На страхование убытков по договорам займа

и/или передачи личных сбережений

Заполненное и подписанное Заявителем настоящее Заявление является основой для заключения договора страхования. Однако представление Страховщику подписанного Заявителем настоящего Заявления не означает, что Страховщиком приняты обязательства по предоставлению Заявителю страхования.

1. Сведения о Заявителе – юридическом лице:

Полное и сокращенное наименование ______________________________________________

юридического лица: __________________________________________________________________

(с указанием организационно-правовой формы)

Регистрационные данные: ОГРН ___________ИНН/код иностранной организации___________

КПП_________________ОКПО___________________ОКВЭД________________________________

Свидетельство о регистрации № _______________________________ от “___”____________20___г.

выдано(кем): ___________________________________________________________________

Юридический адрес: _________________________________________________________________

телефон/факс/e-mail: __________________________________________________________________

Фактический адрес местонахождения: ___________________________________________________

телефон/факс/e-mail: __________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

Расчетный счет: ______________________________________________________________________

в ______________________________________________________________________

(наименование банка)

корр./счет: ______________________________________БИК:____________________

Государственная регистрация Заявителя: _________________________________________

регистрационный № _________________________________________

дата регистрации: “___”______________20___г.

регистрирующий орган: _________________________________________

(наименование регистрирующего органа, его местонахождение)

Банковские реквизиты:

Расчетный счет: ____________________________________________

в ______________________________________________

корр./счет: ________________________________________

БИК: ______________________________________________

Вид осуществляемой деятельности ______________________________________________

______________________________________________

Уставный капитал: _____________________________________________

__________________________________________руб.

(сумма цифрами и прописью)

Размер собственного капитала __________________________________________руб.

(сумма цифрами и прописью)

2. Сведения о Заявителе – физическом лице:

Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________________________

Дата и место рождения: _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

-паспорт:______________________________________________________________________

выдан: _____________________________________________________________дата______________

(наименование или код подразделения, выдавшего паспорт)

- миграционная карта:___________________________________________________________

выдана: ____________________________________________________________дата______________

(наименование и местонахождение органа, выдавшего карту)

срок действия: ________________________________________________________________________

- иной документ: _______________________________________________________________

выдан: _____________________________________________________________дата______________

(наименование и местонахождение органа, выдавшего документ)

Гражданство: _________________________________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации): __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

телефон/факс/e-mail: __________________________________________________________________

Адрес фактического места проживания: __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

телефон/факс/e-mail: __________________________________________________________________

ИНН (при наличии): __________________________

Свидетельство о регистрации в качестве __________________________________________________

индивидуального предпринимателя: _____________________________________________________

(указать: номер, кем и когда выдан, срок действия)

ИНН: ______________________________________

Банковские реквизиты:

расчетный счет: _____________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

(наименование банка)

корр./счет: ____________________________________________БИК:__________________________

Выгодоприобретатель: _________________________________________________________________

адрес: _______________________________________________________________________________

телефон/факс/е-mail: __________________________________________________________________

Отношение к кредитной организации: ð - учредитель

ð - пайщик

ð - акционер

ð - иное ______________________________________

3. Сведения об условиях договора займа и/или передачи личных сбережений:

Наименование микрофинансовой организации

или кредитного кооператива _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Вид договора: __________________________________________

___________________________________________

(указать: займа или передачи личных сбережений)

Размер (сумма) займа: ___________________________________________руб.

(сумма цифрами и прописью)

Срок действия договора и дата его ______________________________________________

окончания окончания: ______________________________________________ (количество месяцев/ лет, число, месяц, год окончания)

Проценты на сумму займа ______________________________________________

Общие сведения о деятельности кредитной

организации, известные Страхователю:

(срок деятельности в качестве ______________________________________________

кредитной организации, продолжительность ______________________________________________

сотрудничества Страхователя с данной, ______________________________________________

кредитной организацией, наличие фактов _____________________________________________

несвоевременного исполнения кредитной ______________________________________________

организацией исполнения обязательств ______________________________________________

перед Страхователем и т.п.) ______________________________________________

4.Информация по страхованию:

41. Наличие опыта страхования займов ð да ð нет

Количество полных лет страхования __________________________________

Наименование Страховщика __________________________________

(по последнему договору) __________________________________

Дата окончания последнего договора __________________________________

4.2. Предполагаемая страховая сумма ________________________________________

____________________________________руб.

(сумма цифрами и прописью)

4.3. Количество страхуемых договоров о

займах/передаче личных сбережений ________________________________________

4.4. Предполагаемый срок страхования с «__» ____________20__г. по «__» __________20__г.

4.5. Предполагаемый порядок уплаты ð единовременно

страховой премии ð в рассрочку ____________

5. Документы (или их копии), прилагаемые к настоящему Заявлению:

5.1. Копия договора (копии договоров) займа и/или передачи личных сбережений.

5.2. Копия Документа, подтверждающая передачу суммы займа.

Условия страхования, изложенные в Правилах страхования убытков по договорам займа и/или передачи личных сбережений, представленных Страховщиком, мне известны. Сведения, изложенные в настоящем Заявлении, являются полными и достоверными.

Заявление является неотъемлемой частью договора страхования, заключенного на основании данного Заявления.

С правом Страховщика осуществлять на стадии преддоговорной экспертизы сбор необходимой информации о Заявителе и кредитных организациях с целью определения степени страхового риска, согласен.

Информация из данного Заявления, не подлежащая разглашению:______________________

_____________________________________________________________________________________

(указать пункты Заявления)

______________________ ____________________________

(подпись Заявителя) (Ф.И.О. и должность Заявителя)

М.П. “___” ____________ 20___г.

Приложение к

Заявлению на страхование

(для физических лиц)

Я, __________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в Договоре (полисе) страхования и в Заявлении на страхование _______________________________________________

(указать вид страхования)

для целей исполнения Договора (полиса) страхования, заключенного мною с ____________________________________________________________________________________.

(указать наименование страховой организации)

Я, также даю согласие на внесение Страховщиком моих персональных данных в электронные базы учета договоров страхования / сострахования / перестрахования.

Данное Согласие действует в течение срока действия договора страхования и может быть отозвано в случае досрочного расторжения Договора страхования.

Заявитель __________________ _________________________

(подпись) (Фамилия, инициалы)

«___»______________20__г.

Приложение 5

к Правилам страхования убытков по договорам займа и/или передачи личных сбережений

Образец

______________________________________________

______________________________________________

(фамилия, инициалы, должность руководителя,

наименование страховой организации)

от____________________________________________

______________________________________________

(наименование или ФИО Страхователя)

адрес:_________________________________________

________________________________________________________,

телефон: _______факс:___________ E-mal:_________

Дата добавления: 2015-07-20