Полимиксины

Препараты активны в отношении грамотрицательных микроорганизмов и не активны в отношении грамположительных микроорганизмов и анаэробов. Препараты обладают бактерицидным действием. К их числу относятся полимиксин В и полимиксин Е (колистин).

4.2.3. Осложнения антибиотикотерапии. При лечении антибиотиками различают З группы осложнений: иммунные реакции, дисбактериоз и токсические воздействия.

1. Иммунные реакции не зависят от дозы антибиотика. Для них характерно возникновение только после повторного назначения антибиотиков, их вызвавших или близких по химической структуре. По скорости возникновения некоторые реакции возникают немедленно: анафилактический шок, ангионевротический отёк (отёк Квинке), бронхоспазм и крапивница. Некоторые реакции развиваются спустя 24-48 часов (замедленные реакции): полиморфная сыпь, эритема, артрит, гемолитическая анемия, эозинофилия, тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, интерстициальный нефрит, васкулит и лихорадка. При возникновении иммунных реакций немедленно отменяют препарат без повторного введения его после ликвидации симптомов. Неотложно вводят антигистаминные препараты, симпатомиметики, солевые растворы, при ангионевротическом отёке дополнительно вводят фурасемид, а в тяжелых случаях преднизолон.

2. Дисбактериоз связан с подавлением роста не только патогенных микроорганизмов, но и сапрофитов, участвующих в нормальной деятельности кишечника. При этом усиленно начинают размножаться грибки (кандиды) и другие возбудители, которые в свою очередь могут вызывать септическое состояние. Наиболее тяжёлая клиническая картина возникает при псевдомембранозном колите, вызванном Clostridium difficile. Поэтому при длительном применении антибиотиков необходимо проводить капрологическое исследование. Лечение складывается из отмены антибиотика и назначения антимикотических средств, к которым относятся: нистатин, леворин, амфотерицин В (фунгизон, фунгилин), миконазол, микогептин, флуконазол (дифлукан, микосист, форкан). Проводится парентеральное питание и вливание коллоидных и кристаллоидных растворов. Лечение осуществляют под контролем электролитов крови.

3. Непосредственное токсическое действие некоторых антибиотиков может иметь выраженные клинические проявления. Нефротоксическим действием обладают аминогликозиды, полимиксины и ванкомицин, при этом отмечается повышение мочевины и креатинина, протеинурия и олигурия. Гепатотоксическое действие оказывают полусинтетические пенициллины, азтреонам, тетрадиклины и линкозамины. Может появиться иктеричность склер и кожных покровов, повышается билирубин. Ототоксическим действием обладают аминогликозиды и ванкомицин, причём может наступить необратимая тугоухость. Цефалоспорины II – III поколений могут вызвать геморрагический синдром.

4.2.4. Принципы рациональной антибактериальной терапии

1. Наличие показаний для назначений антибактериальных средств. Основными симптомами бактериальной инфекции являются лихорадка и изменения в периферической крови, но у больных пожилого и старческого возраста даже тяжелая инфекция может протекать без этих проявлений. Вирусная инфекция не требует антибактериальной терапии.

2. Выявление причин, препятствующих проведению эффективной антибактериалъной терапии. При обструкции жёлче- и мочевыводящих путей, наличии не вскрытых гнойных затёков и абсцессов, а также при наличии в инфицированной ране девитализированных тканей антибактериальная терапия становится неэффективной.

3. Идентификация микроорганизмов, вызвавших инфекционное заболевание, определение чувствительности микробов к препаратам. Решающим в идентификации микробов является бактериологическое исследование: микроскопическое исследование нативных препаратов и окрашенных по Граму, культуральное исследование (посевы на искусственные питательные среды, выделение и идентификация чистой культуры). В случаях сложности проведения прямых, вышеуказанных бактериологических методов идентификации возбудителей (анаэробы) применяют непрямую методику идентификации микробов - хроматографию. В процессе культурального исследования выявляют чувствительность возбудителя к различным антимикробным средствам. Материал для бактериологического исследования следует брать до назначения антибактериальной терапии.

