Виниры.

Английское слово «veneer» обозначает «покрывать что-либо тонким слоем», «облицовывать», «маскировать». В стоматологии под термином «винир» понимают тонкую керамическую или композитную накладку на поверхности зуба, изготавливаемую в зуботехнической лаборатории (непрямые виниры) или непосредственно в полости рта пациента (прямые виниры или ламинаты).

Технологию изготовления виниров рекомендуется использовать в следующих случаях (Klaus, Ernst):

- При восстановлении зубов после травмы;

- При восстановлении зубов после удаления кариозных тканей;

- При коррекции положения зуба в зубном ряду;

- При исправлении цвета зуба;

- При восстановлении функциональных качеств зуба (например, при патологическом стирании);

- При коррекции формы зуба.

В перечисленных ситуациях могут быть использованы виниры различной формы (Klaus, Ernst):

- вестибулярные виниры;

- небные виниры;

- 360^о-виниры;

- частичные виниры;

- виниры для коррекции окклюзии.

Чаще всего виниры используют для коррекции формы и цвета фронтальных зубов, в настоящее время их стали применять вплоть до второго премоляра. Виниры могут быть изготовлены как на интактные, так и на девитальные зубы (Чиликин).

Непрямые виниры.

Применение керамических фасеток для коррекции дефектов фронтальных зубов впервые описал доктор Charles Pincus в 1940 году. Однако широкое распространение этот метод коррекции дефектов фронтальных зубов приобрел с развитием современных композитных материалов, систем кондиционирования эмали и керамики и адгезивных систем (Dumfahrt - см. 4, 5, 25). Керамика позволяет идеально воспроизводить цвет и прозрачность естественного зуба, а также является биологически совместимым материалом.

Первым клиническим этапом изготовления непрямого винира является определение цвета, одонтопрепарирование и получение оттиска.

Определение цвета и прозрачности зуба является чрезвычайно важным этапом коррекции дефектов зубов с помощью виниров. Врач и зубной техник часто проводят его совместно. Для правильного определения цвета необходимо соблюдать следующие условия: причинный и соседние зубы очищены от налета, удалены старые пломбы и кариозные ткани, ткани зубы не пересушены. Необходимо также естественное освещение, желательно при этом избегать попадания прямых солнечных лучей. (Клаус, Эрнст).

При изготовлении керамических виниров рекомендуется щадящее препарирование в пределах эмали с сошлифовыванием 0,3-0,6 мм вестибулярной поверхности с сохранением рельефа. В литературных источниках мы не нашли четких рекомендаций по сохранению или перекрытию режущего края. Ряд авторов считает, что необходимо всегда перекрывать режущий край для обеспечения достаточной механической устойчивости винира (Dumfahrt – см. 7, 23, 28, 32, 34, 35). Однако это предполагает сошлифовывание 0,5-2,0 мм интактных тканей режущего края и включение в окклюзионную нагрузку менее устойчивого искусственного края (Dumfahrt – см. 40). Другие авторы предлагают включать режущий край в препарирование только при наличии определенных требований к эстетике и окклюзии (Dumfahrt – см. 2, 9, 17, 18, 29, 40, 54). Hui et al. в эксперименте, проведенном in vitro, установили, что перекрытие режущего края передает керамическому виниру максимум механической нагрузки, повышая риск его перелома (Dumfahrt – 26). По мнению отечественных стоматологов, оптимальным является вариант окончатого препарирования с полукруглым уступом, заходящим на режущий край зуба. (Петрикас) При этом не истончается и не ослабляется режущий край и сохраняется прочность эмалевых призм, берущих на себя жевательную нагрузку в передней окклюзии. Аппроксимальные границы препарирования приближаются к контактным пунктам. При изготовлении винира с целью закрытия диастемы или тремы препарирование аппроксимальной поверхности продолжают небно или лингвально с целью обеспечения равномерного перехода от зуба к керамике (Dumfahrt). Десневая граница препарирования может располагаться спрагингивально, на уровне десневого желобка или субгингивально (например, при изменении цвета эмали или наличии дефекта в пришеечной области) (Dumfahrt). Максимальная глубина погружения края винира составляет 0,5-1 мм Необходимым условием безопасного препарирования является использование ретракционной нити даже при формировании границы винира выше уровня десны (Клаус, Эрнст).

После завершения одонтопрепарирования врач получает двухслойный оттиск с помощью силиконовой массы. Оттиск с противоположной челюсти получают силиконовой или альгинатной массой.

