Афферентная (кинестетическая) моторная аграфия

Методы восстановления письма при афферентной моторной аграфии

Рассмотрим нейропсихологическую и психологическую картины нарушения письма, которые наблюдаются при поражении нижних отделов ретроцентральной области левого полушария, сопровождающемся нередко афферентной моторной афазией и аграфией. Известно, чтобы правильно написать слово, и тем более серию слов, оказывается недостаточным уточнение звуковой его характеристики, места звука в слове, необходимо также четко дифференцировать звуки по их кинестетическим основам, по месту и способу их образования, так как в акте письма обязательно участвуют скрытые артикуляции. При афферентной моторной аграфии из-за нарушений речевых кинестезии теряются артикуляторные границы между звуками, близкими по месту происхождения. Центральным механизмом нарушения письма при афферентной моторной аграфии и являются дефекты кинестетических ощущений, которые приводят к нарушению тонких артикуляторных движений и к невозможности четкого дифференцирования звуков по их кинестетическим основам, что и ведет к главному дефекту при письме — нарушению письма отдельных звуков, близких по способу и месту образования (таких, как Б-П-М — губно-губные, смычные; Ф-В — губно-зубные, щелевые и т.д.).

Нарушения кинестетических механизмов речи ведут к дефектам в звене формирования артикулем, вследствие чего больные «не чувствуют» (по их собственному выражению) тех звуков, которые они должны записать. При попытке написать диктуемое слово или звук, больной пытается проговорить его, но нарушенные речевые кинестезии не дают ему возможности правильно повторить услышанный звук, и поэтому в его собственной речи одни звуки замещаются другими. Этот дефект ведет к литеральным парафазиям в устной речи, а в письменной — к литеральным параграфиям по афферентному моторному типу. Больной, утративший внутренние схемы артикуляций, несмотря на сохранность акустического и зрительного анализа слова, его сукцессивной структуры, оказывается не в состоянии правильно написать его ни на слух, ни самостоятельно. Нарушение письма и в этом случае выступает чаще всего в грубой форме, но уже по другим основаниям.

В клинической картине этих нарушений письма у больного обнаруживаются литеральные параграфии. Наиболее частыми ошибками являются: а) замена одних звуков другими, близкими по месту происхождения, б) пропуск согласных при их стечении, в) пропуск гласных в словах, г) нередко встречается и пропуск целых слогов (или стечений согласных) из середины слова («Пов» вместо «Псков», «потвй» вместо «портной» и т.п.). Механизм этих ошибок понятен: у больных остается сохранной возможность произнести общий моторный абрис слова на основе сохранности его звукового образа, а звуковой состав нарушен. Наиболее частыми и характерными заменами при этой форме аграфии являются замены следующих групп звуков: Т-Д-Л-Н; М-В-Н; 3-С-Ш-Ч; В-Ф и др. Многие из больных вместо слова «стол», как правило, пишут «слом», или «снол», или «слон», а слово «момент» записывается то как «бомет», то как «мобел», слово «снаружи» — «стдаружи», слово «плавать» — «бнават» и т.д.

В психологической картине обнаруживаются нарушения в звене звукоразличения из-за дефектов кинестетической основы письма. При этой форме аграфии нарушаются практически все виды письма, кроме списывания. Особенно грубо нарушается самостоятельное письмо (изложение, сочинение) и письмо на слух (диктант). Письмо протекает произвольно и с обязательным включением устной речи: больные не могут написать ни одной буквы без ее проговаривания. Именно в этом структурном звене — формирования артикуляции звука, его произнесения и отделения от других звуков обнаруживается тесное взаимодействие письма и устной речи, а также подтверждается положение психологии о кинестетической основе речи.

Афферентная моторная аграфия протекает в синдроме афферентной моторной афазии, при которой нарушается устная экспрессивная речь по тем же механизмам, дефекты которой негативно влияют на письмо. Письмо становится дезавтоматизированным и осознанным процессом, нарушение письма протекает совместно со снижением понимания написанного. Однако, в отличие от эфферентной моторной аграфии, в этом случае остается более сохранной синтагма и грамматическая организация письменного предложения.