4. Выбор оптимальных схем лечения с учётом локализации инфекционного процесса (эмпирическая терапия) или еида патогенного микроорганизма (целенаправленная терапия). В практической деятельности врач не располагаег данными о возбудителе инфекции и его чувствительности к антибактериальным средствам в течение 2-5 дней, то есть срока, необходимого для проведения культурального исследования. На первом этапе проводят эмпирическую антибактериальную терапию, то есть по кдиническим признакам предполагают наиболее вероятный возбудитель инфекции и в соответствии с этим предположением назначают наиболее эффективное антибактериальное средство широкого спектра действия. На втором этапе после выделения и идентификации патогенного микроорганизма проводят целенаправленную антибактериальную терапию антибактериальным препаратом более узкого спектра действия с учётом чувствительности к нему выделенного микроорганизма. Такой принцип применения антибиотиков называется деэскалационным методом антибиотитотерапии. Приоритетно стартовыми препаратами являются карбапенемы и цефалоспорины III поколения.

5. Выбор антибактериального средства с учётом особенностей заболевания, больного и клинической фармакокинетики препарата. Антибактериальное средство необходимо назначать с учётом возможности развития прямой и. перекрёстной аллергии на препарат. При сопутствующих заболеваниях необходимо учитывать побочные действия того или иного применяемого средства. Многие препараты проникают через плацентарный барьер, поэтому их не следует назначать при беременности.

Антибактериальные средства при беременности
Опасные	Потенциально опасные	Неопасные
Амфотерицин В Тетрациклины Фторхинолоны Хлорамфеникол Метронидазол Сульфаниламиды	Аминогликозиды Метициллин Нитрофураны	Азтреонам Пенициллины Макролиды Цефалоспорины Миропенем

В зависимости от заболевания назначаются антибактериальные средства, которые по-разному проникают через гематоэнцефалический барьер, по разному выделяются в различные секреты (слюна, жёлчь, мокрота и др.).

6. Рациональная комбинация антибактериальных средств. В некоторых случаях для повышения воздействия на возбудителя применяют комбинации антибактериальных средств. Наиболее оптимальные комбинации выпускаются промышленностью. К числу таких препаратов относятся: ампиокс (ампициллин + оксациллин), эрициклин (эритромицин + окситетрациклин), олететрин, тетраолеан, сигмамицин (олеандомицин + тетрациклин) и др. При комбинированном применении антибактериальных средств необходимо учиывать их сочетаемость и применять комбинации, приводящие к синергическому антибактериальному эффекту. Не следует комбинировать бактерицидное и бактериостатическое антибактериальные средства, так как имеется вероятность взаимоослабления их действия. Оптимальным является назначение двух бактерицидных или двух бактериостатических препаратов.

Бактерицидные средства	Бактериостатические средства
Пенициллины Цефалоспорины Азтреонам Карбапенемы Ванкомицин Аминогликозиды Полимиксины Фторхинолоны Нитроимидазолы	Макролиды Тетрациклины Хлорамфеникол Линкозамины Сульфаниламиды Нитрофураны Производные хиноксалина Производные 8-оксихинолина

7. Оптимальный способ введения. Антибактериальные средства применяют местно, перорально, внутримышечно и внутривенно. Парентеральное назначение антибактериальных средств показано при тяжёлой или генерализованной инфекции, затруднении или невозможности приёма лекарства энтерально, нарушении всасывания препарата в желудочно-кишечном тракте, а также при отсутствии лекарственных форм для приёма энтеральным путём. При лечении раневой инфекции в хирургической практике, а также локальных воспалительных процессов целесообразно местное применение лекарственных форм для создания максимальной их концентрации в очаге поражения.

8. Определение адекватной дозы лекарственного препарата. Антибактериальные средства следует назначать в эффективных дозах в зависимости от тяжести инфекции, массы тела и возраста больного. Дозы антибактериальных препаратов в аннотациях указаны из расчёта на 1 кг веса или в расчете на массу тела в 70 кг. При массе, выходящей за пределы 50-90 кг, для определения дозы применяют формулу D = (D₇₀/70) М, где D₇₀ - суточная доза для пациента массой 70 кг, М - масса тела больного. Создание оптимальной концентрации антибиотика в крови больного достигается определенной кратностью введения препарата в организм больного.

9. Осуществление адекватного контроля в процессе лечения. Клинический эффект оценивается в течение 48 - 72 часов. Под воздейсгвием лекарства уменьшается лихорадка, общая интоксикация.

