Диагностика

Рентгенологическое исследование: при обзорной рентгенографии брюшной полости – парез поперечной ободочной кишки, локальное вздутие первой петли тощей кишки (смптом «сторожевой петли»), вздутие восходящей и нисходящей поперечной ободочной кишки при отсутствии газа в поперечной ободочной, при рентгеноскопии желудка и релаксационной дуаденографии - развертывание подковы ДПК и сдавление ДПК, сдавление и смещение жеудка.

Селективная ангиография – обеднение сосудистого рисунка.

УЗИ – размеры ПЖЖ, полости (абсцессы, псевдокисты).

РХПГ – нарушение проходимости протока ПЖЖ.

Лапароскопия – очаги стеатонекроза, экссудат в брюшной полости, серозное пропитывание жировой ткани, парез поперечной ободочной кишки.

Определение активности ферментов амилазы, липазы, трипсина, ингибитора трипсина в моче и крови.

Лечение

Консервативное лечение:

- купирование болевого приступа,

- восполнение ОЦК,

- восстановление сократительной функции миокарда и газообмена,

- устранение нарушений микроциркуляции,

- массивная ингибиторотерапия, комплексная дезинтоксикационная терапия.

На догоспитальном этапе:

1. противорвотные препараты (реглан, церукал),

2. спазмолитики (нитроглицерин, папаверин, но-шпа, галидор),

3. холинолитики (атропин, скополамин),

4. антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин),

5. новокаин (внутривено и в виде блокад),

6. инфузионная терапия,

7. холод на эпигастральную область,

8. антибрадикининовые препараты (бензофурокаин, анальгин, спазмоанальгетики).

В стационаре то же +:

1. Подвление внешнесекреторной функци ПЖЖ:

· Наружная или внутрижелудочная гипотермия,

· Антипротеиназы с местными анестетиками в виде блокад (круглой связки печени, збрюшинного пространства и др.,

· Цитостатики-антиметаболиты (5-фторурацил, фторофур),

· Рибонуклеаза,

· Пептидные препараты (сандостатин, стиламин, далагин, кальцитонин),

2. Удаление избытка ферментов поджелудочной железы и БАВ из крови и тканевых жидкостей:

· Форсированный диурез с внутривенной и внутриартериальной (после чрезкожной катетеризации брюшной аорты) инфузионной нагрузкой,

· Лапароскопическое дренирование и перитонеальный диализ,

· Плазмоферез и плазмообмен, плазмосорбция,

· Наружное дренирование грудного лимфатического протока и лимфосорбция,

· Гемосорбция, особенно с применением полуселективных сорбентов (овосорб).

Оперативное лечение показано при:

- нарастании интоксикации, перитонита несмотря на консервативную терапию,

- падении АД ниже 90/50,

- снижение диуреза до 1000 мл и ниже на фоне адекватной коррекции водно-электролитного равновесия.

- нарастание желтухи в течение первых 3 сут.

- неэффективности консервативной терапии в течение 8-10 сут (сохранение боли, рвоты, отсутствие перистальтики, пальпируемый инфильтрат, ригидность мышц передней брюшной стенки),

- неэффективности консерваивной терапии в течение 1-2 сут у больных острым панкреатитом на фоне желчнокаменной болезни, нарушении проходимости протока ПЖЖ, кисты ПЖЖ,

- развитии и прогрессировании гнойного панкреатита, аррозивного кровотечения или перфорации полого органа на фоне гнойного панкреатита.

Непрямые вмешательства на ПЖЖ:

1. Эндоскопическая папилосфинктеротомия.

2. Трансдуаденальная папилосфнктеротомия.

3. Холецистэктомия с наружным дренированием внепеченочных желчных протоков (при неэффективности консервативной терапии в течение 1-2 сут на фоне калькулезного холецистита).

Операции на ПЖЖ:

1. Резекция ПЖЖ – при крупноочаговом и тотальном панкреонекрозе, остром геморрагическом панкреатите, осложненном тяжелой интоксикацией, некоррегируемым падением АД, олигурии (1-5 сут).

2. Панкреатонекрэктомия – удаление некротизарованных учстков ПЖЖ (5-14 сут).

