| Ни при одном другом заболевании не предложено столько лекарственных и нелекарственных методов лечения, как при язвенной болезни, причем все авторы отмечают эффективность пред- лагаемых методов. Само их обилие говорит об отсутствии идеальных средств терапии данного заболевания. Эффективным может считаться только тот метод лечения язвенной болезни, который быстро устраняет симптомы обострения, обеспечивает активное заживление язвы без нежелательных побочных проявлений, а также предупреждает развитие рецидива заболевания.
Следует весьма осторожно оценивать результаты лечения и профилактики, поскольку язвенная болезнь является хроническим циклическим заболеванием, рецидивы которого могут протекать бессимптомно, а заживление язвы наступать самопроизвольно и без лечения. Очень немногие методы лечения язвенной болезни оказались эффективными при их изучении двойным слепым методом с использованием плацебо и эндоскопическим контролем.
Учитывая многообразие этиологических факторов и сложность патогенеза язвенной оолезни, нельзя рассчитывать, что с помощью одного какого-либо способа лечения можно достигнуть положительного результата. Лечение язвенной болезни на всех этапах должно быть комплексным и начинаться с мероприятий общего характера.
По возможности следует устранить причины, способствующие возникновению и прогрессированию язвенной болезни: стрессовые воздействия, курение, прием спиртных напитков и лекарственных препаратов, обладающих побочным ульцерогенным действием (ацетилсалициловая кислота, индометацин, резерпин, кортикостероидные препараты и др.).
Современная терапия язвенной болезни должна быть патогенетически обоснована и направлена на снижение агрессивности желудочного и дуоденального содержимого, на нормализацию моторики желудка и двенадцатиперстной кишки с подавлением дуо-деногастрального рефлюкса, на повышение защитных свойств слизистой оболочки, а также на восстановление нарушенной нейро-гуморальной регуляции функций гастродуоденальной системы.
В лечении больных с неосложненными формами язвенной болезни выделяют три этапа:
- противоязвенная терапия в период обострения заболевания, направленная на ликвидацию клинических проявлений болезни и ускорение заживления язв;
- восстановительное лечение (реабилитация после заживления язвы);
- профилактические мероприятия по предупреждению рецидива и удлинению ремиссии. При осложненных формах заболевания нередко приходится прибегать к хирургическим методам лечения.
Консервативное лечение
В период обострения язвенной болезни должно проводиться комплексное лечение. Все методы лечения могут быть разделены на фармакотерапевтические и нефармакологические.
Режим.Существуют две точки зрения на необходимость гос- питализации и соблюдения строго ограниченного режима для больных в период обострения язвенной болезни.
До недавнего времени считалась обязательной госпитализация. В стационаре им назначался строгий постельный режим на 2 нед, с 3-4-й недели разрешалось вставать на 2-3 ч в течение суток. Целесообразность подобного подхода основывалась на более быстром купировании болевого синдрома, сокращении сроков рубцевания язв, а также на необходимости экономить энергию в связи с низкой калорийностью диеты 1а и 1б, которую получали больные в первые 3-4 нед.
В последние десятилетия появились публикации об исследованиях, в которых не было установлено существенных различий в эффективности стационарного и поликлинического лечения больных. Полученные данные позволили поставить вопрос о возможности лечения больных с обострением язвенной болезни в амбулаторных условиях, а в части случаев и с продолжением трудовой деятельности.
По данным зарубежных исследователей, госпитализация не повышает эффективности противоязвенной терапии, а больные с неосложненной пептической язвой не нуждаются в постельном режиме и должны лечиться амбулаторно, не прекращая при этом трудовой деятельности.
Диета.Диета остается важным компонентом лечения язвенной болезни. Однако взгляды на лечебное питание при этом заболевании за последние годы претерпели существенные изменения.
Основная идея диетотерапии заключалась в том, что определенный набор продуктов, способ кулинарной обработки пищи и режим питания могут ускорять заживление язвы. Пути реализации этого эффекта связывались со способностью определенного состава пищи подавлять секрецию соляной кислоты, тормозить моторику, предохранять слизистую оболочку от действия повреждающих факторов, обеспечивать организм достаточным количеством необходимых ему пищевых веществ. Для достижения этих целей было предложено большое количество диет, основанных на принципах химического, механического и термического щажения желудочно-кишечного тракта и учащения ритма приема пиши.
В настоящее время в Институте питания РАМН разработана новая противоязвенная диета с повышенным содержанием белка (125 г) и жира (130 г). Основанием для введения новой диеты явилось то, что при увеличении поступающих с пищей белков и жиров усиливаются процессы регенерации, уменьшается продукция соляной кислоты, нормализуется моторно-эвакуаторная функция желудка, что благоприятно сказывается на заживлении язвы.
