Топографическая анатомия верхней конечности

На верхней конечности различают следующие области:

Дельтовидную

Подмышечную

Область плеча

Локтевую область

Области предплечья

Области запястья

Область кисти.

Дельтовидная область (regio deltoideus). Границы области соответствуют одноименной мышце. Кожа толстая, малоподвижная.

В подкожной клетчатке проходят:

v cephalica

nn. Supraclaviculares

n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris). Определяется на середине заднего края дельтовидной мышцы.

n. cutaneus brachii medialis

Собственная фасция образует фасциальный футляр для одноименной мышцы.

Между мышцей и капсулой плечевого сустава располагается поддельтовидное клетчаточное пространство, в рыхлой клетчатке которого располагается:

A. et v. circumflexa humeri anterior et posterior

n. axillaris

A. circumflexa humeri posterior и n. axillaris проникают сюда из подмышечной области через foramen quadrilaterum.

Практическое значение имеет ущемление или повреждение сосудисто-нервного пучка в поддельтовидном пространстве при переломах и вывихах в плечевом суставе.

При поражении n. axillaris наблюдается атрофия дельтовидной мышцы, невозможность поднятия плеча во фронтальной плоскости до горизонтального уровня и нарушение чувствительности наружной области плеча.

Проекция n. axillaris - точка пересечения вертикальной линии, проводимой от заднего угла акромиона с задним краем дельтовидной мышцы.

В задне-верхнем отделе поддельтовидного пространства находятся сухожилия находятся сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышцы, которые прикрепляются к большому бугорку плечевой кости.

При ротации плеча кнаружи в передне-верхнем отделе можно видеть сухожилие подлопаточной мышцы, которое прикрепляется к малому бугорку плечевой кости.

Между бугорками в sulcus intertubercularis располагается окруженное синовиальным влагалищем сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Кнутри от последней находится короткая головка двуглавой мышцы плеча и еще более кнутри и несколько кзади – m. coracobrachialis, которая начинается от клювовидного отростка лопатки

В пространстве под дельтовидной мышцей располагаются синовиальные сумки:

1. Bursa subacromialis

2. Bursa subdeltoieda

3. Bursa subscapularis subtendinea

Bursa subdeltoidea располагается над большим бугорком плечевой кости поверх сухожилия m. supraspinatus.

Bursa subacromialis – под акромиальным отростком. Иногда обе сумки сливаются в одну общую поддельтовидную сумку.

Bursa m. subscapularis subtendinea располагается между шейкой лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы. Сумка сообщается с полостью плечевого сустава.

Поддельтовидное клетчаточное пространство сообщается:

1. С подмышечной ямкой по ходу a. circumflexa humeri posterior и n. axillaris foramen quadrilaterum.

2. По ходу m. subscapularis с подлопаточным костно-фиброзным ложем.

3. С надостной и подостной ямкой по ходу сухожилий мышц.

4. По ходу caput longum и caput laterale m. triceps brachii с задним фасциальным ложем плеча.

5. По ходу caput longum m. biceps brachii с передним фасциальным ложем плеча.

6. По ходу сухожилий m. pectoralis major et minor с субпекторальным пространством.

7. Могут наблюдаться гнойные затеки под m. latissimum dorsi и m. trapezius.

Подмышечная область (region axillaris). Границы:

Спереди – нижний край m. pectoralis major

Сзади – нижний край m. latissimus dorsi

Медиально – условная линия, соединяющая указанные мышцы на груди.

Латерально – линия, соединяющая эти мышцы на плече.

Кожа толстая, покрыта волосами, содержит потовые, сальные и апокриновые железы, воспаление которых называется гидраденит.

Подкожная клетчатка плотно срастается с собственной фасцией.

В подкожной клетчатке проходят:

1. n. cutaneus brachii medialis

2. n. intercostobrachialis

Под собственной фасцией располагается cavum axillare (Рис. 7)

Передняя стенка cavum axillare образована m. pectoralis major et minor.

Задняя – m. subscapularis, m. latissimus dorsi и m. teres major.

Медиальная – боковая поверхность грудной клетки, покрытая m. serratus anterior.

Латеральная – медиальная поверхность плечевой кости и покрывающие её m. coracobrachialis и caput breve m. biceps brachii.

На переднюю стенку подмышечной впадины проецируется три треугольника: trigonum clavipectorale, trigonum pectorale и trigonum subpectorale.

На задней стенке имеются отверстия: foramen quadrilaterum и foramen trilaterum с проходящими через них сосудами и нервами. Они являются путями распространения гнойных затеков при флегмоне подмышечной впадины

Foramen quadrilaterum ограничено:

Сверху – m. subscapularis и m. teres minor;

Снизу – m. teres major;

Латерально – хирургическая шейка плечевой кости;

Медиально – caput longum m. triceps brachii.

Через это отверстие из подмышечной впадины в дельтовидную область проходят a. circumflexa humeri posterior и n. axillaris. Последний прилежит к кости и может повреждаться при переломах хирургической шейки плеча.

Foramen trilaterum расположено медиально и ограничено:

Сверху – m. subscapularis и m. teres minor;

Латерально – caput longum m. triceps brachii;

Снизу – m. teres major.

Через это отверстие проходит a. circumflexa scapulae.

Содержимое подмышечной впадины:

Сосудисто-нервный пучок, состоящий из a. et v.axillaris и плечевого сплетения, его окружает жировая клетчатка, в которой расположены лимфатические узлы.

Сосудисто-нервный пучок располагается у внутреннего края m.coracobrachialis.

В trigonum subpectorale ниже и поверхностно располагается v.axillaris. Выше и медиально a.axillaris. A. axillaris является непосредственным продолжением a. subclavia. Верхняя граница подкрыльцовой (подмышечной) артерии – латеральный край I ребра. Ниже свободного края m. latissimus dorsi называется плечевой.

Подкрыльцовую артерию (a. axillaris) делят на три участка. Первый в trigonum claviopectorale – от I ребра до края малой грудной мышцы. Здесь ниже, медиально и спереди от артерии располагается v. axillaris. Выше и сзади от артерии находится плечевое сплетение.

От артерии отходят два ствола:

1. A. thoracica superior – в I и II межреберные промежутки.

2. A. thoracoacromialis (у медиального края m. pectoralis minor) которая отдает r. Аcromialis, учавствующая в образовании rete acromialis с ветвью a. suprascapularis, rr. pectorales et deltoidei к мышцам.

Второй участок артерии расположен позади малой грудной мышцы в trigonum pectorale. Здесь от артерии отходит a. thoracica lateralis.