3. Секвестрэктомия выолняется больным панкреонекрозом и гнойным панкреатитом, оперированным позже 10-14 сут от начла заболевания.

4. Дренирование гнойного очага с ушиванием полых органов и перевязку аррозиованых сосудов проводят после 2-3 мес неэффективного консервативного или неадекватного хирургического лечения при тяжелом сосоянии больных.

Хронический панкреатит.

Классификация.

1. Первично-хронический.

2. Хронический рецидивирующий.

1. Неспецифический.

2. Специфический. (туберкулез, сифилис).

1. Хронический холецисто-холангиопанкреатит – при желчнокаменной болезни, холецистите, холангите воспалительный процесс лимфогенно и контактно переходит на поджелудочную железу.

2. Хронический индуративный панкреатит – индурация и фиброз поджелудочной железы с нарушением проходимости панкреатических протоков с образованием кальцинатов.

3. Хронический панкреатит с нарушением оттока секрета поджелудочной железы при стенозирующем папиллите, парапапиллярных дивертикулах, дуаденостазе.

4. Хронический кистозно-фиброзный панкреатит – нарушение целости протоков поджелудочной железы с образованием кист, частичным фиброзом железы, нарушением оттока панкреатического секрета.

5. Хронический паренхиматозно-фиброзный панкреатит – фиброз паренхимы и нервных образований без нарушений проходимости главного панкреатического протока.

Этиология.

1. Нарушение питания.

2. Хронический алкоголизм.

3. Желчно-каменная болезнь.

4. Перенесенный приступ острого панкреатита.

5. Нарушение функции большого дуаденального соска.

6. Хронические заболевания желудка и 12 перстной кишки, пенетрирующая язва, дуаденостаз.

Патогенез.

Нарушение состава, повышение вязкости панкреатического сока, нарушение проходимости протоков.

Диагностика.

1. Дуоденальное зондирование.

2. УЗИ.

3. Рентгенография.

4. РХПГ.

5. Ангиография.

6. Сканирование.

Дифференциальная диагностика.

Хронический холангит, холедохолитиаз, гастрит, язвенная болезнь, абдоминальная форма инфаркта миокарда, заболевания почек.

Лечение.

Консервативное – диета, спазмолитики, ферменты (панкреатин, панзинорм), витамины гр.В.

Хирургическое.

· При желчнокаменной болезни, холедохолитиазе – устранение обструкции (эндоскопическая или операционная папилосфинктеротомия).

· При стенозе большого дуаденального соска – трансдуаденальная папилосфинктеротомия с пластикой, если имеется стеноз мальго дуаденального соска – вирсунгопластика.

· При хроническом индуративном панкреатита – продольная панкреато-еюностомия, вирсунго-дуаденостомия.

· При выраженных склеротических изменениях – панкреато-дуаденальная резекция.

· При кистозно-фиброзном панкреатите – часть кисты иссекают, накладывают анастомоз с тощей кишкой – панкреатоеюностомия.

· При папиллярных дивертикулах их иссекают, делают пластику вирсунгова протока.

· При язвенной болезни, дуаденостазе – лечение этих заблеваний.

Кисты поджелудочной железы.

Киста поджелудочной железы – осумкованное соединительнотканой оболочкой скопление жидкости, расположенное интра- или парапанкреатически, возникающее в результате воспалительного процесса, травы, паразитарных зболеваний.

Классификация кист оджелужочной железы.

По этиологии:

1. Врожденные: дермоидные, тератоидные, фиброзно-кистозная дегенерация, врожденные аденомы, поликистозная дегенерация.

2. Паразитарные: эхинококкоз, цистицеркоз.

3. Воспалительные: псевдокисты (осумкования излившегося за пределы поджелудочной железы панкреатического сока после панкреанекроза), ретенционные кисты (расширение протоков, вследствие нарушени их проходимости при обтурации или сдавлении извне).

4. Травматические кисты вследствие непосредственного или непрямого повреждения ПЖ.

5. Неопластические: кисьтаденомы, кистаденокарциномы, кавернозные гемангиомы, кистозные эпителиомы.

