Первый московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

ДОКЛАД

На тему: «Болезни и повреждения опорно-двигательного аппарата – остеопороз».

Выполнила:

Студентка 3го курса

Лечебного факультета 19 группы

Шакова-Соммерхалдер Полина

Проверил:

К.м.н., ассистент Кошман А. Н.

Москва, 2015

Содержание:

1. Введение............................................................................................................................................. 3

2. Этиология и факторы риска.............................................................................................................3-4

3. Патогенез............................................................................................................................................ 4

4. Диагностика......................................................................................................................................4-7

5. Список литературы.............................................................................................................................8

Остеопоро́з (лат. osteoporosis) — хронически прогрессирующее системное, обменное заболевание скелета или клинический синдром, проявляющийся при других заболеваниях, который характеризуется снижением плотности костей, нарушением их микроархитектоники и усилением хрупкости, по причине нарушения метаболизма костной ткани с преобладанием катаболизма над процессами костеобразования, снижением прочности кости и повышением риска переломов.

Остеопороз относится к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (МКБ-10) и дополняется понятием «метаболическое или обменное заболевание».

По данным Всемирной организации здравоохранения, среди неинфекционных заболеваний остеопороз занимает четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Во всем мире примерно каждая третья женщина и каждый пятый мужчина старше 50 лет могут иметь перелом костей, связанный с остеопорозом.

Этиология и факторы риска.

Остеопороз возникает, когда появляется дисбаланс между формированием новой костной ткани и резорбцией старой костной ткани. Организм не в состоянии или в достаточном количестве создавать новую костную ткань или же больше необходимого разрушает старую (могут иметь место оба процесса). Двумя важнейшими минералами, необходимыми для нормального формирования костной ткани, являются кальций и фосфор. В молодом организме эти минералы используются для построения костей. Но кальций также необходим для нормального функционирования сердца, мозга и других органов. Для того чтобы поддерживать функции важнейших органов и обеспечить необходимый уровень кальция в крови, организм поглощает необходимый кальций из костной ткани, являющийся хранилищем кальция. Когда возникает снижение количества кальция в крови или недостаточное поступление его с пищей, то возникают условия для нарушения регенерации костной ткани.

Как правило, потеря костной происходит в течение достаточно длительного периода времени. Довольно часто остеопороз обнаруживается только после появления перелома костей. Как правило, при такой поздней диагностике заболевание уже запущенное и ущерб здоровью может быть серьезным.

Основной причиной остеопороза, как правило, является отсутствие достаточно количества некоторых гормонов, в частности эстрогенов у женщин и андрогенов у мужчин. У женщин, особенно старше 60 лет, часто выявляют остеопороз. Менопауза сопровождается снижением уровня эстрогенов, и это увеличивает риск развития остеопороза у женщин.

Другими факторами, которые могут привести к потере костной массы в этой возрастной группе, являются недостаточное потребление кальция и витамина D, недостаток физических нагрузок и другие возрастные изменения в эндокринной системе (кроме недостатка эстрогенов).

К состояниям, которые могут привести к остеопорозу, относят также: длительное применение кортикостероидов (синдром Иценко-Кушинга), заболевания щитовидной железы, слабое развитие мышц, костные опухоли, некоторые генетические нарушения, осложнения при применении некоторых лекарственных препаратов, а также низкое содержание кальция в рационе питания.

Основные факторы риска развития остеопороза:

· возраст старше 65 лет;

· женский пол;

· постменопауза; ранняя, в том числе хирургическая менопауза (до 45 лет)

· любой перелом в прошлом;

· случаи переломов у близких родственников в возрасте старше 50 лет (наследственность – важный фактор риска);

· прием глюкокортикоидных гормонов более 3 месяцев;

· раса – у белых людей риск развития остеопороза выше.