Третий участок в trigonum subpectorale – от нижнего края малой грудной мышцы, до нижнего края большой. Артерии располагаются кнутри от m. coracobrachialis в борозде между этой мышцей и m. subscapularis. Внизу она ложится на широкое сухожилие m. latissimus dorsi. В trigonum subpectorale ниже, медиально и поверхностно расположена v. axillaris. Выше и латерально a. axillaris. Спереди от артерии n. medianus.

Латерально – n. musculocutaneus.

Сзади от артерии – n. radialis и n. axillaris.

Медиально – n. ulnaris, n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis.

В этом треугольнике от артерии отходят три ветки: a. subscapularis, a. circumflexa humeri anterior et posterior.

A. subscapularis является самой крупной ветвью a. axillaris, направляется вниз и делится на две ветки: a. circumflexa scapulae и a. thoracodorsalis.

A. circumflexa scapulae проникает через foramen trilaterum в fossa infraspinata, где анастомозирует с a. suprascapularis (из truncus thyreocervicalis).

Лимфатические узлы подмышечной впадины принимают лимфу от верхней конечности, от передней поверхности грудной клетки и живота, от молочной железы и имеют практическое значение при воспалительных процессах в подмышечной впадине, при заболеваниях верхней конечности (панарициях, флегмонах). Они являются местом локализации метастазов при раке молочной железы и поэтому подлежат удалению. Поверхностные лимфатические узлы расположены в подмышечной клетчатке, по ходу v.axillaris и a.subscapularis.

Различают несколько групп лимфатических узлов:

1. Верхушечные (апикальные) лимфатические узлы – nodi lymphatici axillares apicales (подключичные) располагаются вблизи наружного края v.axillaris в trigonum clavipectorale. Через эти узлы осуществляется связь с лимфатическими узлами шеи. Это особенно важно с точки зрения возможного метастазирования злокачественными новообразованиями. Шейные лимфатические узлы (надключичные) или глубокие шейные располагаются в непосредственной близости от апикальных (подключичных) ……….нижнего отдела внутренней яремной вены……….—между ключицей и наружным краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Другая группа шейных лимфатических узлов расположенная вдоль поперечной артерии шеи и по ходу надлопаточной артерии.

2. Центральные подмышечные узлы (nodi lymphatici axillares centrales) расположены вдоль подмышечной впадины в клетчатке, в глубине cavum axillare.

3. Внутренняя группа лимфатических узлов (nodi lymphatici axillares mediales) находятся на медиальной стенке подмышечной впадины, на зубцах передней зубчатой мышцы, под грудными мышцами, по ходу vasa thoracica lateralis. Один из низ находится на уровне третьего зубца m.serratus anterior и носит название лимфатического узла Соргиуса. В лимфатические узлы этой группы оттекает лимфа от переднебоковой поверхности груди и живота, а также от молочной железы.

4. Наружная группа лимфатических узлов (nodi lymphatici axillares laterales) располагаются на наружной стенке подмышечной впадины. Они лежат к наружи от подмышечного сосудисто-нервного пучка и принимают лимфу не только от верхней конечности но и от молочной железы.

5. Передняя группа лимфатических узлов (nodi lymphatici axillares anteriores, Роттера) расположены между грудными мышцами по ходу грудных ветвей vasa thoracoacromiales.

6. Задняя группа подмышечных узлов (nodi lymphatici axillares subscapulares) залегает на задней стенке cavum axillare. Они расположены по ходу a. et v.subscapularis под наружным краем ……….мышцы.

Подмышечные лимфатические узлы имеют связь с парастернальными лимфатическими узлами. Отток лимфы из подмышечных лимфатических узлов осуществляется по truncus subclavius в грудной лимфатический проток (слева) или в подключичную вену (венозный угол Пирогова).

При флегмоне подмышечной впадины гнойные затеки могут распространяться:

1. по ходу сосудов на клетчатку подключичной области боковой треугольник шеи, предлестничный и межлестничный промежутки

2. в переднее фасциальное ложе плеча по ходу сосудов и нервов

3. в заднее фасциальное ложе плеча по ходу a. profunda brachii и n. radialis

4. через foramen quadrilaterum по ходу a. circumflexa humeri posterior и n. axillaris в поддельтовидное пространство

5. гнойники могут открываться в заднюю, а из нее в переднюю предлопаточные щели и образуют широкие затеки под m. latissimus dorsi

6. вдоль a. thoracoacromialis на клетчатку под m. pectoralis majorв субпекторальное пространство

7. через foramen trilaterum в подостное костно-фиброзное ложе по ходу a. circumflexa scapulae

Плечевой сустав (art. humeri)

Сустав образоват caput humeri и cavitas glenoidalis scapulae. Суставная впадина лопатки не соответствует по величине головки плечевой кости и увеличена за счет хрящевой губы (labrum glenoidale), которое обеспечивает конгруэнтность суставных поверхностей. Ямка и головка покрыты гиалиновым хрящом. Это типичный шаровидный многоосный сустав с большим объемом движений.

Суставная капсула на лопатке прикрепляеться по краям labrum glenoidale. На плече вдоль анатомической шейки, так что оба бугорка расположены вне полости сустава. ///Изнутри и снизу капсула прикрепляется значительно ниже вдоль хирургической шейки плечевой кости, образуя подмышечный заворот (recessus axillaris), который своей вершиной обращен в fossa axillaris, тесно связан с foramen quadrilaterum, к нему прилежит n. axillaris и a. circumflexa humeri posterior. Поэтому ……………… в процессе вовлекаеться нерв с последующей атрофией дельтовидной мышцы.

Recessus axillaris самый большой заворот плечевого сустава и может служить местом скопления гноя который затем проникает в подмышечную впадину.

Проекция recessus axillaris определяется точкой расположенной на 4 см ниже заднего угла акромиона по вертикальной линии соединяющей задний угол акромиона с задним краем дельтовидной мышцы, а на 6 см ниже по это линии проецируется n. axillaris

Суставная сумка в виде мостика перекидывается через sulcus intertubercularis, образуя vagina synovialis intertubercularis, второе слабое место в плечевом суставе содержит сухожилие длиной головки m. biceps brachii, которое проходит через плечевой сустав.

Между шейкой лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы расположена bursa m. subscapularis subtendinea, которая сообщаеться с полостью сустава.

При гнойном артрите воспалительный процесс через эту сумку проникает в подлопаточное костно-фиброзное ложе.

