Ш. Воспитательные цели

Воспитывать у студентов чувство ответственности при предоставлении стоматологической помощи больным.

Формировать у студентов чувство ответственности за правильность постановки диагноза и выбора метода лечения.

IV. Межпредметная интеграция

Дисциплина	Знать	Уметь
Анатомия	Анатомическое строение зубов, зубных дуг, других элементов зубо-челюстной системы
Физиология	Закономерность физиологии артикуляции, биомеханика жевания, функционирование зубных рядов, как структурного элементу зубо-челюстной системы
Патологическая физиология	Этиопатогенетические механизмы развития патологических состояний, связанных с дефектами зубных рядов и перегрузкой пародонта, механизмы адапта-ции, компенсации, декомпен-сации
Патологическая анатомия	Развитие морфологических изменений в тканях зубо-челюстной системы при де-фектах зубных рядов, и при нерациональном протезирова-нии
Биофизика	Адгезия – способ удержания протеза на протезном ложе при относительном физиологическом покое (закон физики)

V. Содержание учебного материала для студентов

Выбор опорных зубов

Требования к опорным зубам

Опорные зубы для установки частичного съемного протеза должны отвечать определенным требованиям. Прежде всего должны быть устойчивыми, иметь хорошо выраженную анатомическую форму и достаточно высокую клиническую коронку. Зубы, имеющие низкую, аномалийной формы клиническую коронку, обнажение шейки, кариозные полости или травматические сколы, или другие патологические изменения коронковой части мало пригодны для кламмерной фиксации. Но они могут быть включены в число опорных зубов после специальной подготовки (наложение пломбы, покрытие искусственной коронкой.

Показаниями к изготовлению искусственной коронки являются: аномалийная форма зуба, разрушение его кариесом, обнажение шейки зуба, вызывающее удлинение клинической коронки, гиперестезия эмали, смещение зубов в сторону дефекта, нарушающее параллельность опор.

Окклюзионная накладка опорно-удерживающего кламмера всегда помещается в естественной или искусственно созданной бороздке зуба.

а б в

Кламерные линии: а – трансверзальная, б – саггитальная, в – диагональная.

а б в

Системы кламмерных креплений (фиксаций) частичных съемных протезов:

а – точечная, б – линейная, в – плоскостная.

Поэтому при выборе опорных зубов следует тщательно изучать окклюзионные взаимоотношения. При тесном окклюзионном контакте очень трудно, а иногда и невозможно, поместить в фиссуру опорный элемент кламмера – окклюзионную накладку – без нарушения окклюзионных взаимоотношений. Подобная ситуация может быть поводом для использования под размещение опорного элемента другого зуба, для создания специального ложа либо покрытия этого зуба искусственной коронкой.

При патологической подвижности опорных зубов их следует шинировать с рядом стоящими более устойчивыми зубами. При выявлении хронических околоверхушечных очагов воспаления они могут быть использованы для опоры только после эндодонтического лечения.

Опорные зубы должны быть параллельными друг другу. Незначительное нарушение параллельности еще допустимо при пользовании удерживающими кламмерами. При построении крепления из опорно-удерживающих кламмеров необходимо строгая параллельность или проведение параллелометрии.

Перечисленные условия – не единственные требования к опорным зубам для правильного размещения кламмеров. Важное значение имеет размещение кламмеров в определенном порядке в соответствии с кламмерными линиями.

При планировании фиксирующей системы съемного протеза преследуются две главные задачи:

- создать надежное крепление протеза во время жевания и речи (ретенцию);

- обеспечить такое крепление протеза, при котором он оказывал бы наименьшую нагрузку на опорные зубы и слизистую оболочку, покрывающую протезное ложе в состоянии покоя.

Таким образом сохранение опорных зубов и предупреждение их функциональной перегрузки при кламмерной фиксации частичных съемных протезов является важной проблемой. Один из способов ее решения – правильное расположение кламмерной линии.

Системы кламмерных креплений ЧСП

В зависимости от количества опорных зубов, их расположения и расстояния между ними системы кламмерных креплений съемных протезов бывают точечными, линейными и плоскостными.

Точечная – при наличии одного или двух рядом стоящих зубов, линейная – при саггитальной, трансверзальной и диагональной кламмерных линиях, плоскостная – при наличии 3-х и более опорных зубов.

