Нейролептаналгезия

Термином «нейролептаналгезия» принято обозначать метод общей внутривенной анестезии, при котором основными фармакологическими препаратами являются мощный нейролептик и сильный центральный анальгетик. С терминологической и коммерческой точки зрения такое обозначение вполне оправдано и, вероятно, справедливо. Однако в клинической анестезиологии более целесообразно обозначать этим термином состояние человека, вызываемое введением нейролептика и сильного анальгетика. Такое толкование термина более точно, поскольку аналогичное состояние можно вызвать, применяя различные сочетания фармакологических средств.

Нейролепгики (бутирофеноны) и транквилизаторы (бензодиазепины) обеспечивают одно из необходимых условий сбалансированной анестезии — нейровегетативную защиту. Из нейролептиков в клинической практике находит применение главным образом дегидробензперидол (дроперидол). Дроперидол отличается исключительно низкой токсичностью и высоким противошоковым эффектом. Значительно выражена противорвотная активность препарата.

Одна из существенных сторон метода нейролептаналгезии — обязательное сочетание нейролептика с сильным анальгетиком. Распространенным и удобным по своим свойствам анальгетиком является фентанил (R-4263, сублимаз, фентанест, лептанал и др.) — дериват анилин-пиперидина, в котором фенильное кольцо через атом азота связано с пиперидиновым ядром. В клинической практике используют фентанила цитрат, хорошо растворимый в воде и спирте. В 1 мл препарата содержится 50 мкг фентанила. Наиболее выгодными в практическом отношении свойствами этого анальгетика являются высокая анальгетическая активность и сравнительно кратковременный эффект. Для фентанила характерны все основные эффекты морфинного препарата: брадикардия, угнетение дыхания и кашлевого рефлекса, миоз и повышение тонуса гладкой мускулатуры, активация рвотного центра и возникновение ригидности поперечнополосатых мышц. Около 10% фентанила выделяется с мочой в неизмененном виде. Остальная часть введенного препарата разрушается в печени с образованием анилопиперидина, пропионовой и фенилуксусной кислот.

Сочетанное использование фентанила (аналгетик) и дроперидола (нейролептик) позволяет селективно обеспечивать аналгезию (которая может быть усилена инсуффляцией закиси азота) и нейровегетативное торможение.

В практике находит применение и официальная смесь фентанила и дроперидола в соотношении 1:50, имеющая название «таламонал». В 1 мл таламонала содержится 50 мкг фентанила и 2,5 мг дроперидола. В такой смеси анальгетический эффект фентанила усиливается, но снижается его холинергическое действие.

Классическая методика нейролептаналгезии предусматривает использование дроперидола, фентанила, закиси азота, миорелаксантов и ИВЛ. Для премедикации обычно применяют таламонал, учитывая массу тела больного: при 10-20кг следует вводить 0,5-1 мл, при 21-40 кг — 1 -1,5 мл, при 41-50 кг — 1,5-2 мл, при 61—80 кг -2-4 мл. Обычно препарат инъецируют внутримышечно за 40—45 мин до операции. Вместе с таламоналом вводят атропин (0,01 мг/кг).

Наиболее распространенной методикой является медленное (1—2 мл/мин) одномоментное или последовательное введение каждого препарата в отдельности. Чем тяжелее состояние больного, тем меньше должна быть скорость введения.

Средняя доза дроперидола для индукции равна 0,25—0,5 мг/кг. Фентанил вводят из расчета 5 мкг/кг. Введению фентанила предшествует инъекция 5—10 мг тубокурарина, который препятствует возникновению ригидности мускулатуры после введения основной дозы фентанила. Тубокурарин также предупреждает фибрилляцию мышц в связи с действием сукцинилхолина, который обычно добавляют в конце введения в анестезию для выполнения интубации трахеи и перевода больного на управляемое дыхание. Индукцию осуществляют на фоне дыхания смесью закиси азота (70%) и кислорода (30%).

