| Язвенная болезнь является хроническим циклическим заболеванием, при котором ремиссии сменяются обострениями. Начало заболевания у части больных бывает острым и первые клинические проявления совпадают с образованием острой язвы. Однако у большинства больных удается установить предшествующий комплекс субъективных проявлений и функционально-морфологических расстройств в гастродуоденальной системе, который принято характеризовать как предъязвенное состояние.
Предъязвенное состояние. Это наиболее спорный период заболевания. Есть два варианта предъязвенных состояний:
- функциональное расстройство желудка гиперстенического типа;
- хронический антральный эрозивный гастрит, дуоденит, гастродуоденит с нормальной и повышенной секрецией.
В процессе наблюдения за больными с развившейся язвой в выходном отделе желудка или в двенадцатиперстной кишке они длительное время жаловались на боль в эпигастральной области ночью и натощак, у них отмечались локальная болезненность в пилородуоденальной зоне при пальпации живота, высокая желудочная секреция натощак и в период между приемами пищи, гиперхлоргидрия желудочного сока и повышенная секреция пепсина во всех фазах пищеварения, ускоренная беспорядочная эвакуация из желудка, ускоренный пассаж в двенадцатиперстной кишке, дуоденостаз, продолжительное снижение антродуоденального рН. Однако в этих случаях нельзя исключить нераспознанные гастродуоденальные язвы.
Наряду с предъязвенным состоянием целесообразно выделять острую (начальную) форму язвенной болезни, поскольку на этой стадии с наибольшей вероятностью можно добиться выздоровления больного и не допустить осложнений.
Острая (начальная) форма язвенной болезни.Острая форма заболевания обычно рассматривается как начало хронической язвенной болезни. Критерии острой (начальной) формы язвенной болезни:
- короткий анамнез (до 1-2 лет);
- острое начало заболевания с быстронарастаю-щим язвенным симптомокомплексом;
- быстрый (в первые 5 сут) эффект от проводимого лечения;
- небольшие (до 0,4 см) размеры и глубина язвенного дефекта с умеренными, в большинстве случаев ограниченными воспалительными изменениями слизистой оболочки гастродуоденального отдела;
- рубцевание язвы в течение 20-25 дней;
- отсутствие или наличие незначительных Рубцовых изменений после заживления язвы.
Одиночные острые язвы типичной локализации (малая кривизна и выходной отдел желудка, луковица двенадцатиперстной кишки) в ближайшие 2-3 года рецидивируют в 30-35 % случаев и поэтому их следует рассматривать как начальную стадию хронически протекающей язвенной болезни. Острые язвы могут образовываться и как эпизод при стрессовых ситуациях, приеме нестероидных противовоспалительных средств. Чаще это множественные изъязвления (острые язвы, эрозии), локализующиеся в антральном отделе желудка.
При выделении предъязвенного состояния и острой формы язвенной болезни необходимо учитывать, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки могут заживать без образования видимого рубца, кроме того, возможно бессимптомное течение заболевания. Эти факты свидетельствуют, насколько осторожно надо относиться к оценке начальных этапов развития язвенной болезни.
Для понимания многообразных проявлений заболевания целесообразно достаточно четко очертить типичную клиническую симптоматику язвенной болезни.
Типичная клиническая картина.Основным симптомом в клинической картине язвенной болезни является боль. Болевой синдром составляет не только тлавную жалобу больных, но и часто позволяет поставить точный диагноз заболевания без дополнительных методов исследования, а иногда и вопреки их результатам. Боли при язвенной болезни имеют четкую ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с периодами их отсутствия) и сезонность обострений. Характерно, что боли при язвенной болезни уменьшаются или исчезают после приема пищи, антацидов, анти-холинергических средств, а также после рвоты.
По отношению к времени, прошедшему после приема пищи, принято различать ранние, поздние, "голодные" и ночные боли.
Ранние боли появляются спустя 0,5-1 ч после еды, интенсивность их постепенно нарастает, длятся в течение 1,5-2 ч и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого. Ранние боли свойственны язвам, расположенным в верхних отделах желудка. Для язв антрального отдела желудка и язв двенадцатиперстной кишки характерны поздние боли, возникающие через 1,5-2 ч после приема пищи, а также "голодные" боли. "Голодными" боли называются потому, что возникают через значительный промежуток времени (6-7 ч) после еды и прекращаются при ее приеме. Близкими к "голодным" являются ночные боли, которые тоже уменьшаются после приема пищи.
