Додаток № 1-Ф

АНКЕТА РАХУНКУ У ЦІННИХ ПАПЕРАХ (фізична особа)
1. Депонент	o резидент	o нерезидент
Прізвище, ім’я та по-батькові
Дата та місце народження
Громадянство	Україна
Ідентифікаційний номер згідно з Державним реєстром фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів (для резидентів)
Дані документа, що посвідчує особу: Вид, серія та № документу, дата видачі, орган видачі	паспорт:______________виданий____________________________________________________________ ________________
Місце проживання (прописка)
Адреса для отримання поштових повідомлень (із зазначенням поштового індексу)
Дані про державну реєстрацію-фізичної особи підприємця: номер запису, дата проведення державної реєстрації, серія номер свідоцтва, орган, що видав свідоцтво (серія номер свідоцтва зазначаються за наявності)
Телефон/Факс
Адреса електронної пошти
2. Розпорядник рахунку (анкета розпорядника рахунку додається)	o резидент	o нерезидент
Прізвище, ім’я та по-батькові
Дані документа, що посвідчує особу: Вид, серія та № документу, дата видачі, орган видачі
Дата та місце народження
Ідентифікаційний номер згідно з Державним реєстром фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів (для резидентів)
Місце проживання
Строк дії повноважень
Дані документа, на підставі якого розпорядник уповноважений підписувати документи від імені депонента (вид документа, номер, дата)
3. Керуючий рахунком(анкета керуючого рахунку додається)	o резидент	o нерезидент
Повне та скорочене найменування
Країна реєстрації
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ
Місцезнаходження
Контактна особа
Строк дії повноважень
4. Спосіб надання розпоряджень по рахунку у цінних паперах (обумовлений договором про відкриття рахунку у цінних паперах)	o особисто	o поштою	o інше
5. Спосіб отримання інформації по рахунку у цінних паперах (обумовлений договором про відкриття рахунку у цінних паперах)
	Спосіб	o особисто	o поштою	o інше
6. Порядок та строки перерахування Депозитарною установою виплат доходу за цінними паперами o на банківський рахунок o інше поштовим переказом   строк перерахування: ________________________________________________________
7.	Порядок та строки надання інформації про корпоративні операції емітентів o у друкованому вигляді за місцезнаходженням депозитарної установи o в електронному вигляді на поштову скриньку o шляхом розміщення у друкованому виданні НКЦПФР o інше ________________________________ Строк надання інформації: ________________________________________________________
8. Банківський рахунок для виплати доходів за цінними паперами
Номер рахунку
Назва банківської установи, МФО
9. Співвласники	ПІБ	1.
ПІБ	2.
9. Примітки ____________________________________________________________________

Дата заповнення анкети __________.

Підпис депонента (розпорядника рахунку)

________________ (___________________________________________)

підпис ПІБ

Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала цю анкету

Дата добавления: 2015-07-20