При поддержании анестезии дыхание осуществляется аналогичной газовой смесью. Фентанил вводят дробно по 50—100 мкг через 20—30 мин, ориентируясь на частоту пульса и тенденцию к повышению артериального давления. Миорелаксацию поддерживают введением тубокурарина в обычной дозе, учитывая длительность хирургического вмешательства. За 20—30 мин до конца операции дробное введение фентанила прекращают. При наложении последних кожных швов прекращают подачу закиси азота и восстанавливают самостоятельное дыхание. Через 3—5 мин после этого больной приходит в сознание. Передозировка фентанила может затруднить восстановление спонтанного адекватного дыхания, что бывает довольно редко. В этих случаях используют антидоты морфинных анальгетиков (налоксон и др.).

Непосредственный посленаркозный период при нейролептаналгезии требует определенного внимания. Довольно часто после нейролептаналгезии наблюдается клиническая картина, характеризующаяся дрожью, мраморностью кожных покровов, легким цианозом слизистых оболочек и ногтевых лож и значительной бледностью кожных покровов. Особенно часто такая клиническая картина наблюдается после длительных хирургических вмешательств и обусловливается, вероятно, главным образом наведенной гипотермией, которая является следствием нарушения терморегуляции и вазоплегическим эффектом дроперидола. У ряда больных за 2—3 ч операции температура снижается на 1,5—2 °С. Побочные явления такого рода (озноб, дрожь, гипотермия) в разной степени выражены и при других видах анестезии, когда во время операции длительно поддерживается вазоплегический эффект. Например, довольно часто озноб может наблюдаться после фторотановой анестезии. Видимо, в этом отношении нейролептаналгезия не является исключением.

Метод нейролептаналгезии, предложенной более 25 лет назад, остается объектом внимания исследователей, клиницистов, фармакологов. Концепции, лежащие в основе метода, вероятно, являются наиболее прогрессивными, так как на их основе продолжается интенсивный поиск фармакологических средств для достижения анестезии, «свободной от стресса». Эти работы ведутся по двум направлениям: 1) синтез новых средств с более надежным уровнем контроля их фармакологического действия (в первую очередь следует отметить поиск средств с четким периодом эффективности); 2) достижение более надежной защиты больного во время анестезии. Главное заключается уже не в том, чтобы найти какой-либо универсальный препарат, обеспечивающий надежную протекцию, каким являлся, например, нейролептик дроперидол. Учитывается, что при стрессе активируется целая гамма систем нейромодуляторов (гистамин, катехоламины, серотонин, простагландины и т.д.), от которых зависят индивидуальная гиперактивность организма, нестабильность анестезии и необходимость применения высоких доз анестетиков. Использование безопасных потенцированных и долгодействующих препаратов из группы антигистаминных, антисеротониновых, антипростагландиновых средств, блокаторов кальциевых каналов, вероятно, позволит более надежно защитить организм от стресса, причем не только во время операции, но и в ближайшем послеоперационном периоде. Полагают, что именно на указанном пути могут быть достигнуты существенные успехи. В последние годы эти прогрессивные концепции анестезии вышли за рамки научных дискуссий и получили реальное подтверждение.

Синтезированы и находят практическое применение новые, более эффективные анальгетики: алфентанил, суфентанил, лофентанил, карфентанил. Они дают более сильный анальгетический эффект, чем фентанил, но длительность действия их различна. Например, алфентанил имеет более короткий период действия, чем фентанил, и действие его развивается более быстро. Суфентанил в 5—10 раз активнее фентанила и в эквивалентных дозах практически не влияет на дыхание и сердечно-сосудистую систему. Лофентанил также является высокоактивным анальгетиком, но эффект его значительно дольше и сопровождается депрессией дыхания. Все это позволяет дифференцированно подходить к выбору анальгетика для разных видов оперативных вмешательств. В малой хирургии более выгодно использовать алфентанил, в то время как в большой предпочтение можно отдать суфентанилу и лофентанилу.