Основной задачей восстановительного обучения при этой форме аграфии является восстановление процесса звукоразличения, который и приведет к правильному звукобуквенному анализу при письме и к восстановлению артикулемы. С этой целью работа ведется с опорой на сохранные акустическую и зрительную анализаторные системы и их взаимодействие.

Для восстановления письма обучение ведется на осознанном и произвольном уровне его реализации. Все операции по письму букв, слов, фраз, текста совершаются под контролем сознания и с привлечением внешних опор. При обучении письму больных с сенсорной аграфией, как мы увидим ниже, ведущая роль принадлежит зрению и кинестетическим ощущениям — проговариванию, слуховой же анализатор подключается к работе позже. В случаях нарушения артикуляторного анализа звука, наоборот, с самого начала включается слуховой анализатор совместно со зрительным. Однако и дефектный речедвгательный анализатор в этих случаях необходимо подключать сразу, но только в комплексной работе со звуковым и зрительным анализаторами, поскольку, как показала наша практика, проговаривание является одним из самых необходимых компонентов письма (А.Р. Лурия, Л.К. Назарова, М.Н. Кадочкин, Л.С. Цветкова и др.).

Поскольку обучение письму всегда идет совместно с восстановлением устной разговорной речи, постольку на первой стадии уделяется максимальное внимание восстановлению произнесения слов. Для этого переключают внимание больного с артикуляторной, произносительной стороны слова на его смысловую сферу, а также используют разработанный нами метод смысловой и слуховой стимуляции при произнесении целого слова (СНОСКА: Цветкова Л.С Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. М.: Педагогика, 1972; Цветкова Л.С Нейропсихологическая реабилитация больных М: Изд-во МГУ, 1985).

К звукобуквенному анализу состава отрабатываемых слов переходят лишь после накопления определенного пассивного и активного словаря у больного. Центральная задача обучения на первой стадии — научить больного произнесению целых слов и умению выделять отдельные звуки из слова. Целью акта письма в этот период обучения становится слово, а не отдельная звуко-буква, которая, как известно, не несет никакой информации и не имеет никакого значения для человека, поскольку не включена ни в семантику, ни в систему отношений субъекта. Опора на значение слова или на его смысл при его записи способствует восстановлению графического образа слова. Мы видим, что и в этом случае применяется стратегия от целого к части и включение отрабатываемых слов в систему семантических отношений слов.

Обучение письму слова должно учитывать ряд условий:

1) подбор слова с учетом некоторых его параметров: частотность (объективная и субъективная), фонетическая сложность, длина, семантика слова (подбор слов идет сначала из разных семантических групп, а позже — из близких, или из одного поля, например, каша, окно, дерево и т.д., помидор, молоко, груша и т.д., помидор, огурец, картофель) свекла и т.д.);

2) работа над письмом малого количества слов;

3) обязательная опора на семантику слова, т.е. связь слов с их значением, смыслом, с предметной отнесенностью;

4) опора на предмет или его изображение (картинку) с одновременным звучанием соответствующего слова-наименования, обеспечивающие фиксацию слова, его значение и смысл.

Восстановление собственно письма начинается лишь на второй стадии с письма слова, а не буквы, и когда в словаре больного появляются произносимые им слова. Известно, что восстановление устной речи, письма и чтения идет обычно совместно, и восстановление одной формы речи влияет на восстановление других. Однако практика обучения и наши специальные исследования взаимного влияния разных форм речи друг на друга в процессе обратного развития показали, что при афферентной моторной аграфии имеются определенные закономерности, указывающие на разную роль различных форм речи на разных стадиях обратного развития. И здесь надо вспомнить о различиях устной и письменной речи в историческом и генетическом плане, в их структуре и функциях.