Отличительная особенность язвенной болезни - периодичность появления болевого синдрома. Периоды обострения обычно продолжаются от нескольких дней до 6-8 нед и сменяются фазой ремиссии. Во время ремиссии больные нередко чувствуют себя практически здоровыми, даже не соблюдая какой-либо диеты.
Обострения язвенной болезни, как правило, носят сезонный характер, для средней полосы это преимущественно весеннее или осеннее время года.
Боли при язвенной болезни недостаточно четко локализованы, бывают ноющими, сверлящими, режущими, схваткообразными. У 50 % больных боли слабовыраженные, тупые, однако в трети случаев - весьма интенсивные, иногда напоминают боли при острых хирургических заболеваниях живота. Локализация болей при язвенной болезни различная и обычно определяется местонахождением язвы. Отмечено, что при расположении язвы на малой кривизне желудка боли чаще возникают в подложечной области, при пилорических и дуоденальных язвах - в подложечной области справа от средней линии. При язвах кардиального отдела желудка нередко наблюдается атипичная локализация болей за грудиной или слева от нее, а при постбульбарных язвах - в спине или в правой подлопаточной области.
Исчезновение болей после приема антацидных, антихолинер-гических и спазмолитических лекарственных средств, а также стихание болевого синдрома в течение 1-й недели адекватного лечения являются характерным дифференциальным признаком неосложненной формы язвенной болезни.
Нарушение типичного "язвенного" ритма болей, их стойкость к проводимому лечению и появление иррадиации болей часто указывают на возникшие осложнения язвенной болезни или присоединение сопутствующих заболеваний.
Патогенез болей у больных язвенной болезнью изучен пока еще не полностью. По-видимому, механизм возникновения болей может быть различным. Согласно распространенной версии, боли при язвенной болезни появляются под влиянием воздействия повышенной концентрации соляной кислоты на оголенные симпатические нервные окончания в основании язвенного кратера. Такое предположение подтверждается наступлением типичного болевого синдрома при орошении язвы 0,1 нормальным раствором соляной кислоты через эндоскоп, а также быстрым устранением болей после приема антацидных препаратов и существенным облегчением состояния больных после рвоты. Однако, исходя из этой концепции, нельзя объяснить нередко наблюдающиеся типичные "язвенные" боли при отсутствии у больного гастродуоденальной язвы. Другой причиной болевых ощущений при язвенной болезни считаются двигательные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки. Подобный механизм болевого синдрома хорошо прослеживается при рентгенологическом исследовании. Было показано, что типичные боли появляются при пилороспазме и спазме начальных отделов двенадцатиперстной кишки, которые сопровождаются резким повышением давления в желудке и усилением его двигательной активности. Эта точка зрения согласуется с известным противоболевым действием холинолитических и спазмолитических средств. Определенное участие в патогенезе болей при язвенной болезни отводится и другим факторам: ишемии слизистой оболочки вследствие спазма сосудов вокруг язвы или сдавле-ния их при спастическом сокращении гладкой мускулатуры; снижению порога болевой чувствительности при воспалительных изменениях слизистой оболочки. Кроме болевого синдрома, в типичную клиническую картину язвенной болезни включаются различные диспепсические расстройства.
Изжога является частым симптомом язвенной болезни и встречается у 30-80 % больных. Изжога нередко бывает эквивалентом болевых ощущений, выступая в тех же временных соотношениях с приемом пищи, как и боль. Изжога может чередоваться с болевыми ощущениями или предшествовать им в течение ряда лет, а иногда быть единственным симптомом язвенной болезни. Следует подчеркнуть, что изжога не патогномонична для язвенной болезни и весьма часто встречается при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите, гастродуодените и служит одним из основных проявлений недостаточности кардиального сфинктера пищевода. Главную роль в происхождении изжоги играют повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода к пептическому действию желудочного содержимого и механическое растяжение пищевода волной желудочно-пищеводного рефлюкса.