Над большим бугорком плечевой кости находиться поддельтовидная синовиальная сумка (bursa subdeltoidea), а под акромиальным отростком bursa subacromiale. Эти сумки сообщаються между собой, но изолированы от полости сустава и облегчают движение верхней конечности.

Плечевой сустав укрепляют:

1. lig.coracohumerale, идущая от клиновидного отростка лопатки к большому бугорку

2. lig.glenohumerale superius, medius et inferior, идущие от labrum glenoidale к анатомической шейке плечевой кости

3. свод плеча, образованный акромиальным и клювовидным отростками и натянутой между ними lig.coracoacromiale. свод не дает смещаться головке вверх при вывихе.

Главная роль в укреплении суства принадлежит мышцам. Головка плечевой кости спереди, снаружи и сзади прикрыта дельтовидной мышцей.

Спереди и медиально – m.subscapularis, m.coracobrachialis, короткая головка m.biceps brachii и m.pectoralis major.

Сверху – m.supraspinatus

Сзади - m.infraspinatus и m.teres minor

При вывихе головка плечевой кости не смещается вверх – мешает свод. Очень редко назад – укреплена мышцами. Часто вывих плеча наблюдается вперед и вниз – бывает подклювовидный, подключичный и аксилярный.

Кровоснабжает сустав a. circumflexa humeri anterior et posterior. На передней поверхности хирургической шейки они анастомозируются между собой. Принимают участие в кровоснабжения сустава rr.acromiales и rr.deltoidei из a.thoracoacromialis.

Иннервируют сустав: n. axillaris и n.suprascapularis.

Область плеча (region brachii)

Границы:

верхняя - линия, соединяющая нижние края m.latissimus dorsi и m.pectoralis major;

нижняя – круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше надмыщелков плеча;

медиальная и латеральная борозды плеча делят его на переднюю и заднюю области.

Передняя область плеча (regio brachii anterior)

Кожа тонка, подвижная.

Подкожная клетчатка поверхностной фасции делится на 2 слоя. В глубоком располагаются:

1. v.cephalica – в sulcus bicipitalis lateralis

2. v.basilica – в sulcus bicipitalis medialis

3. n.cutaneus brachii lateralis superior (n.axillaris)

4. n.cutaneus brachii lateralis inferior (n.radialis)

5. n.cutaneus brachii medialis

6. n.cutaneus antebrachii medialis

7. n.intercostobrachialis

Собственная фасция отдает медиальную и латеральную межмышечные перегородки к плечевой кости, которые разделяют подфасциальное пространство плеча на передние и задние костно-фиброзные ложа.

Переднее костно-фасциальное ложе глубоким фасциальным листком делиться на поверхностное и глубокое.

В поверхностном фасциальном ложе проходит m.biceps brachii, в глубоком - m.coracobrachialis, m.brachialis и окруженный клетчаткой сосудисто-нервный пучок.

Сосудисто-нервный пучок передней области плеча в верхней трети лежит в общем фиброзном влагалище позади и медиально m.coracobrachialis и состоит из a. et v.brachialis, n.medianus, n.ulnaris, n.cutaneus antebrachii medialis и v.basilica. в нижних отделах плеча он распадется на три пучка:

1. основной сосудисто-нервный пучок a. et vv.brachiales, n.medianus

2. v.basilica и n.cutaneus antebrachii medialis

3. n.ulnaris и сопровождающие его a. et vv.collateralis ulnaris superior

В верхней трети плеча n.medianus находиться кнаружи от артерии. Медиально артерии лежит v.basilica и n.cutaneus antebrachii medialis. Локтевой нерв расположен позади v.basilica.

Латерально от основного сосудисто-нервного пучка проходит n.musculocutaneus. Он пронизывает m.coracobrachialis, ложится между m.biceps brachii и m.brachialis, иннервирует их и отдает n.cutaneus antebrachii lateralis.

В средней трети плеча основной сосудисто-нервный пучок (a. et vv.brachiales и n.medianus) расположен в sulcus bicipitalis medialis, прикрывает m.biceps brachii. Нерв находиться спереди от артерии. Медиально и сзади от артерии, v.basilica и n.cutaneus antebrachii medialis. Локтевой нерв расположен позади v.basilica. Он прободает медиальную межмышечную перегородку и в сопровождении a.collateralis ulnaris superior переходит в заднее костно-фиброзное ложе m.triceps.

В нижней трети плеча основной сосудисто-нервный пучок располагается в sulcus bicipitalis medialis. Нерв лежит медиально артерии. V.basilica и n.cutaneus antebrachii medialisуходят в подкожную клетчатку (рис.8)

A.brachialis является продолжение подмышечной артерии, идет вдоль внутреннего края m.coracobrachialis и m.biceps brachii в sulcus bicipitalis medialis. В локтевой ямке делится на локтевую и лучевую артерии. На своем пути в области плеча отдает ряд ветвей: a.profunda brachii, aa.collaterales ulnares superior et inferior.

Проецируется по линии, соединяющей точку, расположенную на границе передней и средней 1/3 ширины подмышечной впадины с серединой локтевой ямки.

Плечевую артерию разделяют на три участка.

Первый (в верхней трети плеча) – от нижнего края широчайшей мышцы спины до отхождения a.profunda brachii.

Второй участок (в средней трети плеча) – от a.profunda brachii до отхождения a.collateralis ulnaris inferior.

Третий участок (в нижней трети плеча) от a.collateralis ulnaris inferior до бифуркации плечевой артерии.

Перевязка плечевой артерии наиболее опасна в верхней трети плеча. Здесь окольными путями являются лишь мышечные ветви.

При перевязке a.brachialis ниже места отхождения a.profunda brachii окольный кровоток восстанавливается за счет rete cubiti:

1. из a.brachialis => a.profunda brachii => a.collateralis radialis => a.recurrens radialis => a.radialis

2. a.brachialis => a.profunda brachii => a.collateralis media => a.interossea recurrens => a. interossea posterior => a.interossea communis => a.ulnaris

при перевязке плечевой артерии ниже места отхождения a.collateralis ulnaris superior помимо указанных анастомозов возможно кровоток по a.collateralis ulnaris superior в r.posterior a.recurrens ulnaris и в a.ulnaris.

при перевязке плечевой артерии ниже отхождения a.collateralis ulnaris inferior дополнительно функционируют ее анастомоз с r.anterior a.recurrens ulnaris.

Задняя область плеча (regio brachii posterior)

Кожа толстая.