По клиническим проявлениям:

1. Острые (2-3 мес.).

2. Подострые (3-6 мес.).

3. Хронические (от 6 мес. до нескольких лет).

По клиническому течению:

1. Простые (неосложненные).

2. Осложненные (нагноение, перфорация в свободную брюшную полость или полые органы, кровотечение, сдавление желудка или ДПК, механическая желтуха, малигнизация).

По анатомическому расположению:

1. Киста, исходящая из головки ПЖ, смещающая пилороантральный отдел желудка вверх, увеличивает разворот подковы ДПК.

2. Киста из тела ПЖ смещает желудок вниз, или растет в направлении желудочно-ободочной связки, отесняя желудок вверх, а ободочную кишку вниз.

3. Киста хвоста ПЖ.

Морфологически:

1. Истинные кисты – имеют стенку, выстланную изнтри эпителием.

2. Ложные (псевдокисты) – скопление жидкости, отграниченое плотной фиброзной капсулой за счет тканей и органов, окружющий ПЖЖ (80% - следстве деструктивного панкреатита, остальные посттравматические).

Диагностика.

Врожденные кисты – случайная находка во время профилактического осмотра или операции, воспалительные после перенесенного острого панкреатита или травмы железы.

· Рентгенологическое исследование желудка и кишечника (рентгеноскопия желудка, пасаж бария по тонкому кишечнику, иригоскопия) – смещение полых органов.

· Ангиография (немые зоны).

· РХПГ – изменение архитектоники протоков, сдавление вирсунгова протока, при наличии сообщения кисты с протоковой системой – киста заполняется контрастом.

· УЗИ – лоцируется жидкостное образование.

· Компьютерная томография.

Клиника – боли в эпигастрии (90%), наличие опухолевидного образоваание в проекци поджелудочной железы, симптомы сдавления окружающих органов, пальпаторно определяется опухолевидное образование в проекции поджелудочной железы (у 1/3), функциональные нарушения ПЖЖ.

Дифференциальная диагностика с кистами, опухолями печени, селезенки, почек, забрюшинного пространства, опухолью желудка, поджелудочной желзы, кишечника.

Лечение.

1. Наружное дренирование кист ПЖЖ в остром периоде – вынужденное оперативное вмешательство.

2. Марсупиализация (вскрытие кисты и подшиваниеее стенок к краям раны передней брюшной стенки) при нагноившихся кистах

3. Цистогастростомия – при больших псевдокистах, стенкой которых является задняя стенка желудка, при сформировавшейся фиброзной капсуле.

4. Цистоеюноанатомоз (на длинной петле с межкишечны анастомозом бок в бок по Брауну, на отключенной петле по Ру).

5. Панкреато-энтероанастомоз, если киста сообщается с протоками.

6. При неопластических кистах и ретенционных кистах дистального отдела – резекция поджелудочной железы с кистой.

Свищи поджелудочной железы.

Выделение панкреатического сока вне протоковой системы поджелудочной железы.

Классификация.

По этиологии:

1. После деструктивного панкреатита.

2. После травмы поджелудочной железы (при нарушении целостности кожных покровов) или операции на железе.

3. После наружного дренирования или марсупилизации кисты поджелудочной железы.

По взаимоотношению свища с вирсунговым протоком:

1. Свищ связан с вирсунговым протоком.

· Проходимость его сохранена – неполный свищ.

· Вирсунгов проток не проходим – полный свищ.

2. Свищ не связан с вирсунговым протоком.

По локализации, исходящие из:

· Головки.

· Тела.

· Хвоста.

По месту выхода:

· Наружные – при нарушении целостности кожных покровов

· Внутренние – лизис ферментами стенки полого органа.

· Наружно-внутренние.

Свищи в сочетании:

· С желчным свищем.

· С кишечным свищем.

Клиника.

Выделение прозрачного панкреатического сока, истощение, стеаторея, креаторея.

Диагностика.

· Фистулография.

· РХПГ.

Лечение.

Консервативное. Введение в свищ кислот, снижающих ферментативную активность, защита кожи от мацерации, восстановление нормального оттока секрета поджелудочной железы

Хирургическое – при неэффективности консервативной терапии в течении 6 мес. Иссекают свищ, формируют панкреато-фистулоеюноанастомоз с выключенной петлей, реже выполняют резекцию поджелудочной джелезы со свищем.

