Вывихи плеча.

Травматические вывихи. Вывихи плеча составляют 60% от всех вывихов. Такая частота объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, составляющее 1:4, большая полость сустава, слабость капсульно-связочного аппарата, особенно в переднем отделе.

Несоответствие суставных поверхностей и слабость капсульно-связочного аппарата на фоне травмы создают благоприятные условия для возникновения вывиха. Травматические вывихи в плечевом суставе возникают чаще при падении на вытянутую вперед или отведенную руку.

В зависимости от смещения головки плеча по отношению к сустав­ной впадине лопатки различают передние, задние и подмышечные выви­хи. Вывих плеча всегда сопровождается разрывом капсулы сустава, довольно часто встречается отрыв большого (10-40%) и реже - малого бугорка.

Клиническая картина переднего вывиха весьма характерна. Область плечевого суста­ва теряет округлость. Контуры дельтовидной мышцы сглажены. У худо­щавых людей контуры акромиального отростка в виде навеса выступают кнаружи. Под ним определяется западение тканей и можно прощупать суставную впадину лопатки. Активные движения в суставе отсутствуют. При попытке пассивных движений отмечается "упругая фиксация" или "пружинистое сопротивление". В области сустава определяется разли­тая болезненность. Головка плеча в виде плотного образования определяется кпереди или кзади от сустава. Классической позой для подмышечного вывиха служит отведение плеча до угла 90° или даже до 180°.

Вправление свежего вывиха плеча производится под наркозом.

Известно много способов вправления вывиха плеча.

1. Способ Гиппократа-Купера. Имеет только историческое значение и в настоящее время не применется из-зи высокого риска травматизации подмышечного сосудисто-нервного пучка. Техника: врач двумя руками захватывает кисть вывихнутой руки больного, пятку своей разутой ноги поме­щает в подмышечную впадину и надавливает ею на головку плеча, од­новременно осуществляя вытяжение по оси руки.

2. Способ Кохера. Применяется для вправления переднего вывиха плеча у физически крепких людей молодого возраста. Оно состоит из четырех последовательно проводимых эта­пов.

Первый этап – тракция по оси: одной рукой хирург держит нижнюю треть предплечья больной руки, локоть которой согнут под прямым углом, и осуществляет вытяжение по оси плеча.

Второй этап – наружная ротация предплечья: сохраняя предыдущее положение, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища.

Третий этап – приведение локтя. Сохраняя прежнюю позу, хирург постепенно смещает локоть больного к средней линии тела.

Четвертый этап - внутренняя ротация плеча. Она достигается (при сохранении предыдущей позы) путем забрасывания предплечья вы­вихнутой руки на здоровое надплечье. В этот момент обычно происхо­дит вправление. Если оно не произошло, следует, не торопясь, тща­тельно повторить все этапы, не допуская грубых, резких движений.

3. Способ Джанелидзе. После обезболивания больного укладывают на столе на бок так, чтобы вывих­нутая рука свободно свисала с края стола. Голову укладывают на не­большой равновысокий столик. Ожидают 10-20 минут, чтобы расслаби­лись мышцы плечевого пояса. Затем приступают к вправлению вывиха. Хирург становится впереди больного, захватывает согнутое под прямым углом предплечье ближе к локтевому суставу и производит тракцию за предплечье по оси плеча, одновременно производя ротационные движе­ния в плечевом суставе. При этом происходит вправление.

4. Способ Мухина-Мота (Hennipen). Этим способом лучше вправлять несвежие и застарелые вывихи плеча. Пострадавший лежит на спине или сидит на стуле. Туловище вместе с лопаткой фиксируется простыней или поло­тенцем, перекинутым в виде петли через надплечье и подкрыльцовую ямку. За скрепленные концы петли помощник производит противовытяжение, а хирург производит вытяжение за отведенную руку, смещая го­ловку плеча кверху.

После устранения смещения головки и восстановления нормальных взаимоотношений в плечевом суставе особенно важна полноценная иммобилизация, которая должна продолжаться не менее 3-х недель, так как капсула сустава регенерирует и образующийся соединительно тканый рубец становится полноценным для функции через 21 день. Несоблюдение этого условия на фоне вышеуказанных причин может привести к привычному вывиху.

Таким образом в случае «свежих» вывихов целесообразно вправление по Кохеру или Джанелидзе. В случае «несвежих» и застарелых вывихов целесообразно применение методики Мухина-Мота. Не вправленные свежие вывихи, застарелые вывихи в плечевом суставе подлежат оперативному лечению – открытому вправлению с трансартикулярной фиксацией спицами.

Привычными вывихами называют повторные вывихи в течение 2 лет после травматического вывиха, а так же возникшие в результате незначительного усилия. Вправление привычного вывиха плеча производится по стандарным методикам, однако не требуют последующей иммобилизации. Стабилизация плечевого сустава возможна только при оперативном лечении (различные варианты мио-тендо-капсулопластик).

В виду определенных анатомических особенностей простого устранения вывиха плеча бывает недостаточно. В ряде случаев при вывихах плеча наблю­дается повреждение наружной ротаторной манжетки. Наружная ротаторная манжетка представляет собой сухожильное растяжение надостной, подостной и малой круглой мышц, которое прикрепляется к большому бугорку плечевой кости и является составной частью суставной капсулы плечевого сустава. Повреждение наружной ротационной манжетки проявляется после устранения вывиха отсутствием (или значительным ограничением) активного отведения и наружной ротации в плечевом суставе. Это осложнение является показанием к оперативному лечению и должно обязательно выявляться сразу же после ликвидации вывиха.

Дата добавления: 2015-07-24