В подкожной клетчатке проходят:

1. nn.intercostobrachialis

2. n.cutaneus brachii posterior (n.ulnaris)

3. n.cutaneus brachii medialis

4. n.cutaneus brachii lateralis superior (n.axillaris)

5. n.cutaneus brachii lateralis inferior (n.radialis)

6. n.cutaneus antebrachii posterior (n.radialis)

Под собственной фасций плеча в заднем костно-фиброзном ложе располагаются m.triceps brachii и сосудисто-нервный пучок.

Сосудисто-нервный пучок (n.radialis и a. et v.profunda brachii) проходит в canalis humeromuscularis в направлении сверху вниз и снутри кнаружи.

Вход в канал ограничен нижним краем m teres major, caput mediale m triceps brachii и m coracobrachialis. С внутренней стороны к нему тесно прилежит локтевой нерв и v basilica, отделенные от него septum intermuscularis brachii mediale.

В сanalis humeromuscularis можно выделить две части: межмышечную и мышечно-костную.

Межмышечная часть сосудисто-нервного пучка располагается в верхней трети плеча. Пучок проходит между длинной и внутренней головками трехглавой мышцы.

Мышечно-костная часть сосудисто-нервного пучка лежит в средней трети плеча. На этом участке пучок проходит по спиральной борозде на плечевой кости (sulcus nervi radialis) между наружной и внутренней головками трехглавой мышцы плеча. Лучевой нерв (n. Radialis) на границе средней и нижней трети плеча прободает наружную межмышечную перегородку, переходит на наружную поверхность плеча и располагается в межмышечном промежутке между m biceps brachii и m brachialis изнутри и m brachioradialis снаружи.

Лучевой нерв сопровождает a profunda brachii, которая в канале делится на a collateralis radialis и a collateralis media, участвуящая в образовании rete articularis cubiti.

На плече различают три сосудисто-нервных пучка.

Первый- a et vv brachiales, n medianus лежит внутри от внутренней межмышечной перегородки.

Второй пучок – vasa profunda brachii nn radialis проходят в canalis humeromuscularis, спирально огибает плечевую кость.

Третий сосудисто-нервный пучок n ulnaris, a et vv collateralis ulnaris superiores в средней трети плеча пробадает внутреннюю межмышечную перегородку и лежит непосредственно сзади нее.

Перелом плечевой кости в средней трети плеча или наложение жгута на эту область могут повлечь за собой повреждение лучевого нерва. В области вхождения лучевого нерва в спиральную борозду на задней поверхности плеча он покрыт фиброзной дугой – частью латеральной головки трехглавой мышцы и может быть ущемлен.

Основные клинические проявления компрессии нерва и периферическому парезу трехглавой мышцы и парестезии в зоне иннервации лучевого нерва – на тыле дистального отдела предплечья, кисти. Хирургическая декомпрессия нерва в этом месте освобождает больного от парестезии, уменьшает парез.

При повреждении лучевого нерва наблюдается свисающая кисть. Невозможно разогнуть кисти и пальцы. Невозможно отведение больного пальца. Кисть приобретает вид «тюленьей лапы». Проекционная линия лучевого нерва на плече проходит от средины заднего края дельтовидной мышцы к внутреннему краю m brachioradialis.

Локтевая область (regio cubiti)

Границы: круговые линии, проведенные на два поперечных пальца выше и ниже надмыщелка плеча. Вертикальной линии, проведенные через надмыщелки делит локоть на переднююи заднюю области.

Передняя локтевая область

(regio cubiti anterior)

Кожа тонкая.

В подкожной клетчатке проходят:

1) V basilica с медиальной стороны

2) n cutaneus antebrachii medialis сопровождающий вену

3) n intercostobrachialis

4) v ceрhalica с наружной стороны

5) n cutaneus antebrachii lateralis (n musculocutaneus) сопровождающий вену

6) nodi lymphatici cubitalis superficialis

7) V intermedii cubiti соединяющий V basilica с v ceрhalica. Идет снизу вверх и снаружи внутрь, вдоль m pronator teres. В нее вливается v mediana antebrachii.

Вена испльзуется для внутривенных вливаний.

Собственная фасция утолщена за счет фиброзных пучков сухожилия двухглавой мышцы плеча (aponeurosis musculi bicipitis brachii)- апоневроз Пирогова.

От собственной фасции вдоль sulcus /// anteriores lateralis et medialis отходят медиальная и латеральная межмышечные перегородки, приклепляющиеся к плечевой кости, медиальному надмыщелку, капсуле локтевого сустава и m supinator. В нижнем углу локтевой ямки обл перегородки соединяются, образую переднюю лучевую межмышечную перегородку.

Медиальная и латеральная межмышечные перегородки разделяют подфасциальное пространство локтя на три ложа – медиальное, среднее и латеральное.

В латеральном фасциальном ложе располагаются:

1) m brachioradialis

2) m extensor carpi radialis longus

3) m extensor carpi radialis brevis

4) m supinator

5)латеральный сосудисто-нервный пучок

В среднем ложе: +

1 сухожилие m biceps brachii

2 m brachialis.

В медиальном:+

1) m pronator teres

2) m flexor carpi radialis

3) m flexor carpi ulnaris

4) m Palmaris longus

5) m flexor digitorum supericialis

6) m flexor digitorum profundus

7) Медиальный сосудисто- нервный пучок.

Между m brachioradialis и m pronator teres располагается локтевая ямка, заполненная клетчаткой. Дном ее является сухожилие m biceps brachii и m brachioradialis. В жировой клетчатке локтевой ямки в расщеплении медиальной и латеральной межмышечных перегородок проходят медиальный и латеральный сосудисто-нервный пучки.

Медиальный пучок состоит из а brachialis, двух плечевых вен, и срединного нерва.

А brachialis располагается позади медиального края сухожилия m biceps brachii, позади апоневроза Пирогова. На уровне медиального надмыщелка, у внутреннего края m biceps brachii пальпируется пульс плечевой артерии. Эта место служит для аускультации тонов при измерении кровяного давления. У внутреннего края m pronator teres, на один поперечный палецниже локтевого сгиба аотерия делится на а radialis и а ulnaris.

А radialis является продолжением а brachialis, ложится в sulcus radialis, между m brachioradialis и m pronator teres. Здесь она отдает а recurrens radialis, которая сопровождает лучевой нерв.

A ulnaris направляется вниз, назад и медиально, проходит позади m pronator teres, перекрещивает n medianus сзади, отдает a interossea communis (которая делится на a interossea anterior et a interossea posterior) и а recurrens ulnaris (которая делится на r anterior и r posterior).