Отрыжка - неспецифический симптом, встречающийся не менее чем у 50 % больных язвенной болезнью. В возникновении отрыжки также основное значение.придается недостаточности кардии в сочетании с антиперистальтикой в желудке. Наблюдается преимущественно кислая отрыжка, которая может сопровождаться срыгиванием и саливацией.
Тошнота и рвота также являются характерными симптомами обострения язвенной болезни. Тошнота чаще сочетается с рвотой. Рвота у больных язвенной болезнью отличается некоторыми специфическими чертами. Она возникает на высоте болей, являясь своеобразной кульминацией болевого синдрома, и приносит значительное облегчение. Нередко для устранения болевых ощущений больные сами искусственно вызывают рвоту. Рвотные массы обычно имеют кислое содержимое, с незначительной примесью недавно съеденной пищи. В механизме такой рвоты основное значение имеет повышение тонуса блуждающего нерва, приводящее к резким нарушениям желудочной секреции и моторики.
Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен. Снижение аппетита при неосложненной форме заболевания встречается, как правило, только при выраженном болевом синдроме. Чаще чем снижение аппетита при обострении язвенной болезни наблюдается ситофобия, т. е. страх перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления болей. Снижение аппетита и ситофобия могут приводить к значительному похуданию больного.
Запоры встречаются почти у 50 % больных язвенной болезнью. Они обычно усиливаются в периоды обострения заболевания и бывают порой настолько упорными, что беспокоят больного даже больше, чем непосредственно болевые ощущения. Запоры при язвенной болезни обусловлены рядом причин: рефлекторной дискинезией со спастическими сокращениями кишечника вагусного происхождения, щадящей диетой, бедной грубоволокнистой клетчаткой, стимулирующей работу кишечника, ограничением физической активности, а также приемом некоторых лекарственных средств (карбонат кальция, гидроокись алюминия и др.). Поносы язвенной болезни не свойственны, однако при длительных запорах могут присоединиться раздражение и воспаление толстой кишки, что проявляется чередованием запоров и поносов.
Таким образом, для язвенной болезни характерно чередование периодов обострений, когда наблюдаются перечисленные симптомы, и периодов ремиссии. При обычном течении периоды обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки продолжаются 4-8 нед, а при язвенной болезни желудка 6-12 нед и заканчиваются полным исчезновением клинических проявлений болезни и рубцеванием язв. Длительность периодов ремиссии колеблется от нескольких месяцев до многих лет. Рецидив заболевания может быть вызван психическим и физическим напряжением, грубой погрешностью в еде, приемом некоторых лекарственных средств (салицилаты, кортикостероиды и др.), инфекцией, инсоляцией.
Приведенная типичная клиническая картина язвенной болезни весьма схематична, в действительности проявления заболевания весьма разнообразны и зависят от локализации язвы, ее морфологических особенностей, пола и возраста больного, а также от присоединившихся осложнений.
Язва малой кривизны тела желудка.Большинство отечественных и зарубежных ученых, применяя термин "язвенная болезнь желудка" без уточнения отдела поражения или "медиогастраль-ная язва", по существу имеют в виду именно эту локализацию язвы. Язва малой кривизны тела желудка представляет собой самую частую локализацию желудочных язв и встречается в 36,8- 68 % всех его язвенных поражений.
Возраст больных медиогастральной язвой обычно превышает 40 лет, причем среди них встречается немало пожилых и даже стариков. Клиническая картина язв данной локализации бывает весьма разнообразной. Наиболее часто отмечаются боли в подложечной области и несколько левее средней линии, возникающие через 1 -1,5 ч после еды и прекращающиеся после эвакуации пищи из желудка. Наблюдаются также поздние, "голодные" и ночные боли. Болевые ощущения, как правило, носят ноющий характер и отличаются умеренной интенсивностью. При язвах данной локализации часто встречаются диспепсические расстройства (изжога, тошнота, реже рвота), у 30 % больных снижается аппетит и развивается похудание.
Кровотечения осложняют язвы малой кривизны тела желудка в 13,9 % случаев, прободение - в 3,9 %. Считается, что в среднем около 8-10 % доброкачественных медиогастральных язв с течением времени переходит в рак.