Наметились перспективы использования антисеротониновых препаратов в сочетании с анальгетиками. Начиная с 1981 г., когда P. Janssen синтезировал новые сильные блокаторы рецепторов серотонина, стало возможным обосновать и клинически использовать «альфалептальгезию». Основные из этих антисеротониновых препаратов — кетансерин, пиренперон и бутансерин. Общим свойством их является выраженная в разной степени блокада 5-НТ₂-рецепторов, а₁-адренорецепторов, а₂- и H₁-рецепторов, а также блокада активности дофамин-рецепторов. До сих пор эти препараты применяли главным образом при заболеваниях сосудов и в психиатрии. Однако известно, что уровень серотонина в крови возрастает при многих патологических состояниях, в том числе при хирургических вмешательствах. С высоким уровнем серотонина при хирургическом стрессе связывают резистентность к фармакологическим препаратам, периферическую вазоконстрикцию, усиление агрегации тромбоцитов, повышение активности и содержания в крови таких субстанций, как адреналин, норадреналин, гистамин, вазопрессин и т.п. Именно поэтому антисеротониновый эффект привлек внимание анестезиологов. Антисеротониновые препараты в сочетании с анальгетиками и гипнотиками хорошо зарекомендовали себя при больших хирургических вмешательствах.

Адренопозитивные средства. К ним относят а ₂-агонист клонидин (клофелин) и его структурные аналоги (гуанфацин, лофексидин, ксилозин), обладающие гипотензивным, анксиолитическим, седативным и аналгетическим действием. Гипотензивное действие связывают со снижением концентрации катехоламинов за счет нарушения их высвобождения из депо.

Препарат вводят в составе премедикации и при вводном наркозе (2,5—3,5 мкг/кг, пожилым дозу снижают до 2,0— 1,8 мкг/кг). Другие авторы рекомендуют введение не более 1,5 мкг/кг. В дозе 1,25 мкг/кг клонидин применяют для профилактики постинтубационной гипертензии (Е. Pizzirani et al., 1994). Получены удовлетворительные результаты при использовании клонидина (клофелина) в комбинации с бупренорфином, налбуфином, буторфанолом. Включение клонидина в схемы анестезии создает антистрессорную устойчивость, что выражается в стабильном уровне кортикостероидов в плазме крови. Важное качество клонидина — профилактика тошноты и рвоты в постнаркозный период. Клонидин не влияет на дыхание. В дозе 2 мкг/кг снижается центральное симпатическое влияние на сердце, происходит угнетение желудочной секреции. Умеренное снижение АД не сопровождается уменьшением СВ, функции почек; более того, было отмечено увеличение диуреза на 25%. Видимо, из-за более активного воздействия клонидина на а ₁-адренорецепторы (спинальные) его чаще используют эпидурально, хотя развитие нежелательных эффектов (гипотония, брадикардия) чаще имеет место именно при этом способе введения препарата.

Считая клонидин препаратом, способным непредсказуемо и неуправляемо снижать АД и приводить у отдельных пациентов к развитию синдрома слабости синусового узла, некоторые анестезиологи принципиально отказываются от его применения в схемах комбинированной анестезии. Вместе с тем идет поиск препаратов адренопозитивного ряда, лишенных указанных побочных явлений. В частности, имеется опыт применения структурного аналога клонидина — гуанфацина, липофильного препарата, имеющего большее сродство к а ₂-адренорецепторам. Пока нет лекарственной формы гуанфацина для парентерального введения, и препарат применяют per os в дозе 2 мг главным образом для лечения болевого синдрома и острой боли в послеоперационный период.

Описаны результаты исследования нового а ₂-агониста адренорецепторов — дексмедетомидина (dexmedetomidin) — первого анестетика, работающего на спе­цифических рецепторах. Авторы с положительной стороны характеризуют дексмедетомидин (ДМТ) как препарат с высокой седативной и аналгетической активностью, стабилизирующей гемодинамику; ДМТ уменьшает гипертензию и тахикардию у пациентов с кардиоваскулярной патологией как во время операции, так и в ближайший послеоперационный период; препарат показал потенцирующие свойства, позволившие снизить расход анестетиков и опиатов. По мнению авторов, комбинация различных полезных свойств в одном препарате, каковым является ДМТ, позволит решить многие проблемы при особо стрессогенных хирургических вмешательствах.

Дата добавления: 2015-07-26