N medianus проилежит к плечевой артерии с медиальной стороны, проходит между головками m pronator teres и выходит на предплечье.

Латеральный сосудисто-нервный пучок состоит из n radialis и a et v collateralis radialis.

Выйдя из канала лучевой нерв проходит между m brachioradialis и m brachialis, а на уровне epicondylis lateralis или …….. на уровне головки лучевой кости между m extensor carpi radialis longus et brevis (снаружи), m brachialis (снутри) и m supinator (сзади) и делится на поверхностную и глубокую ветки. Поверхностная ветка спускается на m supinator и переходит на предплечье глубокая прободает m supinator, проходит через canalis supinatorius (щели между поверхностным и глубоким ….. мышц) вблизи головки лучевой кости, огибает ее снаружи и проникает в заднюю область предплечья. Перелом лучевой кости в области ее шейки может привести к повреждению этой ветки с послідующим паралічем разгибателей кисти и пальцев.

Лучевой нерв сопровождает а collateralis radialis (из а profunda brachii) а ниже а recurrens radialis (а radialis) которые анастомозируют, учавствуют в образовании rete articulare cubiti.

В Sulcus cubitalis anterior medialis между m pronator teres и m brachialis анастомозируют а collateralis ulnaris inferior (a brachialis) с ramus anterior а recurrens ulnaris (а recurrens ulnaris).

В Sulcus cubitalis anterior lateralis между m brachioradialis и m brachialis настомозируют ниже а collateralis radialis и а recurrens radialis.

В Sulcus cubitalis posterior medialis между olecranon и epicondylis medialis анастомозируют a collateralis ulnaris superior (a brachialis) c ramus posterior а recurrens ulnaris.

В Sulcus cubitalis posterior lateralis между olecranon и epicondylis lateralis анастомозируют а collateralis media(a profunda brachii) c a interossea recurens (a interossea posterior) a interossea communis a ulnaris).

Локтевой нерв находится в борозде между локтевым отростком и внутренним надмыщелком плечевой кости. Будучи фиксированным в этой борозде фасцией не покрырыт мышцами и поэтому травмируетсяпри переломах и ушибах локтевого сустава. Возникают болевык ощущения и парастезии в ульнарнй части кисти, 4 и 5 пальцах.

Локтевй сустав (art. Cubiti)

Локтевой сустав сложный, состоит из трех, объединенных одной капсулой сустава.

Art humeroulnaris образован trochlea humeri и icisura trochlearis ulnae – винтообразный, разновиднсть блоковидного.

Art humeroradialis образовівает capitulum humeri и fovea capitis radii – шаровидный сустав.

В Art radiоulnaris proximalis принимают участие circumferential articularia radii и icisura radialis ulnae. Это цилиндрический комбинированный сустав.

Капсулана плече прикрепляется по верхнему краю fossa coronoidea и fossa radialis, снизу огибает медиальный и латеральный надмыщелки, оставляя их вне сустава. Сзади прикрепляется по краям fossa olecrani. На локтевой кости по краям блоковидной вырезки, ниже венечного отростка. На лучевой – по окружности шейки луча.

В полости сустава со стороны синовиальной оболочки вдаются выросты и складки, разделяющие полость на переднюю и заднюю камеры. Они сообщаются между собой через узкие щели между лучевой и локтевой костями, латерально от головки луча и медиально от блока плечевой кости. При воспалительных изменениях благодаря этому синовиальной … камеры изолируются одна от другой

Довольно часто передняя камера серединной перегородки делится на медиальную- большую и латеральную – меньшую. Задняя камера сумки имеет больший объем и в области прикрепления капсулы к olecranоn образует верхний заворот – слабое место в капсуле. Второе слабое место расположено вокруг головки и шейки луча, где образует мешковидный заворот (recessus sacciformis)?, для свобідного сращения головки луча.

Далее страница 53????????

1. R. cutaneus palmaris (n.ulnaris)

В подкожной клетчатке проходит большое количество лимфатических сосудов. При воспалительных процессах на кисти они имеют вид красного цвета тяжей (лимфангит).

Собственная фасция предплечья отдает переднюю и заднюю лучевые межмышечные перегородки, которые разделяют подфасциальное пространство предплечья на переднее, латеральное и заднее костно-фасциальные ложа.

Между собственной фасцией, передней и задней лучевыми межмышечными перегородками и лучевой костью в латеральном ложе находятся:

1. M. bracioradialis

2. M. extensor carpi radialis longus

3. M. extensor carpi radialis brevis

4. Лучевой сосудисто-нервный пучок

Лучевой сосудисто-нервный пучок (a. et vv. radials, ramus superficialis n. radialis) расположен в толще передней лучевой межмышечной перегородке в лучевой борозде, между m. bracioradialis и m. pronator teres, а ниже между m. bracioradialis и m.flexor carpi radialis.

Нерв (ramus superficialis n. radialis) располагается латерально от сосудов в расщеплении фасциальной пластинки позади m. bracioradialis. На расстоянии 8 см выше шиловидного отростка ramus superficialis n. radialis появляется из-под латерального края сухожилия m. bracioradialis, прободает фасцию и уходит на тыльную поверхность предплечья.

A. radialis проходит в лучевой борозде в сопровождении двух вен. Ее проекция на кожные покровы определяется по линии, проведенной от середины локтевой ямки (медиальный край сухожилья m. biceps brachii) к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости.

В переднем ложе, ограниченном фасцией предплечья, лучевой и локтевой костями, межкостной мембраной и передней лучевой межмышечной перегородкой мышцы располагаются в 4 слоя.

Первый слой:

1. M. pronator teres

2. M. flexor carpi radialis

3. M. palmaris longus

4. M. flexor carpi ulnaris

Второй слой:

1. M. flexor digitorum superficialis

Третий слой:

1. M. flexor digitorum profundus

2. m.flexor pollicis longus

Четвертый слой:

1. m.pronator quadratus

Между мышцами 2 и 3 слоя расположена глубокая фасциальная межмышечная перегородка, образующая влагалище для среднего и локтевого сосудисто – нервных пучков. От нее отходит фасциальный отрог к межкостной мембране, в толще которого проходит передний межкостный сосудисто-нервный пучок. (Рис.9)

Срединный сосудисто-нервный пучок образован n.medianus и a.comitans n.mediani. Пройдя между плечевой и локтевой головками m.pronator teres спереди от a.ulnaris, n.medianus проникает между m.flexor digitorum superfacialis спереди и m.flexor digitorum profundus et m.flexor pollicis longus (сзади). Его сопровождает a.comitans n.mediani, ветвь a.interossea anterior. В нижних отделах предплечья n.medianus выходит из-под латерального края m.flexor digitorum superfacialis и ложится в sulcus medianus, между m.flexor carpi radialis и m.flexor digitorum superfacialis. Вместе с сухожилиями сгибателей пальцев проникает через запястный канал на кисть.