10. Определение оптимальной продолжительности антибактериальной терапии. Продолжительность курса лечения индивидуальна в зависимости от конкретной клинической ситуации. Неделесообразно проводить неоправданно короткие курсы терапии (2-3 дня или до нормализации температуры). На фоне положительного клинического эффекта может не быть положительного бактериологического эффекта (элиминация патогенных микроорганизмов). Возникает риск развития рецидива заболевания и селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Чрезмерно продолжительные курсы терапии не желательны из-за риска развития суперинфекции (бактериальной, грибковой) или токсических эффектов лекарственных средств.

Контрольные вопросы по теме «Антисептика»

1. Различают следующие виды антисептики: 1) медицинскую, 2) хирургическую; 3) механическую; 4) операционную; 5) физическую, 6) химическую; 7) антивирусную, 8) биологическую; 9) комбинированную; 10) смешанную. Выберите правильный ответ: а) 1, 2 и 4; б) 3, 5, 6, 8, 9 и 10; в) 5, 6, 8 и 9; г) 4, 5, 6, 7 и 9; д) все ответы.

2. Внутриартериальное введение антисептических препаратов можно отнести и к глубокой местной антисептике и общей антисептике, так как внутриартериальное введение препаратов предполагает и подведение препарата непосредственно к очагу инфекции и резорбтивное воздействие его на организм. Выберите правильный ответ: а; б; в; г; д.

3. По спектру антимикробного действия антисептических средств различают следующие виды антисептики: 1) универсального спектра действия, 2) широкого спектра действия; 3) избирательного спектра действия, 4) узкого спектра действия; 5) только снижающая численность микробных популяций, но не уничтожающая их. Выберите правильный ответ: а) 1 и З; б) 2 и 4; в) 1, 2, 3 и 4; г) 2, 3, 4 и 5; д) 1, 2, 4 и 5.

4. Целесообразно сочетать применение микробоцидных антисептиков с микробостатическими, так как при действии микробостатических нарушается синтез ДНК и предотвращается развитие фазы митоза, а при действии микробоцидных разрушается мембрана микробной клетки, разрыхлённая в фазе митоза. Выберите правильный ответ: а; б; в; г; д.

5. К механической антисептике относится: 1) удаление из раны некротизированных и нежизнеспособных тканей; 2) промывание раны перекисью водорода; 3) промывание раны хлорамином; 4) выполнение операции «первичная хирургическая обработка»; 5) дренирование раны гигроскопическим перевязочным материалом; 6) иссечение краёв раны; 7) дренированиераны резиновыми полосками и трубками; 8) вакуум-аспирация раны. Выберите правильный ответ: а) 1 и 6; б) 1, 2, 4 и 6; в) 2, 3 и 5; г) 5, 6, 7 и 8; д) 2 и 8.

6. К физической антисептике относятся: 1) удаление из раны инородных тел и некротизированных тканей; 2) промывание раны антисептикам 3) иссечение краев раны; 4) дренирование раны гигроскопическим перевязочным материалом, 5) промывание раны проточной пульсирующей струей, 6) промывание раны через дренажно-промывную систему; 7) дренирование раны резиновыми полосками и трубками; 8) обработка раны ультразвуком; 9) воздействие на рану ультрафиолетовыми и лазерными лучами; 10) электрофорез антисептиков на рану. Выберите правильный ответ: а) 1, 2, 3 и 4; б) 4, 5, 6 и 7; в) 4, 7, 8, 9 и 10; г) 8, 9 и 10; д) 3, 4 и 7.

7. Небольшое содержание микробов в тканях даже при сниженном иммунитете не вызывает инфекцию, так как для развития в ране инфекции необходима определённая концентрация микробов - критический уровень загрязнения раны (10⁵ микробных тел в 1 г ткани). Выберите правильный ответ: а; б; в; г; д.

8. Первичная хирургическая обработка раны — это операция, которая позволяет перевести инфицированную рану в стерильную, так как она включает иссечение инфицированных краёв, стенок и дна раны, а также сближение их и закрытие просвета раны путём наложения сопоставляющих швов. Выберите правильный ответ: а, б; в; г; д.