При назначении лечебного питания при язвенной болезни следует также учитывать наличие сопутствующих заболеваний органов пищеварения и индивидуальной непереносимости некоторых продуктов питания, например молока.
Физиотерапия.Для лечения пациентов с язвенной болезнью разработано и внедрено в клиническую практику большое количество разнообразных физиотерапевтических методов.
Наиболее эффективными являются тепловые процедуры (грелки, припарки, согревающие компрессы, грязевые, парафиновые и озокеритные аппликации). С этой же целью используется дециметровая терапия (ДМВ). Тепло снимает спазм гладкой мускулатуры, нормализует моторику желудочно-кишечного тракта и улучшает кровоснабжение слизистой оболочки. Все это способствует устранению болевого синдрома и заживлению язвенного дефекта. Тепловое лечение противопоказано при осложненных формах язвенной болезни, а также при подозрении на злокачественный характер изъязвления.
При выраженном болевом синдроме нашли широкое применение синусоидальные модулированные токи (СМТ), обезболивающий эффект которых связан с нормализацией моторно-секреторных нарушений в гастродуоденальной системе.
В последние годы используется внутриорганный электрофорез с различными лекарственными препаратами. При этом больной принимает внутрь раствор необходимого препарата, и затем выполняется гальванизация. Применяются спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин), а для стимуляции регенерации - алоэ.
Широкое распространение при лечении пациентов с язвенной болезнью, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (хронический панкреатит, холецистит и др.), получила магнито-терапия. Она хорошо переносится больными и оказывает несомненный терапевтический эффект. В результате применения маг-нитотерапии быстро купируются болевой синдром и диспепсические нарушения.
Больным с выраженными функциональными расстройствами нервной системы показана гидротерапия в виде лечебных душей, хвойных, кислородных и жемчужных ванн. Положительный эффект в этих случаях достигается также назначением электросна, центральной (церебральной) электроаналгезии.
К физическим методам лечения относится и гипербарическая оксигенация. Предпосылкой к использованию кислородотерапии служит важная роль местной ишемии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в язвообразовании.
Психотерапия.Психотерапия в лечении пациентов с язвенной болезнью явно недооценивается, хотя хорошо известно, что заболевание нередко развивается при определенных психологических особенностях личности и после эмоциональных стрессов. Метод психотерапии может быть легко освоен как гастроэнтерологом, так и врачом широкого профиля. Врач должен выявлять травма-тизирующие факторы, устанавливать временные связи между стрессовыми ситуациями и началом заболевания, быть информированным об образе жизни, семейных и служебных отношениях пациента. Это позволяет лучше понять больного и оказать ему йсихологическую поддержку, что в конечном итоге может положительно сказаться на исходе заболевания.
Фармакотерапия язвенной болезни.Лекарственная терапия является основным компонентом в лечении обострения язвенной болезни. За последние 10-15 лет арсенал противоязвенных средств пополнился новыми активными препаратами.
Все фармакотерапевтические средства, применяемые при лечении язвенной болезни, можно разделить на три большие группы:
- местно-действующие средства, направленные на подавление агрессивных свойств желудочного содержимого;
- препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки;
- воздействующие на центральную нейрогуморальную регуляцию гастро-дуоденальной системы. Подобное деление весьма условно, поскольку многие лекарственные препараты могут одновременно действовать на различные патогенетические звенья язвообразования.
· Восстановительное лечение (реабилитация)
Реабилитация больных должна начинаться с момента первичного выявления язвенной болезни или ее рецидива и быть направлена на достижение стойкой ремиссии и восстановление структурно-функциональных нарушений гастродуоденальной системы.
Реабилитация пациентов с язвенной болезнью в фазе обострения обычно проводится в стационаре. Однако в настоящее время наблюдается тенденция к индивидуальному выбору места лечения с учетом особенностей течения заболевания, образа жизни, трудовой деятельности, личностных особенностей больного, его отношения к предполагаемым условиям лечения. Цель восстановительного лечения в эту фазу заболевания - добиться наиболее быстрого заживления язвы и максимальной нормализации морфологических и функциональных нарушений в гастродуодекальной системе. Как показывает практика, средние сроки рубцевания язвы двенадцатиперстной кишки составляют 25-30 дней, язвы желудка - 40-45 дней. В эти сроки, как правило, образуется свежий ("красный") рубец, но сохраняются признаки активного гастродуоденита.