Факторы риска, которые можно устранить:

· низкое потребление кальция и витамина D;

· низкая физическая активность;

· низкая масса тела (менее 57 кг) или низкий индекс массы тела (менее 20 кг/м2);

· курение, так как никотин стимулирует разрушение женских половых гормонов, которые, как известно, защищают кость от разрушения;

· алкоголь, так как он подавляет работу клеток, участвующих в образовании костных клеток, нарушает всасывание кальция в кишечнике;

· частые падения.

Патогенез.

Патогенез остеопороза не имеет единого механизма, поскольку снижение плотности костной ткани и нарушение микроархитектоники кости происходит по-разному, в зависимости от преобладающего фактора риска болезни.

Общими для всех факторов являются следующие процессы, которые протекают синхронно, но каждый последующий обусловлен предыдущим:

- происходит нарушение формирования костной ткани в период роста, либо нарушение процессов ее обновления при десинхронизации костеобразования и костеразрушения, со смещением равновесия в сторону катаболизма.

- снижение массы костной ткани. При остеопорозе уменьшается и истончается кортикальный слой кости, уменьшается число трабекул губчатого вещества кости. Снижение массы костной ткани не означает автоматическое изменение соотношения минерального и органического вещества кости.

- снижение прочностных характеристик костной ткани. Это приводит к деформации костей в детском возрасте и к переломам у взрослых.

Определяющее значение в патогенезе остеопороза имеют нарушения обмена кальция, фосфора и витамина D. Среди других обменных нарушений необходимо отметить роль недостатка бора, кремния, марганца, магния, фтора, витамина А, витамина С, витамина Е и витамина К.

Диагностика.

Рентгенография до настоящего остается одним из важнейших и наиболее доступных методов в диагностике остеопороза. Важно реально оценивать и использовать возможности этого метода. Причиной диагностических трудностей является вариабельность врачебной оценки рентгенограмм, толщины мягких тканей и укладки, особенностей проявления, качества и чувствительности пленки, экспозиции и множество других факторов. Считается, что достоверно поставить диагноз остеопороза при помощи рентгенографического исследования одной какой-либо локализации можно лишь при потере около 20-40% костной массы (это далеко не ранняя диагностика).

При описании снимка следует избегать радиологического диагноза «остеопороз» и использовать такие описательные характеристики, как «уменьшенная плотность тени», «повышенная рентгенопрозрачность», «атрофия костного рисунка».

Во многих случаях только по обычной рентгенограмме почти невозможно различить остеопороз, остеомаляцию, гиперпаратиреоз, плазмоцитому и т.д., разве что можно обнаружить такие типичные проявления как лоозеровские зоны перестройки при остеомаляции, образование кист при гиперпаратиреозе или штампованные дефекты в своде черепа при плазмоцитоме. Тем не менее, R-графия является простым и недорогим методом исследования предоставляющим важную диагностическую информацию необходимую для выбора правильной врачебной тактики.

R-признаки остеопороза:

- снижение плотности рентгенологической тени,

- истончение кортикального слоя, подчеркнутость замыкательных пластинок,

- картина «гипертрофической атрофии» (исчезновение трабекулярного рисунка, уменьшение или исчезновение поперечной и усиление вертикальной исчерченности тел позвонков),

- рамочная структура позвонка (позвонок кажется пустотелым, а кортикальные структуры, замыкательные пластинки и передний контур становятся более заметными),

- характерные деформации позвонка (передняя клиновидная, задняя клиновидная, по типу рыбьих),

- часто слабо выраженные дегенеративные изменения в виде спондилеза,

- нередко определяются признаки кальцификации аорты,

- чаще компрессии локализуются в Th12, за ним Th11 и L1.