Виды кламмерных линий на верхней и нижней челюстях

Кламмерная линия – это воображаемая линия, проходящая через опорные зубы. Кламмерная линия является как бы осью, вокруг которой может происходить вращение протеза.

Направление кламмерной линии определяется расположением опорных зубов, топографией и протяженностью частичного дефекта зубного ряда, эстетическими факторами.

Кламмерная линия может проходить в поперечном (трансверзальном), диагональном, передне-заднем (саггитальном) направлениях.

Наименее выгодным наименее эффективным считается саггитальное одностороннее направление, особенно на верхней челюсти, когда эффект опрокидывания протеза и опасность перегрузки опорных зубов особенно сильно выражены.

Наилучшие условия для крепления протеза наблюдаются при двустороннем расположении опорных зубов. Причем на верхней челюсти оптимальным считается диагональное направление кламмерной линии. На нижней челюсти наилучшие условия для фиксации протеза наблюдаются при поперечном (трасверзальном) направлении кламмерной линии.

Одним из условий предупреждения вращения протеза является увеличение количества кламмеров, которое позволяет создать так называемую плоскостную систему крепления (трехугольную, четырехугольную).

Выбор опорных элементов при планировании конструкций

частичных съемных протезов

Основными конструктивными элементами частичного съемного протеза являются: опорные, соединительные или фиксирующие, выравнивающие элементы и элементы противодействия опрокидыванию протеза.

Набор конструкционных опорных элементов частичного съемного протеза определяется прежде всего его общей конструкцией, которая планируется врачом в зависимости от клинической картины частичной потери зубов, виде и топографии дефектов зубных рядов, числом и состояния оставшихся зубов и состояния слизистой оболочки протезного ложа.

Опорные элементы вводятся в конструкцию частичного съемного протеза для создания наиболее рационального способа передачи жевательного давления на ткани протезного ложа - пародонто-гингивальные ткани. Опорные элементы способствуют лучшей фиксации и стабилизации частично-съемного протеза. К ним относятся окклюзионные накладки разных конструкций, опорно-удерживающие кламмера литые металлические, опорно-удерживающие кламмера из термопластических материалов, балочные системы, телескопические системы, замковые крепления (атачмены) внутрикоронковые и внекоронковые, штифтовые внутрикорневые конструкции с шарнирным замковым креплением, эндооссальные имплантаты с шарнирным замковым креплением.

Шарнирные замковые крепления на имплантатах показаны при полной потере зубов, когда пациенту предварительно вводят 3-5 имплантатов и после срока остеоинтеграции изготавливают частичный съемный пластиночный протез с шарнирными замковыми креплениями. При пользовании такими протезами жевательное давление равномерно распределяется на ткани протезного ложа через пластиночный базис и ткани пародонта через имплантат и шарнирное замковое крепление.

Телескопическая система фиксации представляет собой систему двойных коронок – внутренней и наружной. Показаниями для таких конструкций являются частичные дефекты зубных рядов, при которых на челюсти осталось от 1 до 4 зубов, которые расположены в различных плоскостях.

Внутренняя коронка повторяет контуры препарированного естественного зуба, а наружным соединена со съемным протезом и воспроизводит анатомическую форму зуба.

Литые и штампованные телескопические коронки передают большую часть жевательного давления наиболее физиологическим способом, т.е. вдоль длинной оси зуба.

Замковая система фиксации или аттачмены получила широкое распространение в связи с большими преимуществами в эстетическом плане, возможностью точного заводского изготовления деталей высокими биомеханическими свойствами.

Под аттачменами понимают механические приспособления, предназначенные для фиксации, ретенции и стабилизации зубных протезов и состоящие из двух частей – матричной и патричной (матрица и патрица).

Патричная часть фиксируется на опорном при помощи вкладок, коронок или адгезивных материалов. Вторая часть замкового крепления – матричная – накладывается на первую, входит в состав съемного протеза и жестко соединяется с ним.

При использовании замковых креплений обеспечивается подвижность протеза с основном в вертикальном направлении.

Аттачмены, как и кламмеры, относятся к прямым фиксаторам и выполняют следующие функции:

а) опорную (оказывают сопротивление движению протеза к протезному ложу);

б) ретенционную (оказывает сопротивление движению протеза от протезного ложа);

в) стабилизации (противодействуют горизонтальному смещению протеза);

г) фиксации (противодествуют смещению протеза от опорного зуба);

д) распределение жевательного давления.