Хронический панкреатит.

Классификация.

3. Первично-хронический.

4. Хронический рецидивирующий.

3. Неспецифический.

4. Специфический. (туберкулез, сифилис).

6. Хронический холецисто-холангиопанкреатит – при желчнокаменной болезни, холецистите, холангите воспалительный процесс лимфогенно и контактно переходит на поджелудочную железу.

7. Хронический индуративный панкреатит – индурация и фиброз поджелудочной железы с нарушением проходимости панкреатических протоков с образованием кальцинатов.

8. Хронический панкреатит с нарушением оттока секрета поджелудочной железы при стенозирующем папиллите, парапапиллярных дивертикулах, дуаденостазе.

9. Хронический кистозно-фиброзный панкреатит – нарушение целости протоков поджелудочной железы с образованием кист, частичным фиброзом железы, нарушением оттока панкреатического секрета.

10. Хронический паренхиматозно-фиброзный панкреатит – фиброз паренхимы и нервных образований без нарушений проходимости главного панкреатического протока.

Этиология.

7. Нарушение питания.

8. Хронический алкоголизм.

9. Желчно-каменная болезнь.

10. Перенесенный приступ острого панкреатита.

11. Нарушение функции большого дуаденального соска.

12. Хронические заболевания желудка и 12 перстной кишки, пенетрирующая язва, дуаденостаз.

Патогенез.

Нарушение состава, повышение вязкости панкреатического сока, нарушение проходимости протоков.

Диагностика.

7. Дуаденальное зондирование.

8. УЗИ.

9. Рентгенография.

10. РХПГ.

11. Ангиография.

12. Сканирование.

Дифференциальная диагностика.

Хронический холангит, холедохолитиаз, гастрит, язвенная болезнь, абдоминальная форма инфаркта миокарда, заболевания почек.

Лечение.

Консервативное – диета, спазмолитики, ферменты (панкреатин, панзинорм), витамины гр.В.

Хирургическое.

· При желчнокаменной болезни, холедохолитиазе – устранение обструкции (эндоскопическая или операционная папилосфинктеротомия).

· При стенозе большого дуаденального соска – трансдуаденальная папилосфинктеротомия с пластикой, если имеется стеноз мальго дуаденального соска – вирсунгопластика.

· При хроническом индуративном панкреатита – продольная панкреато-еюностомия, вирсунго-дуаденостомия.

· При выраженных склеротических изменениях – панкреато-дуаденальная резекция.

· При кистозно-фиброзном панкреатите – часть кисты иссекают, накладывают анастомоз с тощей кишкой – панкреатоеюностомия.

· При папиллярных дивертикулах их иссекают, делают пластику вирсунгова протока.

· При язвенной болезни, дуаденостазе – лечение этих заблеваний.

Кисты поджелудочной железы.

Киста поджелудочной железы – осумкованное соединительнотканой оболочкой скопление жидкости, расположенное интра- или парапанкреатически, возникающее в результате воспалительного процесса, травы, паразитарных зболеваний.

Классификация кист оджелужочной железы.

По этиологии:

6. Врожденные: дермоидные, тератоидные, фиброзно-кистозная дегенерация, врожденные аденомы, поликистозная дегенерация.

7. Паразитарные: эхинококкоз, цистицеркоз.

8. Воспалительные: псевдокисты (осумкования излившегося за пределы поджелудочной железы панкреатического сока после панкреанекроза), ретенционные кисты (расширение протоков, вследствие нарушени их проходимости при обтурации или сдавлении извне).

9. Травматические кисты вследствие непосредственного или непрямого повреждения ПЖ.

10. Неопластические: кисьтаденомы, кистаденокарциномы, кавернозные гемангиомы, кистозные эпителиомы.

По клиническим проявлениям:

4. Острые (2-3 мес.).

5. Подострые (3-6 мес.).

6. Хронические (от 6 мес. до нескольких лет).

По клиническому течению:

3. Простые (неосложненные).