Компьютерная томография позволяет получать трехмерные изображения костной структуры и определять границы слоев костной ткани. Наиболее распространена количественная КТ – ККТ. С помощью КТ возможно исследование любой части скелета, чаще проводят сканирование позвоночника. Трехмерный характер исследований позволяет оценить объемную минеральную плотность (в мг/см3) отдельно трабекулярного и кортикального веществ. Метод позволяет измерить плотность кости, общее содержание минералов, получить информацию об анатомии позвоночника, дифференцированно оценить состояние компактного слоя, губчатого вещества. Различие в объеме мягких тканей не влияет на точность измерения МПК. Периферическая ККТ (пККТ) была разработана специально для диагностики остеопороза, также возможно отдельное исследование трабекулярного и кортикального веществ. Как правило, изучают лучевую или малоберцовую кость, в последнее время стало доступным исследование шейки бедренной кости.

ККТ используется главным образом для измерения плотности трабекулярной костной ткани позвоночника, и его диагностическая ценность в случае остеопороза даже выше, чем ДРА [16, 19]. Переломы редко встречаются при значениях МПК выше 110 мг/см3 и очень часто – при МПК<60 мг/см3. Так как методом ККТ оценивается только трабекулярная костная ткань (метаболически более активная, чем кортикальная), то скорость вызванных патологией изменений МПК, определяемая данной методикой, выше аналогичного показателя, получаемого с помощью ДФА или ДРА. Корреляция между костной плотностью позвоночника (по данным ККТ) и других участков скелета (по данным других методов) является хотя и статистически достоверной, но недостаточной для прогнозирования тех значений МПК в разных отделах скелета, которые могут быть получены методом ККТ. На исследование позвоночника методом ККТ требуется около 30 минут. Поверхностная доза излучения составляет примерно 1–3 мЗв. Сама по себе эта доза кажется очень большой, но при исследовании позвоночника методом ККТ лишь очень малая часть костного мозга подвергается облучению, а эффективная доза находится в пределах 30 мкЗв. При проведении ККТ на аппаратах, которые по своей конфигурации не способны обеспечивать низкие значения облучения, поглощенная и поверхностная дозы облучения оказываются в 3–10 раз выше.

Неправильные значения при измерении костной плотности методом ККТ могут быть связаны с процентным содержанием жировой ткани в костном мозге. Количество жировой ткани костного мозга увеличивается с возрастом, что приводит к изменению данных, получаемых методом ККТ, у пожилых пациентов. Отмечалось, что погрешность метода ККТ лежит в диапазоне от 5 до 15% в зависимости от возраста пациента и процента жировой ткани костного мозга. Наличие жировой ткани в костном мозге приводит к недооценке МПК: для молодых примерно на 20 мг/см3, для лиц старшего возраста – на 30 мг/см3 [24]. Для исключения ошибок, связанных с наличием жировой ткани в костном мозге, Genant и Boyd разработали методы двухэнергетической и одноэнергетической ККТ. При использовании этих методов, по данным посмертного анализа, ошибка, связанная с наличием жировой ткани, уменьшается до 1,4%. Все же точность этих методов ограничена и характеризуется погрешностью в руках эксперта, равной 1–3%; погрешность двухмерной ККТ составляет 3–5%. Ограничена и возможность определения указанным методом плотности проксимальных участков бедренной кости.

Недостатки КТ: значительное облучение, высокая стоимость, низкая точность.

Количественная компьютерная томография (ККТ) дает возможность получать трехмерное изображение и производить прямое определение плотности, а также выполнять пространственное разделение сигналов от трабекулярной и кортикальной костей. В 1976 г. был разработан. разработали специальный периферический КТ-сканер, использующийся для измерения минеральной плотности лучевой кости. Методика ККТ была разработана американскими специалистами C. Cann, H. Genant (1980) на базе рентгеновских компьютерных томографов общего назначения. При исследованиях плотности позвонков методом ККТ использовался эталонный стандарт или фантом, который сканировался вместе с пациентом. Фантом, содержавший К2НРО4 в различных концентрациях, помещался во время исследования под пациентом. Для локализации выбиралась точка отсчета, а затем проводилось послойное измерение через центры двух и более тел позвонков (обычно от Т12 до L3). Область интереса в пределах передней части тел позвонков анализировали и выражали в мг/см3 К2НРО4-эквивалента. Эту область тщательно позиционировали, чтобы исключить влияние кортикального слоя позвонков. В результате регистрировалось трехмерное распределение минеральной плотности кости (МПК) трабекул, которое отличалось от двухмерного распределения МПК кортикального слоя и трабекул, определяемого с помощью рентгеновской абсорбциометрии.