9. Метод активной аспирации при наложении глухого шва на гнойную рану является эффективным методом физической антисептики, так как при активной аспирации из раны удаляется не только гнойный экссудат, но и продукты распада тканей, являющиеся благоприятной питательной средой для микробов. Выберите правильный ответ. а; б; в; г; д.

10. К осмотически-активным препаратам, используемым при лечении ран относят: 1) гипертонический раствор хлористого натрия; 2) физиологический раствор хлористого натрия; 3) 40% раствор глюкозы; 4) 40% раствор гексаметилентетрамитинa; 5) 10% мазь левосина; 6) вазелиновая мазь; 7) синтомициновая эмульсия; 8) 10% мазь диоксиколя, 9) 96%этанол; 10) йодопироновая мазь. Выберите правильный ответ: а) 1, 3, 5, 7 и 9; б) 6, 7, 8, 9 и 10; в) 1, 2, 3, 4 и 5; г) 2, 3, 6, 7 и 9; д) 1, 4, 5, 8 и 10.

11. В качестве средств химической антисептики используют. 1) хлорамин, 2) хлоамфеникол; 3) сулема: 4) гидрокарбонат натрия; 5) метиленовый синий; 6) фенолфталеин; 7) формальдегид; 8) йод, 9) бром; 10) дегмин. Выберите правильный ответ: а) 1, 3, 5, 7, 8 и 10; б) 2, 4, 6, 9 и 10; в) 1, 2, 3, 7 и 8; г) 4, 5, 7, 8 и 10; д) все ответы.

12. Для каких антисептических цепей используется перманганат калия? 1) для стерилизации металлических инструментов; 2) для стерилизации кетгута; 3) для промывания ран; 4) для обработки слизистых; 5) для обработки рук хирурга; 6) для влажной уборки операционной. Выберите правильный ответ: а) 1 и 4; б) 1 и 2; в) 5 и 6, г) 2 и 3, д) 3 и 4.

13. Бриллиантовый зелёный, метиленовый синий, перманганат калия, риванол и настойка йода - химические антисептики из группы красителей, так как все перечисленные препараты обладают выраженным антисептическим действием. Выберите правильный ответ: а; б; в; г; д.

14. Все препараты группы детергентов обладают следующим действием на микроорганизмы: 1) бактериостатическое; 2) бактерицидное; 3) повышают поверхностное натяжение клеточной оболочки микробов; 4) создают неблагоприятную среду для жизнедеятельности микробов; 5) создают плёнку, препятствующую проникновению микробов в организм; 6) обеспечивают высокое онкотическое давление в ране и отток экссудата в ее просвет. Выберите правильный ответ: а) 1 и 4; б) З и 5, в) 2 и З; г) 2 и 6, д) 1 и 4.

15. К антисептикам с преимущественно химиотерапевтическим действием относят: 1) нитрофураны (фурадогин, фуразолидон, фурагин); 2) сульфаниламиды (сульфадимезин, этазол, сульфадиметоксин, бисептол); 3) хиноксалины (хиноксидин, диоксидин), 4) производные 8-оксихинолина (интестопан, нитроксалин); 5) хинолоны (невиграмон, диоксацин, палин); 6) фторхинолоны (перфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) 7) нитроимидазолы (метроинидозол, тинидазол). Выберите правильный ответ: а) ни одна из перечисленных групп препаратов; б) только 1 и 2; в) только 3, 4, 5 и 6; г) только 7; д) все перечисленные группы препаратов.

16. К средствам биологической антисептики относятся: 1) антибиотики; 2) красители; 3) альдегиды; 4) сульфаниламиды; 5) нитрофураны, 6) детергенты; 7) вакцины и анатоксины; 8) иммунные сыворотки, 9) протеолитические ферменты; 10) окислители. Выберите правильный ответ: а) 1, 2, 4, 6, 9 и 10, б) 1, 4, 5, 6, 7 и 8, в) 2, 3, 4, 7, 8 и 9, г) 1, 7, 8 и 9, д) все ответы.

17. К антибиотикам относятся следующие группы препаратов: 1) группа пенициллинов; 2) группа тетрациклинов; 3) группа аминогликозидов, 4) группа сердечных гликозидов; 5) группа пиразолонов; 6) группа фенотиазинов; 7) группа макролидов; 8) группа цефалоспоринов; 9) группа изохинолинов. Выберите правильный ответ: а) 1, 2, 6 и 9; б) 4, 5, 8 и 9; в) 1, 2, 3, 7 и 8; г) 1, 2, З и 8; д) 1, 2, 6 и 7.