Язва большой кривизны желудка.Редко наблюдающиеся язвы большой кривизны желудка относятся к числу язвенных поражений атипичной локализации и составляют, по различным статистическим данным, от 0,2 до 4,6 % от числа язв всех локализаций и до 10 % от язв желудка.
Среди больных язвенной болезнью с локализацией процесса по большой кривизне желудка преобладают мужчины старших возрастных групп. Каких-либо специфических признаков, отличающих ее клиническую картину от типичных проявлений язвенной болезни, не отмечено.
Интерес к язвам большой кривизны обусловлен не только их редкостью, но и тем, что в 50 % случаев они оказываются злокачественными.
Язва антрального отдела желудка.Язвенная болезнь с такой локализацией наблюдается, по сводным данным, в 10-16 % случаев. Язва антрального отдела желудка встречается преимущественно у лиц молодого возраста.
Клиническая картина язвенной болезни с локализацией процесса в антральном отделе больше похожа на таковую при дуоденальной язве, чем при язвах других отделов желудка. Для больных с пилорическими язвами характерны поздние, "голодные", ночные боли в эпигастральной области. Наряду с типичным болевым синдромом при язвах данной локализации часто наблюдаются изжога и рвота кислым желудочным содержимым. Язвы антрального отдела желудка в 15-20 % случаев осложняются кровотечением.
В настоящее время, учитывая схожесть клинической картины и патогенеза, принято рассматривать язвы антрального (пилорического) отдела желудка и дуоденальные язвы как отдельную пилородуоденальную форму язвенной болезни.
Язвы пилорического канала.Язвы пилорического канала, по данным различных авторов, встречаются у 2,1-7,8 % больных от числа всех больных язвенной болезнью. Локализация язвы в наиболее суженной части желудка, несущей большую функциональную нагрузку, определяет особенности клинической картины.
Основным признаком язв пилорического канала является боль. Болевой синдром в основном проявляется в следующих трех вариантах:
- приступообразные, сильные боли продолжительностью 20-40 мин, многократно возобновляющиеся в течение суток;
- постепенно нарастающие и медленно стихающие сильные боли;
- боли умеренной силы, различной продолжительности, имеющие тенденцию к усилению.
Почти у 50 % больных возникновение болей не связано с приемом пищи и у многих отсутствует сезонность обострений. Однако у 30 % больных боли не отличаются от таковых при язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки.
Наряду с болевым синдромом при язвах пилорического канала часто наблюдаются тошнота и рвота, которые носят упорный характер и нередко приводят к значительному похуданию. Из других симптомов описываются упорная изжога, приступообразная обильная саливация, снижение аппетита, чувство распирания и быстрой насыщаемости после приема даже небольшого количества пищи. Все эти явления объясняются стойкими нарушениями секреторной и моторной функций желудка.
Язвы пилорического канала необходимо строго отграничивать от язв луковицы двенадцатиперстной кишки, поскольку они имеют своеобразную клиническую картину и могут озлокачествляться, что совершенно не свойственно дуоденальным язвам.
Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.Чаще всего встречается локализация язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (в 32,4-49,6 % случаев). При таком расположении язвы в основном наблюдаются типичные клинические симптомы. Наиболее характерным осложнением язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки является ее перфорация. До 60-75 % всех перфораций наблюдается именно на этой локализации язвы и в 20-25 % случаев перфорация возникает внезапно как первое проявление язвенной болезни.
Более разнообразна клиническая картина при расположении язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (17,5-28,5 %), особенно при ее пенетрации в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку. При этом отмечается резко выраженный болевой синдром, иногда приобретающий несвойственный заболеванию приступообразный характер, что нередко бывает связано с присоединившимся реактивным панкреатитом. При развитии реактивного панкреатита усиливается интенсивность болей, изменяются их локализация и иррадиация. Кроме того, при данной локализации язвы могут наблюдаться спазм сфинктера Одди, дискинезия желчных путей и развитие синдрома "застойного желчного пузыря", характеризующегося ощущением тяжести и болью в правом подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную область.
Вне луковичные язвы. Язвы, располагающиеся дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки, принято называть постбуль-барными. Они составляют 1,4-7,2 % всех гастродуоденальных язв и отличаются своеобразной клинической картиной.
Внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки чаще встречаются у мужчин в возрасте 40-60 лет, причем начинается заболевание в среднем на 5-10 лет позже, чем при локализации язвы в луковице.
Клинические проявления постбульбарных язв и язв луковицы двенадцатиперстной кишки очень схожи, однако постбульбарные язвы отличаются более упорным течением, значительной частотой и длительностью обострений. Боли выявляются у 93 % больных и локализуются обычно в правом верхнем квадранте живота, распространяясь под правую лопатку и в спину. Они возникают через 3-4 ч после приема пищи, иногда носят приступообразный характер и напоминают печеночную или почечную колику. Боли исчезают после приема пищи не сразу, как при бульбарной язве, а лишь спустя 15-20 мин.
Течение язвенной болезни с локализацией язвы в постбульбар-ном отделе характеризуется значительной частотой развития различных осложнений. Среди них наиболее частым является кровотечение, которое встречается у 42,8-79 % больных. Кишечное кровотечение обычно проявляется в виде мелены и значительно реже - кровавой рвоты. Нередко оно является первым и единственным проявлением постбульбарной язвы. Кроме кровотечения, наблюдаются перивисцериты -у 91 % больных, пенетрация язвы (У 43 %), стенозирование двенадцатиперстной кишки (у 23 %), прободение язвы обнаруживается существенно реже (у 6 % больных).
У некоторых пациентов заболевание осложняется присоединением механической желтухи. Нарушение оттока желчи может наступить вследствие рефлекторного спзама сфинктера Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы) или сдавления воспалительным периульцерозным инфильтратом и рубцовой тканью терминальных отделов общего желчного протока. Изредка наблюдается перфорация язвы в желчный пузырь и протоки с образованием холедохо- или холецистодуоденальных свищей.
Сочетанные и множественные гастродуоденальные язвы. Под сочетанными язвами понимают не только одновременное язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, но и сочетание язвы одной локализации с рубцовой деформацией другой локализации. Частота сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным большинства авторов, колеблется от 2,5 до 15 %; имеются указания, что сочетанные язвы встречаются существенно чаще.
Последовательность развития сочетанных язв может быть различна. Чаще всего первой возникает дуоденальная язва и только через несколько лет обнаруживается язва желудка (в 59,3-93 % наблюдений). У 22-32,2 % больных язва в желудке и двенадцатиперстной кишке диагностируется одновременно, что более характерно для молодых пациентов (моложе 30 лет). Наиболее редко (6-30 % наблюдений) первой появляется язва желудка, и лишь затем присоединяется язва двенадцатиперстной кишки. Развитие язв желудка у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки объясняется антральным стазом и дуоденогастральным рефлюксом.
Клиническая картина язвенной болезни при наличии множественных язв характеризуется большим разнообразием проявлений: от бессимптомного течения до выраженного и стойкого болевого синдрома. Отмечается наклонность множественных гастро-дуоденальных язв к осложнениям, медленному рубцеванию и частому рецидивированию. Однако нередко клинические проявления множественных язв не отличаются от таковых у больных с одиночными язвами желудка или двенадцатиперстной кишки.
Особенность самих язв (гигантские размеры, длительное незаживление) оказывает неблагоприятное влияние на течение язвенной болезни,
Гигантские язвы.Большинство исследователей к гигантским язвам относят язвенные поражения, диаметр которых превышает 3 см. В литературе описаны язвы, достигающие в диаметре 5-7 см и более.
Гигантские язвы преимущественно располагаются на малой кривизне желудка, реже - в субкардиальной его части и на большой кривизне и совсем редко - в двенадцатиперстной кишке, обычно в начальном ее отрезке на задней стенке. Отмечается разнообразие клинических проявлений вне зависимости от их локализации. Чаще гигантские язвы сопровождаются выраженным болевым синдромом без характерной периодичности, в некоторых случаях клиническая картина существенно не отличается от обычной. Однако нередко наблюдается скрытое течение болезни или язвы дебютируют осложнением (кровотечение, перфорация). Характерной особенностью гигантских язв является быстро нарастающее истощение.
Гигантские гастродуоденальные язвы склонны к массивным кровотечениям, пенетрации (обычно в поджелудочную железу), реже наблюдается перфорация язвы. Данные о малигнизации гигантских язв противоречивы.
|
|