Так, восстановление письма может оказать отрицательное влияние на восстановление устной речи больного, если его начинать на фоне полного отсутствия устной артикулированной речи и какого-либо активного или пассивного словаря. Как это можно объяснить? Если вспомнить характеристику письменной речи как второй степени абстракции, то становится понятным, что если отсутствует устное слово (I степень абстракции), то отсутствует и представление слова, а следовательно нечего и писать, т.е. отсутствует вторая степень абстракции речи — письменное слово. Так как письмо — это в высшей степени произвольный акт, а устную речь начинают восстанавливать с оживления ее непроизвольного уровня, то нельзя фиксировать внимание больного на произносительной стороне речи. Исследования показали, что многие больные могут писать только те слова, которые есть у них в активном словаре, (СНОСКА: Цветкова Л.С Афазия и восстановительное обучение М: Просвещение, 1988)т.е. те из них, которые они могут проговаривать. И, следовательно, на этой стадии обучения ведущая роль принадлежит устной речи (накопление активного и пассивного словаря), которая способствует восстановлению письма.

Какое значение это положение может иметь для восстановительного обучения? Это значит, что устная речь — первична и является одной из основ письменной речи. Поэтому необходимо сначала работать над восстановлением произнесения слов и фраз, а потом — над восстановлением их записи. Приведем пример. Больному Р. с грубейшей формой афферентной моторной афазии и аграфии (состояние после огнестрельного ранения: поражение в заднелобных, нижнетеменных отделов левого полушария) предлагается диктант слов, которые были в его активном словаре, и слов, которые он не произносил (см. рис. 3, д, е). Эти факты подтверждают значение речевых кинестезии в акте письма: слова, которых еще нет в устной речи больного, он анализирует и пишет с большим трудом, допуская множество ошибок, а чаще всего совсем отказывается от письма.

Поэтому в самом начале восстановления письма у больных с афферентной моторной афазией и аграфией прежде всего работают над устной речью, над возможностью проговаривания слов при письме. К работе над письмом переходят лишь при накоплении необходимого запаса слов устной речи. И только тогда письмо этих слов в свою очередь начинает положительно влиять на чистоту их произношения и их закрепление в устной речи. В дальнейшем наступает обратная зависимость: письмо (и чтение) опережают восстановление устной спонтанной речи и служат опорами для ее восстановления, положительно влияя на рост активного словаря, на скорость и четкость произнесения отдельных слов и высказываний. Поэтому на этой стадии обучают письму целого слова, используя для этого ряд последовательных приемов (или операций), составляющих программу действия больного, последовательное выполнение операций которой ведет к написанию слова.

На этой стадии при письме целых слов может возникать много ошибок, на которые в этот период обучения не следует обращать внимание больного, чтобы не перевести его с семантического уровня письма на произвольный сенсомоторный.

Первый ряд операций направлен на актуализацию у больного отношения к тому слову, которое он должен написать, вызвать образ-представление содержания этого слова, актуализировать его семантику и всевозможные его связи с другими словами. Второй ряд операций направлен уже на запись отрабатываемого слова

Программа

1. Посмотрите на картинку и вспомните все об этом предмете: зачем он нужен, из чего сделан, знаете вы его или нет, как относитесь к нему и т.д. Подумайте обо всем, вспомните.

2. Представьте себе этот предмет (картинка убирается).

3. Нарисуйте его.

4. Если сможете — скажите это слово.

5. Послушайте его (педагог произносит это слово).

6. Повторите его.

7. Найдите его среди написанных слов (выбор из трех слов).

8. Быстро напишите его!

9. Еще раз быстро напишите!

10. Посмотрите на написанное слово (дается карточка с написанным словом и убирается).

II. Еще раз быстро напишите. Не думайте как писать, а что писать. По мере восстановления устной речи и появления в словаре больного спонтанно возникающих слов восстанавливается и возможность письма слов не только активного словаря больного, но и слов, которых еще нет в его активной спонтанной речи.

