характе­ризовалась неустойчивостью и полиморфизмом фоно­вой ритмики. Примерно у половины из них отмечалось преобладание на ЭЭГ альфа-ритма (52%), а у осталь­ных — альфа-колебания были более выражены в заты­лочных областях, однако и в лобных их индекс состав­лял не менее 25%. Альфа-ритм большей частью имел заостренную форму и перемежался многочисленными быстрыми и острыми потенциалами и нерегулярными медленными колебаниями. Нормальные зональные различия наблюдались лишь у 29% больных, а у большинства они оказались сглаженными. Быстрые потенциалы, главным образом в диапазоне р₂, ре­гистрировались достаточно отчетливо на ЭЭГ у многих больных (67,7%). Медленная дельта-активность была представлена в основном единичными нерегулярными волнами. Более характерным для обследованных больных оказалось наличие на ЭЭГ тета-ритма, кото­рый часто выявлялся в виде групп билатерально-синхронных волн с амплитудным преобладанием в передних областях коры, отражая имеющуюся у больных неврозами дисфункцию диэнцефально-стволовых структур мозга [Латаш Л. П., 1968; Боб-кова В. В., 1971]. На это же указывает и наличие на ЭЭГ единичных пароксизмальных вспышек альфа-, тета- и острых волн генерализованного характера, которые у 32% больных даже несколько усиливались при гипервентиляции. У большинства больных при этом появлялась или становилась более заметной неустойчивость фона ЭЭГ. Анализ реактивных изме­нений показал, что у 45,2% больных реакции на открывание глаз имели инверсный характер, а у ос­тальных больных были нормальными, но иногда (25,8%) — несколько ослабленными. Большой интерес для понимания нейрофизиологических механизмов нарушений при неврозах и их динамики в процессе психотерапии представляет изучение изменений ЭЭГ

и вегетативных компонентов общей реакции под влиянием эмоционально значимых словесных раз­дражителей. Как известно, при словесных воздейст­виях, особенно связанных с психотравм ирующей ситуацией или болезненным симптомом, возникают отчетливые ЭЭГ-изменения и КГР, выраженность и длительность которых коррелирует со степенью эмоционального напряжения [Яковлева Е. К., 1958; Мясищев В. Н., 1960; Бобкова В. В., 1971, и др.]. Более длительная реакция десинхронизации и боль­шая выраженность вегетативных компонентов рассмат­риваются многими авторами как результат повыше ния возбудимости подкорковых структур мозга, в частности неспецифических активирующих систем ствола. Обычно ЭЭГ-реакция на значимые слова вы­ражается десинхронизацией различной степени вы--раженности, но при неврозах преимуществен­но наблюдается инверсный характер изменений, а иногда и патологическое усиление реакций в виде хао-тизации ЭЭГ, появления медленной активности, усиления быстрых и мышечных потенциалов и вы­соких КГР.

Наряду с отчетливыми изменениями электрической активности у обследованных больных наблюдалась значительная выраженность КГР на эмоционально значимые словесные воздействия и СКП в фоне. Можно отметить различные соотношения между изме­нениями биопотенциалов мозга, СКП и КГР. Так, у ряда больных (64,6%) имело место совпадение регистрируемых вегетативной и корковой реакций, но иногда при отчетливой КГР отсутствовала реакция десинхронизации и наоборот.

Изучение характеристик Е-волны показало, что она коррелирует с такими особенностями личности и психического состояния больных неврозами, как неуверенность, тревожность, раздражительность и сни­жение активного внимания. Обычно у этих больных преобладали волны малой амплитуды (10+1,5 мкВ, у здоровых 14,4±1,3 мкВ), возникающие с более длительным, чем в норме (365±1,4 мс), латентным периодом (520±2,6 мс) и измененные по форме, боль­шей частью с пологим спадом, а иногда и не преры­ваемые императивным сигналом, что не отмечается у здоровых. На ЭЭГ Е-волна у больных неврозами обнаруживалась реже, чем у здоровых. Отмеченное удлинение латентного периода двигательной реакции

свидетельствует об ослаблении активного внимания, поскольку укорочение времени обычно связывают с высоким уровнем внимания [Shagass Ch., 1975, и др.].

Снижение амплитуды Е-волны у обследованных больных сочеталось с быстрым появлением СКП и КГР и с выраженностью ЭЭГ-реакции на словесные эмоционально значимые раздражители, т. е. имела место определенная диссоциация реактивности вегета­тивных и корковых функций. Такая диссоциация обу­словлена, вероятно, не только ослаблением деятельно­сти коры головного мозга, но и нарушением функции мезодиэнцефальных структур ствола мозга, с актив­ностью которых связывают явления десинхронизации на ЭЭГ и вегетативные реакции. Это подтверждается, как было показано выше, и наличием на ЭЭГ у больных неврозами вспышек распространенной медленной ак­тивности, а также тета-ритма, который, как и КГР, обнаруживается обычно при эмоциональном напряже­нии [Симонов П. В., 1972].