Важным этапом является также изготовление временных виниров из композитного материала. Временные виниры позволяют восстановить анатомические параметры зубов и защитить пульпу зуба от воздействия термических, химических и микробных факторов (Dumfahrt).

В зуботехнической лаборатории изготавливаются и фиксируются в артикулятор модели челюстей, и зубной техник приступает к моделированию винира.

В настоящее время для изготовления керамических виниров используются 4 группы керамических систем (Dumfahrt):

- Спекаемая керамика, моделируемая традиционным методом порошок-жидкость;

- Литая керамика;

- Пресскерамика;

- Керамика, изготавливаемая с помощью компьютера из керамических блоков заводского производства.

Спекаемая керамика позволяет изготавливать виниры минимальной толщины (0,3 мм), что делает возможным максимальное сохранение тканей зуба. Однако в процессе спекания возможно образование микропор, которые снижают прочность на изгиб и повышают опасность перелома винира во время его припасовки и фиксации (Dumfahrt – см. 20).

Стеклокерамика и пресскерамика отличаются значительно более высокой прочностью на изгиб при условии, что толщина материала составляет не менее 0,5 мм (Dumfahrt – см. 10, 12, 20). Поэтому изготовление виниров из этих материалов требует сошлифовывания большего объема тканей (0,6-0,8 мм).(Dumfahrt – см. 46).

Основным недостатком керамических виниров, изготовленных методом копировально-фрезерной техники является недостаточно хорошее краевое прилегание (Dumfahrt – см. 21, 22, 27).

Вторым клиническим этапом является припасовка и фиксации керамических виниров. При припасовке винира оцениваются следующие параметры:

- качество прилегания винира в отпрепарированной поверхности зуба;

- эстетические параметры: анатомическая форма, цвет, прозрачность, блеск поверхности.

Для обеспечения максимально прочной фиксации винир протравливают 10% плавиковой кислотой в течение 60 секунд, тщательно очищают струей пара, просушивают и обрабатывают силаном (Dumfahrt). Отпрепарированную поверхность зуба после снятия временных виниров обрабатывают 37% ортофосфорной кислотой в течение 15 секунд, тщательно промывают и подсушивают. Далее наносят эмалевую или дентиновую адгезивную систему. Для фиксации виниров в зависимости от их опаковых свойств возможно использовать композиты химического, светового и двойного отверждения. Фиксирующий материал наносят на винир, затем винир плотно прижимают к поверхности зуба, удаляют излишки материала, при необходимости – отсвечивают с вестибулярной и оральной стороны. После полного отверждения фиксирующего материала проводят полировку дисками, штрипсами и резиновыми головками.

Для коррекции цвета щечных поверхностей жевательных зубов, обнажаемых при полной улыбке, в настоящее время также возможно применение виниров или так называемых винирлэев. Винирлэй – комбинация винира и вкладки или накладки, которая позволяет заместить дефекты твердых тканей зубов и закрыть участки зуба с измененным цветом (Sturridge). В отличие от изготовления полной искусственной коронки, фиксация винирлэя позволяет максимально сохранить твердые ткани зуба и решить проблему эстетики. Общие принципы препарирования зубов под винирлэй аналогичны таковым при препарировании зубов под вкладки и виниры. Твердые ткани щечной поверхности сошлифовывают на 0,3-0,5мм с формированием уступа в зубодесневой борозде. Затем препарирование продолжают к щечным буграм. Для верхних зубов, где щечные бугры не несут окклюзионной нагрузки, допустимо сошлифовывание бугров на 1,5 мм. Минимальный объем сошлифовывания щечных бугров нижних премоляров и моляров – 2 мм. Границы препарирования окклюзионной поверхности зуба под вкладку зависят от объема кариозного поражения или ранее наложенной пломбы. При необходимости изготовления накладки язычные бугры верхних зубов сошлифовывают на 2 мм, язычные бугры нижних зубов – на 1,5 мм. (Sturridge – см. 6). Остальные этапы (получение оттиска, изготовление временных конструкций, изготовление, припасовка, фиксация и окончательная обработка винирлэя) аналогичны таковым при изготовлении непрямых виниров.

К несомненным достоинствам керамических виниров относятся:

- максимальное сохранение твердых тканей зуба;

- высокая механическая прочность, устойчивость к истиранию;

- высокие эстетические показатели;

- биологическая совместимость керамики с тканями полости рта;

- цветостойкость.