Опорно-удерживающие кламмера состоят из двух частей:

- опорной, которая располагается на опорной зоне зуба;

- удерживающей, которая располагается на ретенционной части коронки зуба.

Опорная и ретенционная зоны коронки зуба разделены клиническим экватором (при проведении параллелометрии). Часть кламмера, которая располагается на зубе в опорной зоне, называется опорной и соответственно выполняет опорную функцию. А часть кламмера, которая располагается в ретенционной зоне, называется удерживающей (фиксирующей, ретенционной).

Опорно-удерживающие кламмера имеют довольно широкие показания при планировании и изготовлении частичных съемных протезов. Они эффективно используются при изготовлении частичных съемных пластиночных протезов (акриловых), частичных съемных протезов с литым металлическим базисом и несомненно – бюгельных (дуговых) протезов. Ортопедическая стоматология располагает огромным арсеналом конструкций опорно-удерживающих кламмеров. Выбор конструкции кламмера зависит от протяженности и локализации частичного дефекта зубного ряда, от состояния зубов и тканей пародонта, и эстетических требований пациента.

В отечественной стоматологии опорно-удерживающие кламмера изготавливают из сплавов неблагородных и благородных металлов и термопластических материалов (нейлон, ацетал и др).

Балочная система крепления состоит из несъемной и съемной частей. Несъемная часть представляет собой балку с круглым, прямоугольным или эллипсовидным сечением, соединяющуюся с металлическими коронками или надкорневыми колпачками, фиксированными на опорных зубах. В базисе съемного протеза располагается металлическая матрица, повторяющая форму балки, обеспечивающая фиксацию и стабилизацию протеза. Матрица имеет одну степень движения – вертикальную. Именно такая конструкционная техническая особенность балочной системы позволяет использовать ее, как опорный элемент частичного съемного протеза. Таким образом, балочная система (Румпеля, Дольдера и др.) обеспечивает фиксацию и стабилизацию частичного съемного протеза уравновешивает (дозирует) вертикальную нагрузку протеза, тем самым равномерно распределяет жевательное давление протеза на ткани протезного ложа (базис протеза) и ткани пародонта вдоль вертикальной оси зуба (балочная система).

Балочное крепление показано при обширных включенных дефектах и здоровом пародонте после потери 4-5 зубов или при сочетании небольших включенных дефектов переднего отдела с концевыми или включенными дефектами боковых отделов зубных рядов. При заболеваниях пародонта его целесообразнее использовать при небольших дефектах. Это позволяет шинировать опорные зубы за счет объединения их в единый блок искусственными коронками и расположенной между ними балкой, а также за счет равномерного распределения жевательной нагрузки на протез и через него на опорные зубы, и слизистую оболочку протезного ложа.

Балочная система может применяться при наличии одиночно стоящих двух зубов, которые могут быть расположены, как например, клыки, симметрично на челюсти, т.е. справа и слева, или на одной половине челюсти, как, например клыки и моляры с достаточным между ними расстоянием.

Промежуток между опорными зубами для обеспечения оптимальной фиксации съемного протеза с балочным креплением должен примерно соответствовать ширине как минимум трех зубов.

Необходимым условием для конструирования балочного крепления является достаточно межальвеолярное расстояние и достаточная высота клинической коронки 5 – 6 мм. Расстояние между балкой и альвеолярным отростком должно быть 0,5 – 1 мм. При этом балка должна соответствовать форме альвеолярного отростка, т.е. быть параллельной.

При одиночно стоящих зубах (1 – 4) целесообразно применять внутрикорневые замковые крепления шаровидной конструкции. При этом внутрикорневые штифты с патричным элементом (патрицей) фиксируются в естественном зубе, а матрица (матричный элемент) фиксируется в съемном протезе.

Нижняя граница базиса с оральной стороны перекрывает внутреннюю косую линию, если она незначительно выражена, и проходит несколько выше переходной складки (0,5 – 1 мм).

Дистальная граница проходит в области слизистых бугорков, перекрывая их полностью или частично, в зависимости от степени их подвижности и места прикрепления крылочелюстной складки.