При исследовании на втором этапе (после серии групповых психотерапевтических занятий), в день обсуждения больного в группе, отмечена определенная положительная динамика на ЭЭГ и улучшение веге­тативных показателей, однако эти сдвиги не являются статистически достоверными. В этом периоде иссле­дований можно отметить даже более заметную дис­социацию реактивности разных функций, в частности нарушение обычных соотношений между выражен­ностью реакции десинхронизации на значимые словес­ные раздражители, СКП и КГР, что свидетельствует об определенной рассогласованности между отдель­ными функциональными системами головного мозга, обеспечивающими адекватное реагирование, а также о нарушении некоторых уровней лимбико-ретикуляр-ной системы, связанной с выражением эмоций.

Более отчетливая нормализация вегетативных и биоэлектрических показателей, отражающих изме­нения адаптивных возможностей центральной нервной системы больных, наблюдается на третьем этапе исследования, перед выпиской больного из отде­ления.

Анализ изменений электрической активности показал, что на фоновой ЭЭГ несколько усилилась регулярность и выраженность альфа-ритма, значитель­но уменьшились, а у ряда больных исчезли медленные

10 Заказ № 1244 ²⁸⁹

колебания в диапазоне как дельта-волн, так и тета-ритма. Быстрые потенциалы изменились незначитель­но, но общий характер ЭЭГ улучшился. Оставалась выраженной, хотя и в меньшей степени, пароксизмаль-ная активность в виде кратковременных распростра­ненных вспышек альфа-, тета- и острых волн, отражая изменения активирующих влияний подбугорной обла­сти и сетчатой формации среднего мозга. Значительно увеличилось число больных с нормальными зональ­ными различиями биопотенциалов, отмечалась отчет­ливая нормализация реактивных изменений ЭЭГ, а именно гипервентиляция у ряда больных не вызывала существенных нарушений характера электрической активности, увеличилось число нормальных реакций на открывание глаз, что говорит о повышении уровня функционального состояния коры головного мозга. Отмечены определенные корреляции между эмоцио­нальными и вегетативными факторами. Так, значи­тельно менее выраженными стали ЭЭГ-реакции на эмоционально значимые словесные раздражители, а у ряда больных не наблюдалось сдвигов ЭЭГ при этих воздействиях, что, по-видимому, свидетельствует об изменениях эмоциональной реактивности вследствие восстановления нарушенной системы отношений боль­ного под влиянием психотерапии. Выявлены отчетли­вые сдвиги и со стороны вегетативных параметров: СКП стали значительно менее выраженными в фоне или исчезли совсем, а КГР на значимые словесные раздражители уменьшились или угасли.

Заметные изменения претерпевают и характеристи­ки Е-волны. Увеличивается процент обнаружения ее на ЭЭГ, повышается амплитуда, особенно в лобных областях (12,8±1,3 мкВ вместо 10,1 + 1,5 мкВ), меняется форма волны, чаще встречаются волны с более крутым спадом. Отмечается и укорочение ла­тентного периода ответной двигательной реакции. Эти изменения параметров Е-волны можно объяснить повышением внимания и уверенности у этих больных.

Можно отметить определенную закономерность в особенностях изменения КГР при изучении Е-волны. Как известно, медленная отрицательная волна (Е-вол-на Уолтера) появляется в интервалах между пре­дупреждающим сигналом (звук) и пусковым под­крепляющим стимулом (вспышка света). Необходи­мость ответить двигательной реакцией на появление второго сигнала придает последнему определенную

сигнальную значимость. После первого стимула мозг как бы оценивает интервал времени, в течение кото­рого включается второй подкрепляющий сигнал, и подготавливается к его восприятию [Воронин Л. Г., Коновалов В. Ф., 1976]. В начале лечения КГР боль­шей частью возникала до появления второго сигнала с неустойчивым латентным периодом (1,3—1,7 с), как бы свидетельствуя об определенной неуверенности больных и о неполной готовности к принятию этого стимула и двигательному ответу, что подтверждается и увеличением длительности латентного периода ответной реакции, а после курса лечения КГР возни­кала обычно сразу после двигательной реакции или не появлялась совсем, отражая, вероятно, процесс принятия решения. Эти изменения наблюдались на фоне нормализации Е-волны, особенно отчетливо в лобных областях коры, что, с одной стороны, под­тверждает представление о важной роли этих отделов мозга в регуляции психических процессов и выполне­нии функций, лежащих в основе сложных форм пове­дения [Прибрам К. Н., 1969; Лурия А. Р., 1973], а с другой,— свидетельствует о повышении активного внимания больных и уверенности в своих действиях.

