Приложение 37

Анкета

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли	Фамилию, имя, отчество не изменял
3.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)	1960г., 10 июня, село Нижняя Покровка, Калининского района, Свердловской области, РСФСР
4.	укажите, когда и по какой причине)	Гражданин России
5.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Специальность по диплому Квалификация по диплому	институт народного хозяйства, диплом XII-544631, инженер-механик по эксплуатации сельскохозяйственных машин и оборудования
6.	Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов)	Кандидат сельскохозяйственных наук. ученое звание присвоено в 1997 году, диплом № 251562
7.	Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и можете объясняться (владеете свободно)	Украинским (владею свободно) Немецким (читаю и перевожу со словарем) Английским (могу объясняться)
8.	Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)	Ни я, ни мои ближайшие родственники судимы не были
9.	Были ли за границей (где, когда и с какой целью)	ФРГ 1996 г. — в составе делегации Франция 2001 г. — стажировка

______________

* С образцом заполнения

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и

средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству,

предпринимательскую деятельность и т. п.)*

Месяц и год	Должность с указанием учреждения, организации,	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода	— предприятия (независимо от собственности и ведомственной принадлежности)
10 1978	11 1980	Служба в Советской Армии	г. Нижний Тагил, в/ч 93401
01 1981	08 1981	Лаборант кафедры химии Ростовского-на-Дону института народного хозяйства	г. Ростов-на-Дону, пр-т Ворошилова, 9
09 1981	06 1985	Студент Ростовского-на-Дону института народного хозяйства	г. Ростов-на-Дону, пр-т Ворошилова, 9
08 1985	09 1993	Ростовский завод сельскохозяйственного машиностроения — мастер цеха, сменный инженер, начальник цеха	г. Ростов-на-Дону.ул. 1-й Конной армии, 25
09 1993	06 1996	Аспирант очной аспирантуры Ростовского-на-Дону института народного хозяйства	г. Ростов-на-Дону, пр-т Ворошилова, 9
07 1996	06 1997	Старший преподаватель Ростовского-на-Дону института народного хозяйства	г. Ростов-на-Дону, пр-т Ворошилова, 9
06 1997	03 2000	Начальник отдела аспирантуры Московского государственного социального университета	г. Москва, ул. Стромынка, 9
04 2000	по н/время	Заместитель генерального директора акционерного общества «Росмашстрой»	г. Москва, ул. Мясницкая, 39

_________________________________

*При заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения, организации и предприятия так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена),

в том числе бывшие

Степень родства	Фамилия, имя, отчество*	Дата, место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства
Отец	Иванов Петр Сергеевич	25 июня 1933 г. г. Рязань	Пенсионер	г. Рязань, ул. Гоголя, дом 9, кв. 31
Мать	Иванова (Павлова) Алла Ивановна	10 апреля 1935г. г. Киев УССР	Пенсионерка	г. Рязань, ул. Гоголя, дом 9, кв. 31
Брат	Иванов Игорь Петрович	10 июля 1958г. г. Краснодар	Умер в 1998 г.	Захоронен в г. Ростове-на-Дону
Сестра	Пугачева (Иванова) Анна Петровна	12 августа 1964г. г. Краснодар	Средняя школа №25, учитель биологии	г. Ростов-на-Дону, ул. Есенина, дом 51, кв. 23
Жена	Иванова (Егорова) Ольга Сергеевна	12 июля 1966г. г. Курск	ОАО «Нефтехим-маш», ст. бухгалтер	г. Москва, ул. Косыгина, 65, корп. 1, кв. 101
Сын	Иванов Павел Андреевич	28 апреля 1985г.	Студент Московского открытого университета	г. Москва, ул. Косыгина, 65 корп. 1, кв. 101
Бывшая жена	Иванова (Санеева) Ирина Сергеевна	10 мая 1960г. г. Ейск Ростовской области	Брак расторгнут в 1995 году Ленинским ЗАГС г. Краснодара	Сведений не имею

____________________

* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилии, имена, отчества.

12. Имеются ли у Вас или жены (мужа) родственники, постоянно проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства, место жительства, с какого времени они проживают за границей)

Ни у меня, ни у жены родственников, постоянно проживающих за границей, не имеется

13. Имеете ли Вы заграничный паспорт 23 № 5573708 пе/f УВД482 __________________

(номер, серия, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание_________________________

_____ Военнообязанный, майор запаса___________________________________________

15. Домашний адрес и номер телефона__________________________________________

___г. Москва, ул Косыгина, 65, корп. 1, кв. 101, тел. [phone]______________________

16. Паспорт или документ, его заменяющий__ Паспорт; 45 00 450545______________

___выдан 09 октября 2000 года ОВД «Северное Измайлово» г. Москвы______________

(номер, серия, кем и когда выдан)

17. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую оформляемый желает сообщить о себе) ___ Награжден медалью «В память 850-летия Москвы» (1998)__________

___________________________________________________________________________

18. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. На проведении в отношении меня проверочных мероприятий органами службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

«25» июня 20 03 г. Подпись___________________________

(дата заполнения)

Фотокарточка и данные о трудовой деятельности, учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе

М.П.

__________________________________

(подпись, фамилия работника кадровой службы)

«___»_________2000__г.

Дата добавления: 2015-07-18