Недостатками непрямых виниров являются:

- длительность изготовления;

- невозможность коррекции цвета и прозрачности непосредственно в полости рта;

- невозможность коррекции при сколах;

- при нарушении техники адгезивной фиксации - риск нарушения краевого прилегания и появление краевого прокрашивания (

- высокая стоимость.

Прямые виниры.

В отличие от керамических, прямые виниры (ламинаты) изготавливаются из композитного материала непосредственно в полости рта.

Препарирование зубов под прямые виниры имеет свои особенности – толщина композитного винира всегда превышает толщину керамического и определяется исходным цветом зуба – чем он темнее, тем более толстый слой композита потребуется для его коррекции. Оптимальным является также сохранение аппроксимальных поверхностей и режущего края. (Чиликин) При перекрытии режущего края проводят препарирование 1/3 оральной поверхности зуба. В некоторых случаях при изготовлении прямого композитного винира можно отказаться от препарирования:

- при небном положении зубов увеличение вестибулярных контуров не снижает эстетического эффекта;

- при «шиповидных» боковых резцах;

- при явном истончении вестибулярной эмали из-за интенсивного кислотного отбеливания либо по другим причинам;

- в случаях, когда винир является временной конструцией.

Для реставрации вестибулярной поверхности зуба оптимальными материалами являются микронаполненные и гибридные композиты, а также компомеры.

Неоднородные микронаполненные композиты с оскольчатыми и сферическими частицами имеют размер частиц наполнителя - менее 1 мкм. Содержание минерального наполнителя снижено до 60 % по массе и 35 % по объему. На поверхности композита класса микрофила всегда остается полимерное соединение, что позволяет добиться при полировании блеска, сравнимого с блеском сухой эмали.

К основным чертам микрофилов следует отнести:

- быстрое достижение блеска поверхности и длительное его сохранение;

- практически полное отсутствие адгезии бляшки и пигментов к хорошо отполированной поверхности;

- высокую цветостабильность в условиях полости рта;

- естественную прозрачность.

К серьезным недостаткам микрофилов следует отнести значительную истираемость в зонах высокой нагрузки, что ограничивает их применение; для материалов этого класса характерна высокая усадка в процессе полимеризации.

Сегодня наиболее популярными материалами класса микрофилов являются «Filtek А110» («3М») и «EsthetX» («Dentsply»).

Композитные материалы класса микрофилов рекомендуется использовать при проведении реставраций фронтальной группы зубов без нарушения целостности режущего края (41, 44, 48, 92), где доминирующим требованием является достижение высокого эстетического эффекта. Композиты класса микрофилов обеспечивают наиболее длительное сохранение эстетических параметров при восстановлении фронтальных зубов, что дает основания рекомендовать его для самостоятельного или комбинированного использования при проведении реставрации фронтальных зубов.

В состав гибридных композитных материалов входят частицы наполнителя различных размеров и качества. Размеры частиц наполнителя колеблются в диапазоне 0,004 - 5 микрон. Введение большого количества минерального наполнителя (75% по массе и до 60 % по объему), придает гибридным материалам высокие прочностные характеристики. К недостаткам гибридов следует отнести:

- низкую механическую устойчивость поверхности пломбы;

- быструю потерю блеска;

- быстрое возникновение шероховатости поверхности.

Для совершенствования эстетических параметров гибридных материалов в их состав был введен пиролитический диоксид кремния и крупные частицы размером от 0,5 до 0,7 мкм. Так как размер частиц сопоставим с длиной волны видимого света, то они практически неразличимы. Материалы этого класса получили название «микрогибридные композиты»; они обладают универсальными показаниями к применению (82,86, 92). Основные свойства микрогибридных композитных материалов:

1. Разнообразные оттенки шкалы расцветок: цвета эмали, дентина и специальные опаковые расцветки.

2. Прочность и устойчивость к истиранию, достаточные для восстановления моляров и пломбирования дефектов по типу IV класса.

3. После полирования поверхность гибридных материалов приобретает блеск, сравнимый с блеском сухой эмали (75, 31). Однако в сравнении с микрофилами процесс полирования гибридов значительно более длительный, блеск не сохраняется в течение длительного времени.

Наибольшую известность в классе микрогибридов получили следующие материалы: «Prisma TPH» и «Spectrum ТРН» («Dentsply»), «Charisma» («Heraeus Kulzer»), «Herculite XRV» («Kerr»), «Valux Plus» («3М»). При оценке отдаленных результатов композитных реставраций было выявлено, что основным недостатком гибридного композита «Prisma TPH» в сроки свыше 5 лет является отсутствие блеска поверхности, изменение цвета, потеря прозрачности и краевое прокрашивание пломб.