Таким образом, с улучшением состояния больных и адаптацией их к обычным условиям жизни в резуль­тате психотерапевтического воздействия коррелирует отчетливая положительная динамика электрофизиоло­гических показателей, которая, однако, не имеет однонаправленных сдвигов на втором и третьем этапах групповой психотерапии.

При любой мозговой патологии, как известно, в первую очередь активируется адренергический суб­страт ретикулярной формации, что выражается в сос­тоянии тревожности и эмоционального напряжения, в наличии на ЭЭГ тета-активности и высоких КГР. Вместе с тем эмоциональное напряжение вызывает не только изменение функционального состояния мозга, но и нарушение нейроэндокринного звена [Вальд-ман А. В., 1972; Судаков К. В., 1973]. Реакции эмоцио­нального стресса сопровождаются нарушением в функционировании симпатико-адреналовой и гипо-физарно-адреналовой систем [Бахур В. Т., 1977; Levi L., 1972]. Особенности изменения отдельных нейрохимических систем, в том числе и симпатико-адреналовой, у больных неврозами, в том числе в процессе лечения, были представлены нами ранее

10* 291

[Карвасарский Б. Д., 1980, 1985]. Здесь приведены лишь некоторые данные, касающиеся динамики адрена­лина, норадреналина, ДОФА и дофамина на основных этапах групповой психотерапии этих больных.

Больные обследовались несколько раз: при по­ступлении в отделение (дважды), при поступлении в группу, перед обсуждением в группе, после фокуси­рованного воздействия на пациента в группе и перед выпиской.

По мнению ряда авторов, мерой степени выражен­ности эмоционального напряжения можно считать величину вегетативных и биоэлектрических сдвигов, в связи с чем мы попытались сопоставить полученные данные и проследить за динамикой электрофизиологи­ческих, биохимических и клинических показателей, отражающих эмоциональную реактивность в процессе групповой психотерапии.

Проведенный анализ показал отчетливую зависи­мость между степенью выраженности тета-ритма на ЭЭГ, интенсивностью КГР и ЭЭГ-реакций на эмоцио­нально значимые слова, повышением содержания ад­реналина и норадреналина, а также высокими пока­зателями клинической шкалы, в частности субшкал активности, раздражительности, концентрации внима­ния и тревожности.

Эти соотношения значительно меняются к периоду окончания психотерапии и выписки больных из отде­ления после успешно проведенного лечения. Статисти­чески достоверно уменьшается степень выраженности тета-ритма на ЭЭГ, реакций на значимые слова, СКП, КГР, а также снижаются показатели клинической шкалы, что свидетельствует об ослаблении эмоцио­нальной напряженности и уменьшении таких симпто­мов, как раздражительность, тревожность и снижение активного внимания. Это подтверждают и отмеченная ранее нормализация формы и увеличение степени выраженности Е-волны. Наряду с улучшением клини­ческого состояния больных, ЭЭГ и вегетативных функций имеют место и положительные сдвиги в обме­не катехоламинов, хотя экскреция адреналина остает­ся несколько повышенной по сравнению с нормой, а уровень дофамина — сниженным.

Наблюдается неодинаковая направленность изме­нений параметров электрической активности мозга, а также эмоциональных и вегетативных компонентов реакций, характеризующих степень эмоционального

напряжения на различных этапах групповой психо­терапии. Более значительные отклонения в исходном состоянии и более отчетливую нормализацию после проведения групповой психотерапии имеют показа­тели КГР, индекс тета-ритма и выраженность ЭЭГ-реакций на значимые словесные раздражители, что свидетельствует, по-видимому, о преимущественном нарушении механизмов, регулирующих вегетативные и эмоциональные реакции.

На втором этапе групповой психотерапии, который представлял для больных своего рода психологический стресс, наблюдалась отрицательная динамика инди­видуально-психологических показателей, обусловлен­ная дезинтеграцией личностной структуры и сниже­нием самооценки больных. Эти данные коррелировали с повышением уровня катехоламинов и с картиной определенной рассогласованности между отдельными функциональными системами разных уровней голов­ного мозга. Отмечалось увеличение числа случаев несовпадения корковой и вегетативной реакций на словесные эмоциональные раздражители и усиление выраженности эмоциональных и вегетативных компо­нентов реакций при меньшей тенденции к нормализа­ции основных параметров ЭЭГ. Статистически зна­чимо повышалась тета-активность на ЭЭГ, усилива­лись КГР и ЭЭГ-реакций на значимые словесные раздражители, что • свидетельствует об усилении эмоциональной реактивности и напряженности.