Фаза стихающего обострения длится 3-6 мес, и восстановительное лечение продолжается под наблюдением врачей поликлиники (амбулаторный этап). В этот период больным даже с неосложненным течением язвенной болезни в течение 3-4 мес рекомендуется соблюдать диету, а также 1 -1,5 мес проводить поддерживающую лекарственную терапию. Для поддерживающего лечения целесообразно использовать такие доступные, удобные для приема и проверенные на практике комплексные препараты, как викалин, викаир, а также алмагель, фосфалюгель.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению язвенной болезни принято разделять на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят:
- перфорацию язвы;
- профузное желудочно-кишечное кровотечение;
- стеноз двенадцатиперстной кишки или выходного отдела желудка с нарушением его эвакуаторной функции;
- малигнизацию язвы (наиболее часто желудочной локализации).
Относительными показаниями к хирургическому.лечению язвы являются:
- неэффективность неоднократно проводимой адекватной по подбору медикаментов и срока лечения консервативной терапии;
- многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе;
- рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы; крупные каллезные пенетрирующие язвы, резистентные к медикаментозному лечению.
Лечение больных с тяжелыми осложнениями язвенной болезни только хирургическое, и лишь при желудочно-кишечном кровотечении наряду с операцией может быть использована комплексная гемостатическая терапия, включая и различные эндоскопические методы остановки кровотечения.
К сожалению, многие клиницисты по-разному определяют показания для оперативного лечения при безуспешности медикаментозной терапии. Иногда больным приходится годами лечиться в различных стационарах, несмотря на ежегодные обострения заболевания, и у врачей при этом не возникает мысли о целесообразности направления их к хирургу. Столь длительное терапевтическое лечение без существенных успехов в достижении длительных ремиссий значительно повышает риск возникновения тяжелых хирургических осложнений у данной категории больных. По-видимому, не надо доказывать бесспорную истину, что оперативное вмешательство, выполняемое при осложнениях язвенной болезни, когда жизнь пациента поставлена на грань катастрофы, представляет несравненно более высокий риск, чем операция, проводимая в плановом порядке на фоне комплексной предоперационной подготовки. Остается лишь сожалеть, что в нашей стране почти половина всех хирургических вмешательств выполняется по абсолютным показаниям. Более широкое применение плановых операций по относительным показаниям позволило бы значительно уменьшить послеоперационную летальность, т. е. сохранить многие сотни человеческих жизней.
Кроме того, более благоприятные отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни отмечаются при отсутствии грубых морфологических и функциональных изменений различных органов пищеварительной системы и прежде всего поджелудочной железы, печени и желчного пузыря. Поэтому значительная отсрочка в выполнении операции по относительным показаниям в определенной степени снижает ее эффективность.
Очевидно, можно заключить, что, если 3-4-кратное стационарное лечение, адекватное по срокам и подбору медикаментов, не приводит к излечению пациента или достижению достаточно длительных клинических ремиссий, оправдано направление больного на хирургическое лечение.
Безуспешность медикаментозной терапии, проводимой неполноценно в плане подбора лекарственных средств, в амбулаторных условиях и с нарушением сроков курса лечения (менее 3-4 нед) без эндоскопического контроля его эффективности, не является показанием к хирургическому лечению, так как у этой категории больных далеко еще не исчерпаны возможности и резервы комплексного терапевтического лечения.
Наличие у больного в анамнезе нескольких профузных желудочно-кишечных кровотечений свидетельствует об агрессивном течении заболевания, поэтому даже если пациент ранее адекватно не лечился терапевтически, необходимо ставить вопрос о целесообразности хирургического вмешательства.
Клинические наблюдения показывают, что у 50-80 % больных после ушивания перфоративных язв в последующем развивается рецидив язвенной болезни, причем у большинства из них даже самое современное медикаментозное лечение имеет весьма посредственные результаты. Поэтому безуспешность даже 1-2-кратного терапевтического лечения язв, рецидивирующих после данной операции, следует признать показанием к хирургическому лечению.
При крупных, каллезных, пенетрирующих язвах эффективность консервативного лечения обычно невелика, в то время как риск развития тяжелых осложнений и выраженных изменений со стороны близлежащих органов весьма высок. В подобных ситуациях более перспективно оперативное лечение.
Вышеизложенные показания к операции являются общими для больных как желудочной, так и дуоденальной язвой. Тем не менее, учитывая достаточно высокую частоту малигнизации язв желудка, у этой категории пациентов относительные показания к операции должны быть расширены.