При повреждении срединного нерва утрачивается сгибание кисти. Невозможно сгибание I-III пальцев и противопоставление I пальца. Нарушается чувствительность на ладонной поверхности I-III пальцев и прилежащей лучевой поверхности IV пальца, на тыле кисти – на кончиках фаланг II – IV пальцев. Атрофируются мышцы thenar. Уплотняется ладонь, I палец приведен к указательному. Кисть приобретает вид «обезьяней лапы», с установкой всех пальцев в одной плоскости.

Локтевой сосудисто-нервный пучок состоит из a.et v.ulnaris и n.ulnaris.

Локтевой нерв проникает из задней области локтя между волоками m.flexor carpi ulnaris и m.flexor digitorum superfacialis. В средней трети к нему подходят одноименные артерии и вены. В нижней половине предплечья n.ulnaris отдает тыльную ветвь (r.dorsalis), которая огибает сухожилие

N flexor carpi ulnaris выходит на тыльную поперхность предплечья.ладонная ветвь локтевого нерва вместе с a ularis и сопровождающие ее венами из локтевой борозды переходит в сanalis carpi ulnaris.

При повреждении локтевого нерва в связи с атрофией hypotenar,червеобразных и межкостных мышц кисти приобретает вид «когтистой птичьей лапы».Основания фаланг 2 -5пальцев разогнуты,а средние и дистальные согнуты.Пальцы разведены, особенно 4-5, сгибание которых невозможно. Невозможно сведение и разведение пальцев.Наблюдается потеря чувствительности на ладонных поверхности 5 пальца и прилегающей к нему локтевой стороне 4 пальца. Проекционная линия локтевой артерии проходит от внутреннего мыщелка плеча к гороховидной кости.

На межкостной мембране располагается самый глубокий….межкостный сосудисто-нервный пучок, состоящий из n interosseus anterior, a et vv interosseus anterior.

N interosseus anterior отходит от срединного нерва,проходит между m flexor digitorum profundus et m flexor pollicis longus, спускается по передней поверхности membrane interossea под m pronator quadratus, его сопровождает a interossea anterior, ветви а interossea соmmunis из a ulnaris последняя прободает межкостную мембрану, выходит на тыл и вступает в rete carpi dorsale.

Между мышцами и фасциями 1 и 2, 2 и 3, 3 и 4 слоев располагается поверхностная, средняя и губокая клетчаточная щель, играющая важную роль в распостранении нагноительных процессов при флeгмонах предплечья. Глубокое клетчаточное пространство или пространство Пирогова-Пароньи располагается в 4\3 предплечья между 3-4 слоями впереди квадратного пронатора. В этом пространстве … синовиальные..влагалища сухожилий сгибателей пальцев. У верхнего края квадратного пронатора клетчатка глубокого пространства Пирогова-Пароны сообщается с клетчаткой позади квадратного пронатора (между ним и межкостной мембраной) и далее через membrana interossea по ходу переднего межкостного сосудистого пучка с задним фасциальным ложем предплечья, а через canalis carpi сообщается со срединным клетчаточным пространством ладони

Среднее клетчаточное пространство предплечья расположено между II и III слоями мышц, самое обширное и может служить местом скопления гноя при флегмонах предплечья

По ходу срединного и локтевого сосудисто-нервных пучков расположенных в нем, оно сообщается проксимально с локтевой ямкой, а дистально со срединным ладонным клетчаточным пространством через canalis carpi ulnaris (канал Гюйона) и canalis carpi.

Задняя область предплечья (regio antebrachii posterior)

Кожа тонкая, покрытая волосами. В подкожной клетчатке проходят:

1. n. cutaneus antebrachii posterior (n. radialis).

2. n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus)

3. n. cutaneus antebrachii medialis

4. n. cutaneus brachii (n. radialis)

5. R. superficialis n. radialis

6. R. dorsalis n. ulnaris

От собственной фасции предплечья отходит глубокая пластинка, которая делит заднее костно-фиброзное ложе на два отдела: задинй или поверхностный, и передний, или глубокий.

В заднем поверхностном отделе снутри кнаружи располагаются мышцы поверхностного слоя:

1. m. extensor carpi ulnaris

2. m. extensor digiti minimi

3. m. extensor dogitorum

Под глубокой фасциальной пластинкой расположены мышцы глубокого слоя:

1. m. supinator

2. m. abductor pollicis longus

3. m. extensor pollicis brevis

4. m. extensor pollicis longus

5. m. extensor indicis

Между поверхностными и глубокими мышцами расположена клетчатка, в которой проходят r. profundus n. radialis и ветви a. interossea posterior.

Между мышцами глубокого слоя и межкостной мембраной расположено второе скопление клетчатки, которое сообщается с клетчаткой передней области предплечья по ходу сосудов через межкостную мембрану.

Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья состоит из a.interossea posterior, одноименных вен и r.profundus n.radialis.

A.interossea posterior проходит через межкостную мембрану и появляется у нижнего края m.supinator.

В нижней трети предплечья сюда выходит a.interossea anterior и обе артерии …………. в rete carpi dorsale.

Глубокая ветвь лучевого нерва проникает через canalis supinatorius, между поверхностным и глубоким пучками m.supinator, отдает n.interosseus posterior.

Область запястья (region carpi). Границы:

Верхняя – круговая линия, проведенная на 1 см проксимальнее шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.

Нижняя – круговая линия, проведенная дистальнее гороховидной кости на уровне дистальной ладонной кожной складки запястья.

Вертикальные линии, проведенные через шиловидные отростки делят запястье на переднюю и заднюю области.

Передняя область (regio carpi anterior).

Кожа тонкая. В подкожной клетчатке проходят:

1. V. mediana anterbachii

2. n. cutaneus antebrachii medialis

3. n. cutaneus antebrachii lateralis

4. R. Palmaris n. medianus

5. R. cutaneus palmaris n. ulnaris

Собственная фасция запястья утолщена сухожилием m. palmaris longus и внизу переходит в поддерживающую связку сгибателей (retinaculum flexorum), которая натянута от os scaphoideum и os trapezium, латерально к крючку os hamatum и гороховидной кости.