Компомерные материалы предназначены для пломбирования дефектов постоянных зубовпо типу Ш и Y класса классификации Блека. Компомеры сочетают свойства микрогибридного композита и стеклоиономерного цемента. Компомеры отличаются удобством в применении и хорошими эстетическими качествами, высокой химической адгезией к тканям зуба (особенно к дентину), выделением фтора и так называемым “батарейным эффектом”. Это значит, что по окончанию выделения собственного фтора, материал способен сорбировать фтор из эликсиров, зубных паст и снова насыщать фтором окружающие его ткани зуба.

Система состоит из двух компонентов: композитно-иономерного пломбировочного материала, расфасованного в капсулы (всего восемь оттенков) и жидкости (праймер-герметик-адгезив), которая обеспечивает надежное крепление материала к дентину и эмали зуба. Мономеры, способствующие адгезии, растворены в ацетоне. Адгезия материала к дентину составляет 14 мРа, к эмали - 9 мРа, а это означает, что компомер обладает более сильной адгезией к дентину, чем к эмали (61, 49, 50, 52). Компомерный материал «Dyract» в целом обладает хорошей цветостабильностью, однако имеет место локальное прокрашивание и увеличение объема пломб в области края. По данным Г. М. Шелеметьевой, 20 % пломб из материала «Dyract» были утрачены в сроки свыше 5 лет.

При изготовлении виниров прямым методом при условии интактного режущего края материалом выбора является композит класса микрофилов, а при вовлечении в процесс режущего края – комбинация гибрида (орально) и микрофила (вестибулярно).

Чрезвычайно важным этапом изготовления прямого винира является финишная отделка реставрации – контурирование режущего края, формирование вестибулярного рельефа и полирование до достижения сухого блеска поверхности.

Поверхность зубов не является идеально гладкой. В медиальных и дистальных областях резцов определяются вертикальные углубления и бороздки. На вестибулярных поверхностях фронтальных зубов, как правило, имеются две медиальные и более широкая дистальная бороздка. У квадратных зубов из-за широкого выпуклого гребня в середине вертикальные борозды более узкие. При овальной форме зубов центральный гребень выражен более четко, вертикальная бороздка определяется только в медиальной области. Кроме того, существует широкий спектр индивидуальных поверхностных признаков: горизонтальные выпуклости, углубления, насечки. Благодаря цикличности минерализации эмали (линии Ретциуса) на поверхности только что прорезавшихся зубов можно наблюдать волнообразные горизонтальные бугорки (перикиматы). Для формирования рельефа вестибулярной поверхности оптимально использование финишных боров с красной и желтой маркировкой, а также пластиковых головок Enchance. При этом качество обработки поверхности в значительной мере зависит от правильного выбора формы финишного бора. Так, для обработки вестибулярной поверхности рекомендуется использовать длинный конусовидный бор с прямой гранью, а для оральной поверхности – оливовидные боры. Исключено использование выпуклых (т. н. пламевидных боров) в пришеечной области, так как это приводит в появлению вогнутости в зубе и поверхности корня, потенциально вызывая чувствительность. Для создания идеально гладкой поверхности используют финишные боры с белой маркировкой, резиновые головки и чашечки в сочетании с полировочными пастами, а также полировочные диски. Недопустимым является достижение блеска поверхности с помощью нанесения адгезива, так как слой адгезива быстро стирается с поверхности реставрации, и она приобретает неестественную матовость.

Преимущества прямых композитных виниров:

1. Максимальное сохранение тканей зуба;

2. Реставрация осуществляется в одно посещение;

3. Возможность коррекции формы, цвета и прозрачности непосредственно в полости рта;

4. При необходимости или по желанию пациента возможно изготовление непрямого винира или искусственной коронки;

5. Относительно низкая стоимость.

Недостатки композитных виниров:

1. Недостаточная механическая прочность и подверженность стиранию;

2. Необходимость повторного полирования не реже 2-х раз в год;

3. Низкая по сравнению с керамикой цветостабильность;

4. Быстрая утрата эстетических показателей при неудовлетворительной гигиене полости рта пациента;

5. Противопоказания – наличие у пациента водителя сердечного ритма или аллергии на компоненты адгезивной системы или композита.

Дата добавления: 2015-07-20