После обучения больного самостоятельному письму слов, имеющихся у него в активном словаре, а также под диктовку, переходят к обучению аналитическому письму — письму отдельных звуко-букв, выделению из слова и письму букв и т.д. Эта стадия обучения является важной, так как отработка знания отдельных букв и умения их писать, восстановление у больного способности к соотнесению звука с артикулемой (произнесением), а затем с соответствующей буквой в последующем будет способствовать восстановлению скорости и точности письма.

Здесь уже полезна другая программа операций, которая опирается на имеющийся у больного запас произносимых слов. После работы с первой программой в течение одной-двух недель можно перейти к восстановлению аналитического письма. Для письма берутся те же слова, над которыми работали раньше и в которых были ошибки, и другие, имеющиеся в активном словаре больного, и дается следующая программа действий.

Программа

1. Смотрите на картинку.

2. Найдите свое слово к этой картинке.

3. Слушайте это слово и смотрите, как вы его написали.

4. Найдите ошибки.

5. Исправьте их.

6. Напишите снова это слово.

7. Проверьте, есть ли ошибки.

8. Проговорите это слово медленно по звукам и смотрите в зеркало — как произносится каждый звук.

9. Произнесите первый звук, контролируя его произношение через зеркало.

10. Напишите его. (И так с каждым звуком слова.)

11. Напишите снова это слово, четко проговаривая каждый звук.

12. Проверьте. Спишите. Еще раз напишите по памяти.

На этой (второй) стадии восстановления письма используются с большой эффективностью различные методы работы с магнитофоном:

1) диктант слов с выделением диктором первых звуков и запись этих букв (например, диктор произносит «нога», больной пишет «нога» и подчеркивает букву «н»), 2) диктант отдельных звуков с опорой на буквы, лежащие перед больным (больной слушает —> видит —> пишет), 3) диктант звуков без опоры на буквы.

Восстановление письма фразы идет параллельно с восстановлением устной экспрессивной речи и в большой степени зависит от него. Структура фразы при этой форме афазии страдает не грубо, и дефекты письма продолжают оставаться на уровне вычленения звуков, на уровне письма отдельных слов. Поэтому эффективность восстановления письма фразы зависит от эффективности преодоления основных дефектов при этой форме аграфии, дефектов кинестетических ощущений, артикулемы.

Основная и первая трудность при письме фразы связана все еще с дефектами аналитического письма отдельных слов, которое остается произвольным и развернутым действием, требующим от больного полной концентрации внимания. В этой связи возникает и вторая трудность — ухудшение запоминания (или припоминания) содержания и лексического состава фразы. Третьей трудностью является импрессивный и экспрессивный аграмматизм устной речи больных, имеющий место и при письме фразы, и текста, и проявляющийся прежде всего в нарушении согласования и управления слов внутри фразы.

Особенно трудно больным найти нужные флексии и правильно их записать, что связано, в частности, с наличием в некоторых окончаниях слов йотированых звуков (-ей, -ий, -ая, -ый и др.), представляющих трудности для правильного их произнесения этими больными, а следовательно, и для их написания. Поэтому методы восстановления письма фразы предусматривают элиминирование этих трудностей с помощью внешних материализованных опор. Такими опорами являются: а) сюжетные картинки, выносящие вовне содержание фразы и фиксирующие его, б) полоски картона (или любые другие карточки), обеспечивающие материализацию и фиксацию количественной стороны фразы (количество карточек соответствует количеству слов во фразе), в) буквы разрезной азбуки, с помощью которых сразу же обозначается (выкладывается нужная буква) выделенный путем проговаривания звук.

Позже, когда единицей работы становится не буква, а слово, больной выбирает из ряда написанных на карточках слов нужное слово и выкладывает его под соответствующую картинку.