Между retinaculum flexorum спереди и дистальным рядом костей запястья (os trapezium, os trapezoideum, os capitatum, os hamatum) сзади и сбоку образуется канал запястья (canalis carpi), через который проходят:

1. Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев

2. Сухожилия глубокого сгибателя пальцев

3. Tendo m. flexor pollicis longus

4. n. medianus

5. A. comitans n. medianus

Девять сухожилий сгибателей пальцев расположены в локтевой и лучевой синовиальных сумках, проксимальный (слепой) конец которых достигает клетчаточного пространства Пирогова-Пароны.

Латерально от гороховидной кости в расщеплении собственной фасции запястья в особом канале canalis carpi ulnaris (канал Гюйона) проходит n. ulnaris, a. et vv. ulnaris.которая является продолжением локтевой борозды. Передней стенкой канала служит lig.carpi palmare, а задней стенкой – retinaculum flexorum.

При операциях на кисти проводят блокаду срединного, локтевого и лучевого нерва.

Проекция n.medianus совпадает с срединой дистальной кожной сладки запястья и соответствует промежутку между сухожилием m.flexor carpi radialis и m.palmaris longus. Это точка вкола иглы при проводниковой анестезии срединного нерва.

Для блокады локтевого нерва место вкола иглы располагается на пересечении проксимальной складки запястья с лучевым краем сухожилия m.flexor carpi ulnaris. Иглу вводят под сухожилие.

Латерально к каналу запястья прилежит canalis carpi radialis образованный retinaculum flexorum и os trapezium. Через канал проходит сухожилие m.flexor carpi radialis, заключенное в синовиальное влагалище.

На лучевой стороне передней области запястья в лучевой борозде между m.brachioradialis и m.flexor carpi radialis проходит a.radialis и сопровождающие ее вены. Отдав r.palmaris superficialis лучевая артерия уходит в «анатомическую табакерку».

Задняя область запястья

(regio carpi posterior)

Кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами.

В подкожной клетчатке проходят:

1. V.cephalica

2. V.basilica

3. R.superficialis a.radialis

4. R.dorsalis n.ulnaris

5. N.cutaneus antebrachii posterior

Собственная фасция предплечья натянутая между дистальными концами лучевой и локтевой кости носит название retinaculum extensorum. Между ней (сзади) и костями предплечья и membrana interossea (спереди) проходят сухожилия разгибателей кисти и пальцев. Связка образует для сухожилий 6 фиброзных каналов, в которых проходят 11 сухожилий, окруженных синовиальными влагалищами.

В первом фиброзном канале, на наружной поверхности лучевой кости проходят два синовиальных влагалища для сухожилий mm.abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis.

Во втором – сухожилия m.extensor carpi radialis longus и m.extensor carpi radialis brevis.

Третий сожержит сухожилие m.extensor pollicis longus.

В четвертом находится четыре сухожилия разгибателей пальцев и сухожилие m.extensor indicis.

В пятом – сухожилие m.extensor digiti minimi.

В шестом – сухожилие m.extensor carpi ulnaris.

На задней поверхности запястья в области лучезапястного сустава располагается «анатомическая табакерка». Это треугольной формы промежуток, который ограничен спереди и снаружи – сухожилиями m.abductor pollicis longus и m.extensor pollicis brevis. Сзади – сухожилием m.extensor pollicis longus. Проксимальной границей служит retinaculum extensorum.

Промежуток прикрыт собственной фасцией. Дном «табакерки» служит os scaphoideum, os trapezium, os trapezoideum.

У основания «анатомической табакерки» проходит r.superficialis n.radialis, v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lateralis. В «табакерку» вступает лучевая артерия, проникая под сухожилиями m.abductor pollicis longus и m.extensor pollicis brevis и через первый межпястный промежуток уходит на ладонь.

Для блокады лучевого нерва при операциях на кисти иглу вводят в основание «анатомической табакерки» и инфильтрируют анестетиком подкожную клетчатку.

Ладонь

(Palma manus)

Границы:

Дистальная кожная складка запястья отделяет область запястья от ладони.

Внизу – дистальная поперечная линия ладони (линия разума).

Она соответствует положению пястно-фаланговых суставов и отделяет ладонь от пальцев.

Кожа ладони плотная, не содержит волос и сальных желез. Следовательно, здесь невозможна инфекция типа фурункулов. Содержит большое количество потовых желез.

Фиброзные перегородки, идущие от кожи к надкостнице дистальных фаланг и к фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей пальцев, в области средних и проксимальных фаланг делят подкожную клетчатку на ячейки, заполненные дольками жировой ткани. Такое строение клетчатки и отсутствие поверхностной фасции способствует быстрому распространению инфекции при микротравмах, кожном и подкожном панарициями, в глубину и может привести к возникновению сухожильного и костного панарициев.

В подкожной клетчатке ладони и пальцев находится:

1. Сети подкожных вен, от которых берет начало v. mediana antebrachii.

2. R. palmaris n. medianus.

3. R. cutaneus palmaris n. ulnaris.

4. Aa. digitales palmaris propriae.

5. Nn. digitales palmaris propriae.

6. M. palmaris brevis.

Собственная фасция ладони покрывает мышцы thenar и hypothenar и срастается с расположенным между ними ладонным апоневрозом.

Ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris) является продолжением m. palmaris longus. Поверхностные его пучки радиально расходятся к пальцам и в виде цилиндра прикрепляются к краям фаланг, образуя вместе с надкостницей костно-фиброзные каналы, в которых в синовиальном влагалище располагаются сухожилия сгибателей пальцев.

Фиброзное перерождение ладонного апоневроза вызывает сгибательную контрактуру одного или нескольких пальцев – контрактура Дюпюитрена.

В области головок пястных костей продольные пучки апоневроза соединяются глубокими поперечными волокнами – fasciculi transversi. В результате между ними образуются комиссуральные отверстия выполненные клетчаткой, соответствуют межпальцевым подушечкам (monticuli). Удалив клетчатку, можно увидеть общие и собственные ладонные артерии пальцев и соответствующие нервы. Здесь довольно часто возникает комиссуральная флегмона или мозольный абсцесс – «намин».

От ладонного апоневроза к III и V пястным костям отходят медиальная и латеральная межмышечные перегородки, разделяющие подфасциальное пространство на три ложа.

Срединное фасциальное ложе ограничено:

спереди – ладонным апоневрозом;

сзади – ладонной межкостной фасцией;

по бокам – медиальной и латеральной межмышечными перегородками.