18. К методам прямого действия биологической антисептики относят: 1) УФО и лазерное облучение крови; 2) использование перфузата и клеток ксеносепезёнки; З) средства пассивной иммунизации (лечебные сыворотки, антитоксины, у-глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма); 4) вещества для неспецифической стимуляции иммунитета (препараты вилочковой железы - тактивин и тимолин, левамизол, интерфероны, интерлейкины); 5) вещества для активной специфической стимуляции иммунитета (вакцины, анатоксины); 6) витаминотерапия; 7) полноценное питание; 8) протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, ируксол и др.), 9) антибиотики. Выберите правильный ответ: а) 3, 4, 5 и 8; б) 3 и 9; в) 1, 3, 5, 7 и 9; г) 2, 4, 6 и 8; д) 1, 2, 4, 5, 6 и 7.

19. К методам биологической антисептика опосредованного действия относят: 1) УФО и лазерное облучение крови; 2) использование перфузата и клеток ксеносепезёнки; З) средства пассивной иммунизации (лечебные сыворотки, антитоксины, у-глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма); 4) вещества для неспецифической стимуляции иммунитета (препараты вилочковой железы - тактивин и тимолин, левамизол, интерфероны, интерлейкины); 5) вещества для активной специфической стимуляции иммунитета (вакцины, анатоксины); 6) витаминотерапия; 7) полноценное питание; 8) протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, ируксол и др.), 9) антибиотики. Выберите правильный ответ: а) 3, 4, 5 и 8; б) 8 и 9; в) 1, 3, 5, 7 и 9; г) 2, 4, 6, 8 и 9; д) 1, 2, 4, 5, 6, 7 и 8.

20. Какое непосредственное воздействие на раневой процесс оказывают протеолитические ферменты? Выберите правильный ответ. а) расплавляют некротизированные ткани; б) обеспечивают отток зкссудата из раны; в) блокируют в ране действие вазоактивных веществ; г) оказывают бактерицидное действие; д) оказывают бактериостатическое действие.

21. Какие препараты относятся к протеолитическим ферментам бактериального происхождения? 1) папаин, 2) террилитин, 3) трипсин, 4) химопсин, 5) стрептаза, 6) стрептокиназа, 7) химотрипсин, 8) ируксол. Выберите правильный ответ: а) 1, 2 и 8, б) 2, 5, 6 и 8, в) 3, 4 и 7, г) 1, 4, 5 и 6; д) 3, 4, 5 и 6.

|

22. К препаратам активной иммунизации относятся: 1) иммуноглобулины, 2) иммунные сыворотки; 3) вакцины; 4) анатоксины; 5) пентаксил и метилурацил; 6) тактивин, декарис, левамизол; 7) иммунная антамикробная плазма. Выберите правильный ответ: а) 1, 2 и 7; б) З и 4; в) 5 и 6; г) 2, 3, 4 и 7; д) все ответы.

23. Для пассивной иммунизации используются следующие препараты. 1) иммунные сыворотки; 2) антимикробные иммунные плазмы; 3) вакцины; 4) анатоксины; 5) левамизол, декарис, тимолин; 6) бактериофаги. Выберите правильный ответ: а) 1, 2, 3 и 4, б) 1 и 2; в) 3, 4, 5 и 6; г) 3 и 4; д) все ответы.

24. Широкий спектр действия антибиотиков определяется следующими возможностями: а) воздействия на микробы при лечении самых рааличных заболеваний; б) воздействия на различные группы микробов; в) сочетания с другими препаратами; г) одновременного бактериостатического и бактерицидного действия; д) одновременного воздействия на грамположительную и грaмoтpицaтeльнyы флору. Выберите правильный ответ: а; б; в; г; д.

25. Антибиотики, действие которых ограничено всеми видами кокковой инфекции, являются антибиотиками узкого спектра действия, так как антибиотики широкого спектра действия влияют на жизнедеятельность грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Выберите правильный ответ: а; б; в, г, д.