Фраза прочитывается больным целиком и списывается при громком ее проговаривании, затем пишется по памяти. По мере усвоения этого способа письма фраз больного начинают обучать письму фразы с помощью сокращенного количества опор. Сначала убираются карточки (больной заменяет их счетом на пальцах), позже убираются и разрезная азбука, и написанные слова, и в конце работы над обучением больного письму фразы методом подписывания сюжетной картинки с помощью развернутой программы, состоящей из ряда описанных последовательных операций, убирается и сюжетная картинка, а вместо нее фраза произносится педагогом (диктант) или больной сам придумывает предложение (самостоятельное письмо).

Работа по восстановлению правильного письма окончаний слов также производится с внешней опорой на предметные или сюжетные картинки, на различные окончания, написанные на карточках. Больной при письме фразы выбирает нужное окончание слова (из 3—5—7 данных флексий). Используется и метод письменного ответа на вопросы. Больному дается предметная картинка, которую он называет, и затем письменно отвечает на вопросы одним словом в нужном падеже.

П р и м е р. На картинке изображен нож.

Педагог, Что нарисовано на картинке?

Больной. Нож.

Педагог. У вас есть нож?

Больной. Нет ножа.

Педагог. Чем режут хлеб?

Больной. Ножом. И т.п.

В работе над восстановлением письма фразы применяется и ряд упражнений: заполнение пропущенных мест (слов) во фразе, заполнение пропущенных предложений в тексте, составление письма родным с опорой на вопросы и т.д. Описанные методы работы и соответствующая процедура их применения приводят к положительным результатам восстановления письма при афферентной моторной аграфии.

Анализ динамики и методов восстановления письма при афферентной моторной аграфии

Приведем пример, иллюстрирующий динамику восстановления письма у больного, страдавшего грубой формой афферентной моторной аграфии.

Больному С. (тракторист, образование 8 классов) была произведена операция, на которой были разъединены грубые оболочечные корковые сращения в области центральной извилины слева. Нейропсихологическое исследование, проведенное после операции, установило наличие у больного грубейшей формы афферентной моторной афазии и аграфии с полным отсутствием всех видов экспрессивной устной речи, с грубым нарушением орального праксиса, с полным отсутствием письма — самостоятельного и на слух, с грубейшей алексией, акалькулией (первичной). Все это протекало на фоне сохранного понимания обращенной речи и сохранного фонематического слуха.

К началу обучения письмо у больного практически отсутствовало. Он не мог написать даже привычные слова, ставшие идеограммами — свое имя и фамилию, название города, в котором живет, имена жены и детей. Диктант слов (и даже отдельных звуков) был для него недоступным процессом. Он мог написать самостоятельно лишь несколько букв при опоре на оральный образ (через зеркало). Приведем пример письма больного к началу обучения.

1. Больного просят написать свое имя. Он долго отказывается. После настойчивой просьбы в течение 3 мин 30 сек написал сначала

За время обучения больной прошел путь от полного распада всех видов письма до самостоятельного изложения, сочинения и т.д. В начале обучения действие написания слова было чрезвычайно развернутым по составу операций. Перед тем как начать писать слова, с больным была проведена большая работа по актуализации семантических характеристик каждого слова, подлежащего написанию, его многозначности, связи с образом-представлением (предметные картинки, рисование и др.). Только после этого начиналась работа над письмом слов. Больной сначала слушал нужное слово, повторяя его целиком, затем разбивал его на слоги (выкладывая соответствующее количество карточек), затем вычленял каждый звук в слоге, подсчитывал количество звуков (выкладывая нужное количество картонных квадратиков). И только после этого он подбирал нужные буквы из разрезной азбуки, все время проговаривая при этом каждый искомый звук, выкладывая целое слово, затем списывал его (писал по следам). Таким способом больной научился выделению звуков из слова и соотнесению их с буквой; использованные в обучении методы помогли преодолеть дефект внутренних артикуляторных схем.

В начале обучения больного письму он мог писать лишь те слова, которые были у него в устной речи и которые он мог проговаривать в процессе письма. Там, где больной не мог проговорить слово, т.е. опереться на кинестезию речевого аппарата, правильное письмо оказывалось недоступным, не помогал и оральный образ. Приведем примеры.

Дата добавления: 2015-07-20