Сухожилия сгибателей пальцев, окруженные общей фасциальной оболочкой, вместе с червеобразными мышцами делят срединное фасциальное ложе на поверхностный и глубокий отделы.

В клетчатке поверхностного располагается поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris superficialis), образовавшаяся за счет a. ulnaris и r. palmaris superficialis a. radialis. Её проекция определяется на 1 см выше проксимальной складки ладони. От дуги отходят aa. digitales palmaris communis ко II, III, и IV межпальцевым промежуткам.

На уровне пястно-фаланговых суставов, в области межпальцевых промежутков a. digitalis palmaris communis делится на aa. digitales palmares propriae, которые проходят вдоль переднебоковой поверхности пальцев и на уровне дистальных фаланг анастомозируют с артериями противоположной стороны.

Под поверхностной ладонной дугой расположены nn. digitales palmares communis, которые

Сопровождают одноименные артерии (ко ІІ и ІІІ межпальцевому промежуткам от n. medianus, а к IV от n.ulnaris). (Рис.10)

Между общей фасциальной оболочкой, окружающей сухожилия сгибателей пальцев и ладонной межкостной фасцией располагается глубокое клетчаточное пространство ладони, в котором находится arcus palmaris profundus и r. profundus n. ulnaris.

Глубокая ладонная дуга образована a. radialis и ramus palmaris profundus a.ulnaris и проецируется на 1,5-2 см проксимальнее поверхностной. От дуги отходят 3 aa. metacarpeae palmares, которые анастомозируют с aa. digitales palmares communis.

Проксимальный отдел глубокого клетчаточного пространства срединного фасциального ложа сообщается через canalis carpi с пространством Пирогова-Пароны, а по ходу каналов червеобразных мышц с тыльной поверхностью кисти.

Клетчатка поверхностного и глубокого отделов сообщается через комиссуральные отверстия с клетчаткой межпальцевых промежутков и подкожной клетчаткой ладони. При флегмонах ладони среднего ложа возникают гнойные застои по ходу червеобразных мышц на тыле проксимальных фаланг.

Внутреннее или локтевое фасциальное пространство ограничено: фасцией hypothenor, V пястной костью и внутренней межмышечной перегородкой. Его содержимое:

1. M. abductor digiti minimi

2. M. flexor digiti minimi brevis

3. M. opponens digiti minimi

Иннервирует мышцы r. profundus n.ulnaris.

Наружное фасциальное ложе ограничено: фасцией thenor, наружной межмышечной перегородкой, межкостной фасцией и I пястной костью.

Содержит:

1. M. abductor pollicis brevis

2. M. flexor pollicis brevis

3. M. opponens pollicis

4. M. adductor pollicis

5. Сухожилием m. flexor pollicis longus

Иннервируются n. medianus, за исключением m. adductor pollicis и глубокой головки m. flexor pollicis brevis (r. profundus n. ulnaris).

Проксимальный конец складки thenar носит название «запретная Зона Канавела», здесь проходят мышечные волокна n. medianus.

К пальцам кисти идут 9 сухожилий сгибателей пальцев, которые проходят на ладонь, окруженные синовиальными влагалищами. Ладонный отдел синовиальных влагалищ образует две синовиальные сумки: лучевую для сухожилий длинного сгибателя большого пальца и локтевую для проксимальных отделов 6 сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев со II-IV и для двух сухожилий сгибателей V пальца.

Обе сумки проходят канал запястья и окружены общей фасциальной оболочкой. Сумки лежат рядом и здесь возможен переход воспалительного процесса с одной сумки на другую с образованием U-образной или перекрестной флегмоны.

Локтевая сумка начинается от нижнего края m. pronator quadratus, на уровне проксимальной складки запястья, проходит канал запястья и доходит до проксимальной поперечной кожной складки ладони. A. ulnaris находится у внутреннего края локтевой сумки, n. medianus – у наружного ее края. Медиальная часть сумки проходит фиброзный канал V пальца и слепо заканчивается на основании его дистальной фаланги.

Лучевая сумка на одном уровне с локтевой, окруженная сухожильем длинного сгибателя большого пальца и простирается до его ногтевой фаланги.

Три синовиальных влагалища на ладонной поверхности II, III и IV пальцев изолированы друг от друга, содержат дистальные отделы сухожилий сгибателей и простираются от уровня плестно-фаланговых суставов до основания дистальных фаланг.

Синовиальные влагалища находятся в костно-фиброзных каналах и укреплены связками – pars anularis и pars cruciformis. Их пересечение в межфаланговых складках на значительном протяжении может привести к воспалению сухожилий из костно-фиброзного канала в подкожную клетчатку.

Каждое синовиальное влагалище состоит из двух синовиальных листков – наружного и внутреннего. Внутренний листок(epitendon – эпитендиний) непосредственно облегает сухожилия почти со всех сторон, срастается с ним и совершает с ним движения. Только узкая полоска на задней поверхности сухожилия остается не покрытой. Заворачиваясь у краев внутренний листок переходит в наружный или париетальный (peritendon или перитендиний), охватывая сухожилие над внутренним листком. Оба листка сливаются вверху и внизу образуя замкнутую щелевидную полость, имеющую вид подковы и содержит небольшое количество синовиальной жидкости.

У места перехода висцерального листка в париетальный образуется дубликатура синовиальной оболочки, получившая название брыжейки сухожилия – mesotendineum (мезотендиний) в толще которого проходят сосуды и нервы питающие сухожилие. Если своевременно не вскрыть сухожильный панариций, то воспалительный экссудат сдавливает сосуды вызывая некроз сухожилия и потерю функции пораженного пальца.

При сухожильных панарициях V пальца локтевая сумка наполняется гноем и при промедлении с разрезом разрывается. Если разрыв происходит в проксимальном отделе, то образуется гнойный затек в пространство Пирогова – Пароны. Может распространятся на лучевую сумку с образованием перекрестной или U-образной флегмоны с прорывом гноя в лучезапястный сустав.

При разрыве ладонного отдела синовиальной сумки воспалительный экссудат распространяется на клетчаточные пространства ладони с образованием подапоневротической или глубокой флегмоны срединного ладонного пространства.

При гнойном тендовагините II-IV пальца воспалителный процесс может распространятся на клетчаточные пространства ладони инфицировать канал червообразных мышц с переходом инфекции на тыл кисти, может распространятся на локтевую синовиальную сумку и ложе тенора.

Дата добавления: 2015-07-20