МРТ в диагностике остеопороза применяется сравнительно редко, хотя ее возможности визуализировать мягкие ткани, в частности костный мозг и костные трабекулы, хорошо известны и подтверждены многолетней практикой. Непопулярность МРТ объясняется в основном высокой стоимостью исследования и наличием альтернативных, более дешевых и доступных методов изучения ОП (в частности, остеоденситометрии). В единичных публикациях, представляющих главным образом научный интерес, иллюстрируются возможности метода в изучении трабекулярной структуры кости, особенно при использовании магнитно-резонансных томографов так называемого высокого разрешения.

Количественное УЗИ для диагностики ОП и определения риска переломов основано на взаимодействии звуковых волн с костной тканью, близкой по своим свойствам к твердому телу, и в силу своей природы должно оценивать механические свойства кости. Благодаря разработке и внедрению в клиническую практику ультразвуковых аппаратов стало возможным оценивать механические свойства кости – прочность и упругость.

Денситометрия

Поскольку прочность кости, и, соответственно, стойкость к переломам зависят от минеральной плотности кости (МПК), измерение этих показателей является наиболее надежным методом оценки риска переломов костей.

Для измерения МПК применяется денситометрия, для проведения которой применяются различные методы. Золотым стандартом диагностики является двухэнергетическая рентгеновская денситометрия, позволяющая измерять МПК в поясничном отделе позвоночника, бедре и предплечье. Наибольшую диагностическую ценность представляют показатели поясничных позвонков и шейки бедра. Ввиду довольно высокой стоимости этого исследования и недостатка таких аппаратов в нашей стране широкое распространение получили портативные ультразвуковые денситометры, позволяющие определять МПК в пяточной кости, большеберцовой кости и фалангах пальцев. Точность измерений у этих аппаратов ниже, чем у рентгеновских, однако эти аппараты исключительно удобны для проведения скрининга в группах риска (отбора тех, кому показано углубленное дообследование), поскольку ультразвуковая денситометрия проводится технически просто, быстро и пациент не получает лучевой нагрузки.

При проведении денситометрии показатели измерений МПК у пациента сравниваются с этими же показателями у молодых здоровых женщин. Разница между показателями выражается в стандартных отклонениях и носит название Т-критерий.

Всемирная организация здравоохранения определила следующие пороговые значения Т-критерия:

Норма Т-критерий -1 и выше

Остеопения (снижение МПК) Т-критерий от -1 до -2,5

Остеопороз Т-критерий -2,5 и ниже

Тяжелый остеопороз Т-критерий -2,5 и ниже у больных с одним или более переломами при минимальной травме

Не следует забывать, что во многих случаях остеопороз диагностируется уже после развития перелома, то есть тогда, когда костная ткань уже значительно ослаблена. А между тем женщины и мужчины, имеющие повышенный риск развития остеопороза, должны регулярно наблюдаться для своевременно начала лечения для предотвращения переломов.

Традиционные рентгенологические исследования не позволяют измерить МПК. Рентгенография позвоночника применяется для выявления переломов позвонков.

Список литературы:

О.В. Баранова, Э.Е. Малевич «Современные возможности лучевых методов диагностики остеопороза».

Рентгеновская морфометрия позвоночника в диагностике остеопороза. Н.Н.Белосельский. "Остеопороз и остеопатии"

http://www.emcmos.ru

http://www.dikul.net/wiki/osteoporoz/

Дата добавления: 2015-07-20