26. Пенициллин, тетрациклин, фурациллин, тобрамицин, цефазолин - обладают антисептическим действием, так как они являются антибиотиками. Выберите правильный ответ: а; б; в; г; д.

27. Антибиотики уназин, аугментин, амоксиклав, тиментин и тазоцин можно применять в случаях устойчивости микробов к пенициллинам, так как эти препараты помимо пенициллина содержат ингибиторы бета-лактамаз. Выберите правильный ответ: а; б; в; г; д.

28. К цефалоспоринам III поколения относятся: 1) цефотаксим (клафоран); 2) цефтриаксон (лонгацеф, роцефин); 3) цефалоридин (цепорин); 4) цефазолин (кефзол, цефамизин); 5) цефоперазон (цефобид); 6) цефамандол (лекацеф); 7) цефуроксим (кетоцеф); 8) цефокситин (мефоксин); 9) цефтазидим (кефадим, мироцеф, фортум). Выберите правильный ответ: a) 3, 4, 6, 7 и 8; б) 1, 2, 6, 7 и 8; в) 3, 4, 5 и 9; г) 1, 3, 4, 6 и 8; д) 1, 2, 5 и 9.

29. Какие осложнения могут возникнуть при антибиотикотерапии: 1) привыкание и пристрастие; 2) различные проявления иммунных реакций, 3) пирогенные реакции; 4) дисбактериоз; 5) токсическое действие на организм, 6) психические расстройства; 7) нарушения в системе свёртывания крови; 8) канцерогенное действие. Выберите правильный ответ: а) 1, 2 и 3; б) 4, 5 и 7; в) 2, 4 и 5; г) 1, 6 и 8; д) 3, 6 и 7.

30. Аминогликозиды обладают ототоксическим действием, так как антибиотики группы аминогликозидов проявляют иммунногенную активность. Выберите правильный ответ: a; б; в; г; д.

31. Антибиотикотерапия может осложняться аллергией или анафилактическим шоком, так как все антибиотики обладают антигенными свойствами. Выберите правильный ответ: a; б; в; г; д.

32. При антибактериальной терапии большими дозами и длительным курсом дополнительно назначают антимикотические препараты (нистатин, леворин, амфотерицин В, миконазол, микогептин, флуконазол), так как иногда возбудителями инфекции являются не микробы, а грибки. Выберите правильный ответ: a; б; в; г; д.

33. Ддя профилактики осложнений антибиотикотерапии целесообразно: 1) собирать целенаправленно анамнез; 2) проводить кожную пробу на чувствительность организма к конкретному антибиотику; 3) следить за регулярностью введения и рациональной дозировкой; 4) проводить при длительном применении капрологические исследования; 5) назначать противогрибковые препараты; 6) учитывать токсическое действие на различные органы. Выберите правильный ответ: а) только 1, 2 и 3; б) только 4, 5 и 6; в) только 1, 3 и 5; г) только 2, 4 и 6; д) все ответы.

34. Выбор антибиотиков для лечения больных с гнойной хирургической инфекцией производится с учётом: 1) клинической картины заболевания, 2) сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний; 3) характера гнойного экссудата; 4) состояния кожных покровов; 5) результатов бактериологичесмого исследования экссудата; 6) чувствительности микрофлоры к антибиотикам, 7) психического состояния больного; 8) субъективного отношения больного к антибиотикотерапии; 9) возраста больного; 10) срока непосредственно предшествующего курса антибиотикотерапии. Выберите правильный ответ. а) 1, 3, 5, 6 и 10; б) 1, 2, 4, 7, 8 и 9; в) 1, 2, 4, 5 и 6; г) 3, 4, 5, 6 и 10; д) 5, 6, 7, 8 и 10.

35. При антибиотикотерапий введение препарата возможно следующими путями: 1) нанесение на кожу и слизистую; 2) нанесение на поверхность раны; 3) введение в полость организма; 4) внутримышечное введение; 5) эндолимфатическое введение, 6) внутривенное введение; 7) введение через пищеварительный тракт; 8) введение в ткани при ионофорезе. Выберите правильный ответ: а) 1, 2, 3 и 4, б) 5, 6, 7 и 8; в) 2, 3, 4 и 6; г) 2, 4, 6 и 7, д) все ответы.

---

Дата добавления: 2015-07-20