Противопоказаниями к хирургическому лечению язвенной болезни являются различные тяжелые заболевания внутренних органов с декомпенсацией их функций. При грозных осложнениях язвенной болезни (перфорация, кровотечение, стеноз, малигни-зация) круг противопоказаний к операции (особенно к экстренной) резко суживается и ограничивается лишь теми ситуациями, когда риск оперативного вмешательства представляется чрезмерно высоким (острый тра нему рал ьный инфаркт миокарда, острый инсульт и др.). В связи с использованием в настоящее время малотравматичных органосохраняющих операций с ваготомией, а также с успехами анестезиологии и реанимации противопоказания к плановому хирургическому лечению также можно значительно ограничить.
Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки имеют определенные различия в этиологии, патогенезе и клиническом течении, в связи с чем рассматривать проблемы их оперативного лечения целесообразно раздельно.
Исторически первым и достаточно широко распространенным методом хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является резекция желудка. При этой операции удаляют 2/з органа с последующим наложением анастомоза между культей желудка и начальным отделом тощей кишки. В связи с техническими трудностями значительно реже удается завершить операцию формированием гастродуоденального анастомоза. Основным и, пожалуй, единственным достоинством резекции желудка является надежное излечение больного от язвенной болезни. Частота рецидивов обычно составляет 1-2 %.
Отрицательной стороной ее является относительно высокая послеоперационная летальность - около 3-5 %. Если учесть, что ежегодно в нашей стране выполняется около 50 000 резекций желудка, то число умерших составит весьма внушительную цифру. Кроме того, у 15-30 % больных в последующем развиваются различные постгастрорезекционные синдромы (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, гипогликемический синдром и др.), плохо поддающиеся медикаментозному и хирургическому лечению, приводящие многих пациентов к инвалидизации. Несколько реже патологические синдромы наблюдаются после резекции желудка по Бильрот-1.
Альтернативой резекции желудка является ваготомия, выполняемая в том или ином варианте.
Стволовая ваготомия с дренирующими желудок операциями является технически относительно простым, малотравматичным вмешательством, выполнение которого занимает весьма непродолжительное время. Среди дренирующих желудок операций наиболее часто используют пилоропластику по Гейнеке - Микуличу, Финнею или гастродуоденостомию по Жабуле. Послеоперационная летальность при этой операции обычно не превышает 1 %. Различные функциональные нарушения со стороны органов пищеварения (демпинг-синдром, диарея и др.) развиваются реже, чем после резекции желудка, и протекают в более легкой форме. К недостаткам этой операции следует также отнести довольно высокую частоту рецидивов язвенной болезни; достигающую 8-12 % Основной причиной рецидива заболевания является недостаточное угнетение кислотопродуцирующей функции желудка, что связано с неполной ваготомией (т. е. техническими погрешностями при выполнении вмешательства). Частоту рецидивов можно значительно снизить за счет правильного отбора больных для операции и совершенствования техники выполнения ваготомии. Частота инвалидизации больных после стволовой ваготомии с пилоропластикой существенно ниже, чем после резекции желудка.
Достаточно часто, особенно у лиц с чрезмерно высокими показателями кислотопродукции, применяют стволовую ваготомию в сочетании с экономной резекцией желудка. Эта операция позволяет надежно подавить желудочную секрецию и тем самым значительно снизить частоту рецидивов до 0-1 %. Летальность обычно не превышает 1-2 %, что несколько ниже, чем после обширной резекции желудка. Различные патологические синдромы после ваготомии с экономной резекцией желудка возникают несколько реже и протекают в более легкой форме, чем после классической резекции 2/з желудка, также несколько ниже и частота инвалидизации больных.
В последние годы особенно широкое распространение получила СПВ. Суть этой операции заключается в парасимпатической денервации тела и свода желудка (т. е. его кислотопродуцирующей зоны) с сохранением иннервации антрально-пилорического отдела, что позволяет выполнять вмешательство без дополнительных манипуляций на желудке, связанных с разрушением привратника. При этом также сохраняется парасимпатическая иннервация всех органов брюшной полости. Послеоперационная летальность при СПВ составляет в среднем 0,3 %, что более чем в 10 раз ниже, чем при обширной резекции желудка. Различные патологические синдромы встречаются редко, причем тяжелые их формы практически не наблюдаются. В связи с этим инвалидизация больных также отмечается очень редко. Отрицательной стороной СПВ является относительно высокая частота рецидивов - 5-10 %. Однако далеко не все больные с рецидивом язвы после СПВ подлежат повторной операции. У многих из них заболевание протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями, а адекватно проводимое консервативное лечение имеет достаточно хороший и стойкий эффект. По современным представлениям, СПВ является методом выбора в хирургическом лечении неосложненной дуоденальной язвы.
| |