4. Осложненные (нагноение, перфорация в свободную брюшную полость или полые органы, кровотечение, сдавление желудка или ДПК, механическая желтуха, малигнизация).

По анатомическому расположению:

4. Киста, исходящая из головки ПЖ, смещающая пилороантральный отдел желудка вверх, увеличивает разворот подковы ДПК.

5. Киста из тела ПЖ смещает желудок вниз, или растет в направлении желудочно-ободочной связки, отесняя желудок вверх, а ободочную кишку вниз.

6. Киста хвоста ПЖ.

Морфологически:

3. Истинные кисты – имеют стенку, выстланную изнтри эпителием.

4. Ложные (псевдокисты) – скопление жидкости, отграниченое плотной фиброзной капсулой за счет тканей и органов, окружющий ПЖЖ (80% - следстве деструктивного панкреатита, остальные посттравматические).

Диагностика.

Врожденные кисты – случайная находка во время профилактического осмотра или операции, воспалительные после перенесенного острого панкреатита или травмы железы.

· Рентгенологическое исследование желудка и кишечника (рентгеноскопия желудка, пасаж бария по тонкому кишечнику, иригоскопия) – смещение полых органов.

· Ангиография (немые зоны).

· РХПГ – изменение архитектоники протоков, сдавление вирсунгова протока, при наличии сообщения кисты с протоковой системой – киста заполняется контрастом.

· УЗИ – лоцируется жидкостное образование.

· Компьютерная томография.

Клиника – боли в эпигастрии (90%), наличие опухолевидного образоваание в проекци поджелудочной железы, симптомы сдавления окружающих органов, пальпаторно определяется опухолевидное образование в проекции поджелудочной железы (у 1/3), функциональные нарушения ПЖЖ.

Дифференциальная диагностика с кистами, опухолями печени, селезенки, почек, забрюшинного пространства, опухолью желудка, поджелудочной желзы, кишечника.

Лечение.

7. Наружное дренирование кист ПЖЖ в остром периоде – вынужденное оперативное вмешательство.

8. Марсупиализация (вскрытие кисты и подшиваниеее стенок к краям раны передней брюшной стенки) при нагноившихся кистах

9. Цистогастростомия – при больших псевдокистах, стенкой которых является задняя стенка желудка, при сформировавшейся фиброзной капсуле.

10. Цистоеюноанатомоз (на длинной петле с межкишечны анастомозом бок в бок по Брауну, на отключенной петле по Ру).

11. Панкреато-энтероанастомоз, если киста сообщается с протоками.

12. При неопластических кистах и ретенционных кистах дистального отдела – резекция поджелудочной железы с кистой.

Свищи поджелудочной железы.

Выделение панкреатического сока вне протоковой системы поджелудочной железы.

Классификация.

По этиологии:

4. После деструктивного панкреатита.

5. После травмы поджелудочной железы (при нарушении целостности кожных покровов) или операции на железе.

6. После наружного дренирования или марсупилизации кисты поджелудочной железы.

По взаимоотношению свища с вирсунговым протоком:

3. Свищ связан с вирсунговым протоком.

· Проходимость его сохранена – неполный свищ.

· Вирсунгов проток не проходим – полный свищ.

4. Свищ не связан с вирсунговым протоком.

По локализации, исходящие из:

· Головки.

· Тела.

· Хвоста.

По месту выхода:

· Наружные – при нарушении целостности кожных покровов

· Внутренние – лизис ферментами стенки полого органа.

· Наружно-внутренние.

Свищи в сочетании:

· С желчным свищем.

· С кишечным свищем.

Клиника.

Выделение прозрачного панкреатического сока, истощение, стеаторея, креаторея.

Диагностика.

· Фистулография.

· РХПГ.

Лечение.

Консервативное. Введение в свищ кислот, снижающих ферментативную активность, защита кожи от мацерации, восстановление нормального оттока секрета поджелудочной железы

Хирургическое – при неэффективности консервативной терапии в течении 6 мес. Иссекают свищ, формируют панкреато-фистулоеюноанастомоз с выключенной петлей, реже выполняют резекцию поджелудочной джелезы со свищем.

Дата добавления: 2015-07-24