Если внутренняя косая линия выражена значительно, то край базиса доходит до нее, не перекрывая или перекрывая с мягкой эластической прокладкой на акриловом базисе.

При выраженных экзостозах проводят хирургическую подготовку.

При оптимальном конструировании границ базиса он может обеспечивать хорошую фиксацию и стабилизацию протеза и без всяких механических приспособлений, за счет анатомической ретенции.

Для того, чтобы спланировать конструкцию частичного съемного протеза мы должны учитывать следующие факторы:

- количество оставшихся зубов в полости рта;

- состояние пародонта зубов;

- анатомическую форму зубов;

- анатомо-физиологические особенности альвеолярных отростков и слизистой оболочки полости рта.

После выбора опорных зубов мы должны провести их обследование, то есть нужно выяснить отвечают ли эти зубы требованиям, которые относятся для опорных зубов при кламмерной фиксации, а именно:

- зубы должны быть достаточно стойкими;

- опорные зубы не должны иметь хронических патологических изменений в периапикальных тканях;

- опорные зубы должны иметь выраженную анатомическую форму;

- учитывать взаимоотношения опорного зуба с антагонистами.

Эти условия не единственные требования для правильного размещения кламмеров. Важное значение имеет размещение кламмеров в зависимости с кламмерными линиями.

Кламмерная линия - это воображаемая линия, которая проходит через опорные зубы. Она может проходить в поперечном (трансверзальном), косом (диагональном), переднезаднем (саггитальном) направлениях.

Укрепление протезов в полости рта может быть точечным (когда один опорный зуб), линейным (два опорных зуба) и плоскостным (когда три опорных зуба, расположены в разных участках).

Кламмер - это устройство, которое охватывает собственный зуб и таким образом удерживает протез. Кламмеры в зависимости от функции могут быть удерживающими, опорными и опорно-удерживающими.

С целью механической фиксации и для повышения стабилизации съемных пластинчатых протезов чаще всего применяют удерживающие кламмеры.

Удерживающие кламмеры бывают:

по форме - круглыми, полукруглыми и ленточными, по методу изготовления - гнуты и цельнолитые, по конструкции - проволочные одноплечевые, двоплечевые, петлеобразные.

Самый распространенный одноплечий удерживающий кламмер – состоит из сплеча, тела и отростка.

Плечо охватывает зуб с губной или щечной стороны.

Отросток служит для укрепления кламмера в базисе протеза.

Тело соединяет плечо и отросток между собой.

Плечо кламмера должно лежать непосредственно за линией наибольшей выпуклости зуба, которую называют экватором, охватывая приблизительно 2/3 объему коронки. Такое размещение плеча кламмера продлевает его, повышая тем самым его эластичность, и способствует лучшей стабилизации протеза.

Тело кламмера должно находиться на экваторе зуба с апроксимальной его стороны

Отросток должен быть отогнут в сторону искусственных зубов (или загнут вокруг опорного зуба в виде кольца), а не небной или язычной части, где он может повлечь перелом протеза.

Техника изготовления удерживающего одноплечего кламмера.

Практически при определении линии экватора из апроксимальной стороны зуба поступают так: пространство между шейкой и наиболее выпуклой его частью заливают воском, делая эту поверхность вертикальной, после чего переходят к изготовлению кламмера. Потом это пространство заполняют пластмассой, которая подливается по мере необходимости во время фиксации готового протеза.

Кламмер выгибают из проволоки толщиной 0,5-0,8 мм. Берут отрезок проволоки длиной 2-3 см. Удерживая конец ее большим и указательным пальцами левой руки, начинают выгибать щипцами плечо кламмера, пока оно не примет необходимую форму.

Тело кламмера для премоляра и моляра должно иметь два изгиба - в области вестибулярной и языковой (небной). Первый изгиб (вестибулярный) размещают на экваторе зуба, а второй (языковый) - отводят от зуба и направляют в толщу базиса.

Для резцов и икол возможен только один изгиб, который должен быть на экваторе благодаря небольшой площади апроксимальных стенок этих зубов. Для получения изгибов щечки щипцов перемещают на соответствующие участки проволоки.

Отросток выгибают с помощью двух пар щипцов, делая один изгиб в направлении к модели, а второй - в сторону искусственных зубов. С целью лучшего закрепления отростка в базисе конец его следует расплющить.

Дата добавления: 2015-07-20