К периоду окончания групповой психотерапии в отличие от второго этапа исследования определя­лись преимущественно однонаправленные сдвиги клинических, психологических, нейрофизиологических и биохимических показателей, степень выраженности которых, однако, была различной применительно к показателям, характеризующим разные механизмы нервно-психической организации при невротических состояниях.

В исследованиях Б. Д. Карвасарского и соавт. (1986), А. П. Федорова, Л, М. Кульгавина (1986) изучались особенности функциональной асимметрии мозга (ФАМ) у больных неврозами, в том числе в процессе групповой психотерапии. По результатам дихотического прослушивания было выделено три группы больных: левополушарную группу составили пациенты, у которых на протяжении всего курса груп­повой психотерапии сохранялась относительная доми-

нантность по речи левого полушария; правополушар-ную — с доминантным по речи правым полушарием; смешанную — больные, отличавшиеся наименее ус­тойчивым профилем асимметрии функций мозга. Групповая психотерапия, в процессе которой осозна­ние и коррекция пациентами своих психологических проблем сопровождается усвоением и переработкой большого количества новой информации, рассматри­валась как фактор, посредством которого в определен­ном смысле возможно направленное влияние на ФАМ. У всех больных неврозами наблюдались искажения динамики ФАМ на протяжении курса групповой пси­хотерапии. В целом относительно более положитель­ные изменения ФАМ отмечены в левополушарной группе при реактивных формах неврозов.

Изучение взаимосвязи различных вариантов когни­тивного стиля с особенностями ФАМ и эффектив­ностью психотерапии показало, что к концу лечения отмечалась выраженная тенденция в левополушарной группе к уменьшению «аналитиков» и увеличению «синтетиков» по невербальному субтесту. В правопо-лушарной группе значимо увеличивался процент «аналитиков» по вербальному и «синтетиков» по невер­бальному субтестам, соответственно уменьшался про­цент «аналитиков» по невербальному и «синтетиков» по вербальному субтестам. В смешанной группе опре­деленных тенденций не выявлено. Полученные данные свидетельствуют о выраженных проявлениях вторич­ного синтеза и вторичного анализа соответственно в лево- и правополушарной группах, обусловливающие к концу курса групповой психотерапии более высокий уровень функциональной активности головного мозга и более «гармонизированные» варианты межполушар-ной функциональной асимметрии.

В левополушарной группе усиление функций лево­го полушария в значительно большей степени, чем функций правого полушария, коррелировало с хоро­шим терапевтическим результатом; в правополушар­ной группе усиление функций левого полушария, даже при сохраняющейся доминантности правого полуша­рия, коррелировало с улучшением состояния больных. В смешанной группе при ослаблении функций левого полушария, превращении его в субдоминантное, отсут­ствовали заметные позитивные изменения в состоянии больных.

Использование принципа проблемности в психо-

терапевтической группе оказалось более эффективным для «лёвополушарных» больных, особенно пр.и сме­щении акцента в сторону применения техник когни­тивной психотерапии. Менее выраженное улучшение состояния наблюдалось у «правополушарных» пациен­тов, но наиболее целесообразным в этой группе было включение в число обычно применяемых техник прие­мов рационально-эмоциональной терапии.

В следующей серии исследований изучались осо­бенности изменения эмоциональных состояний у боль­ных неврозами в процессе групповой психотерапии при различных вариантах межполушарной функцио­нальной асимметрии. В процессе психотерапии наиме­нее податливым являлся «полюс» регуляции и субъек­тивной оценки положительных эмоций во всех группах (левополушарной, правополушарной и смешанной). К концу курса групповой психотерапии пациенты более дифференцированно выделяли отрицательные эмоции по сравнению с положительными, что может указывать на относительно более выраженную транс­формацию функций правого полушария. Изменения эмоциональных состояний больных неврозами в про­цессе лечения детерминированы вариантами ФАМ и отражают особенности перестройки резервных и защитных механизмов для повышения их функцио­нальных возможностей.

Таким образом, проведенные исследования пока­зывают важное значение изучения и сопоставления целого ряда показателей функционального состояния мозга в динамике для решения вопроса о роли сдви­гов тех или иных параметров в патогенетических механизмах неврозов, в механизмах нарушения инте-гративной деятельности, дезадаптации и лечении этих заболеваний, в том числе методами групповой психотерапии.

Дата добавления: 2015-08-05