Клиническое применение

Принимая во внимание приводимые Корром доказательства того, сколькими способами и какие мягкие (и костные) ткани могут ущемлять нервные структуры, логично говорить о достижении максимального расслабления нормальными методами всех мышц, участвующих в составляющих окружающий интерфейс перед тем, как рассматривать эти тесты (и соответствующее, основанное на их результатах лечение).

Рассмотрение методов облегчения аномальных напряжений не является предметом, рассматриваемым в данной работе, за исключением, пожалуй, одной рекомендации: здесь, как и в случае с большинством примеров тестирования аномального укорочения мышц, приведенных в главе 4, позиции для лечения являются отражением тестовых положений.

Батлер рекомендует при лечении негативных механических напряжений таким образом начинать первичное растягивание подальше от болевой зоны у чувствительных людей и при слишком чувствительных состояниях.

Имеет смысл во время лечения проводить повторные обследования, чтобы наблюдать за увеличением диапазона движения или уменьшением болевых ощущений.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: любое повышение болезненности, либо чувствительности, спровоцированное лечением, должно немедленно гаситься. Если этого не происходит, то лечебную технику или тест следует тут же прекращать, иначе возникает возможность возникновения воспаления в участвующих нервных структурах.

ОБСУЖДЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ 6.1 – 6.5.

Включение описаний этих тестов в книгу, как имеющее своей целью прежде всего повышение уровня пальпаторной грамотности, может рассматриваться как спорное. Какое отношение имеют они к пальпации?

Я считаю, что как ранее описанные тесты, (гл. 4, на длину мышц) и тесты игры сустава (глава 8 и тематическая вставка к главе 8), так и тесты, приводимые в данной главе и направленные на диагностику возможных негативных напряжений в нервной системе, являются вполне логичным продолжением пальпации кожи (и, кроме того, области сразу над ней), мышц и фасций.

Концепции «конечного чувства», диапазона движения и ограничительных барьеров рассматриваются много где, и оценка таких барьеров и ограничений, как и нормального «конечного чувства» требует тонкости прикосновений, которую следует рассматривать как основной элемент пальпаторной грамотности. Эти навыки наверняка будут повышены, если описанные в настоящей главе тесты проводить с должной осторожностью и деликатностью.

Знание того, что Батлер называет точками «напряжения» может быть добавлено к тому, которое мы уже имеем и используем, когда проводим пальпацию или тестирование другими способами. При использовании нами методом Лайифа, Ниммо, Льюита, Била, Смита или Бекера (или любого другого метода пальпации), такие знания на самом деле могут оказаться очень полезными.

Если, к примеру, при пальпации НМН или использовании методов пальпации по Бекеру, пальпирование изменений мягких тканей проводится по Батлеру, в зонах точек «напряжения», то возможность вовлечения в болезнетворный процесс нервной системы становится ясной только в том случае, если остеопат хорошо знаком с концепциями АМН. Использование того, иного, или всех тестов, описанных выше, в этом случае может служить либо для подтверждения, либо для отрицания такой вероятности.

Использование дополнительных тестов на укорочение мышечных структур (гл. 4) и ограничения в суставах (гл. 8) также будет не лишним, поскольку такие изменения могут быть весьма вероятными причинами негативного напряжения в нервной системе.

Включение в программу таких тестов предназначено для того, чтобы стимулировать диагностику соматических дисфункций разными методами, с использованием как хорошо знакомых процедур, так и расширенных навыков пальпации с подключением некоторых довольно сложных мануальных процедур (например, ТНВК-2).

Клиническое применение указанных тестов, равно как и лежащих в их основе концепций НМН в нервных структурах, требует адекватной профессиональной подготовки в использовании таких методов. Если вы успешно справились с выполнением этих тестов и активизирующих дополнений к ним, вы будете иметь очень полезную обратную связь и информацию, указывающую на наличие НМТ в нервной системе моделей, с которыми вам пришлось работать. В этом случае вы захотите и далее практиковаться в этой области, возникшей из методологии физиотерапии последних лет.

Литература

Butler S 1994 Mobilization of the nervous system. Churchill Livingstone

Butler, Gifford 1989 Adverse mechanical tension in the nervous system. Physiotherapy, November.

Korr I 1970 Physiological basis of osteopathic medicine. P.G. Institute of Osteopathic Medicine and Surgery, New York.

Korr I 1981 Axonal transport and neurotrophic function in relation to somatic dysfunctions. Spinal cord as organizer of disease processes, Part 4. Academy Applied Osteopathy, March: 451-8.

Maitland G 1986 Vertebral manipulation. Butterworths, London.

Тематическая вставка 7: Источник боли – рефлекторный или местный?

Пальпация области, в которой пациенты жалуются на болезненность как правило, дает повышенную чувствительность или вызывает неприятные ощущения, если источник боли находится именно здесь. Вместе с тем, если пальпация не вызывает такого ощущения повышенной чувствительности, то довольно сильно возрастает вероятность того, что боль является отраженной, и источник ее находится где-то в другом месте.

Но где именно?

Знание системы вероятных целевых распределений симптоматики триггерных точек может позволить мягко сфокусироваться на тех областях, в которых и надо искать основной источник (если боль на самом деле порождена мышечно-фасциальными триггерами).

Однако чувство дискомфорта может быть вызвано и радикулярным симптомом, идущим от позвоночника. Грегори Грив (Gregory Grieve, 1984) пишет следующее:

Если боль отражается в конечности и связана с проблемами позвоночника, то чем дальше она удалена от источника, тем труднее и труднее быстро подобрать и применить подходящее лечение.

Дворак и Дворак (1984) подтверждают это:

Пациенты с острыми радикулярными симптомами большой трудности по части диагностики не представляют. Совершенно иной случай – пациенты с хроническими болями в спине; здесь особенно важна некоторая дифференциация для дальнейшего лечения, хоть это и не всегда простое дело.

Отмечая, что обычным делом является смешанная клиническая картина, Дворак и Дворак далее говорят следующее:

При исследовании радикулярного синдрома особое внимание следует обращать на двигательные расстройства и рефлексы от глубоких сухожилий. При обследовании на сенсорные радикулярные нарушения, внимание должно быть направлено на повышенную болевую чувствительность.

Кроме того, источником боли может быть даже и не триггер в позвоночнике. Келлгрен (Kellgren, 19238, 1939) показал, что:

Поверхностные фасции спины, отростки позвонков и надпозвоночные связки при стимуляции индуцируют местные боли, а стимуляция поверхностных отделов межпозвоночных связок и поверхностных мышц дает более диффузную (разлитую) боль.

Ясно, что связки и фасции следует рассматривать как источники отраженной боли, что было показано Брюггером (Brugger, 1960), описавшим значительное количество синдромов, при которых суставно-мышечные компоненты давали рефлекторные болевые ощущения. Это относят на счет болезненной стимуляции тканей (места прикрепления сухожилий, суставные сумки и так далее), распространяющих боль в мышцы, сухожилия и покрывающую их кожу.

В качестве примера. Воспаление и повышенная чувствительность в районе грудины, ключиц и прикрепления ребер к грудине, вызванные причинами, связанными с повседневной деятельностью или положением тела, будут оказывать влияние или вызывать болевые ощущения в межреберных, лестничных, грудино-сосцевидной, большой грудной и шейных мышцах. Повышенный тонус этих мышц и возникающие в результате перегрузки могут приводить к проблемам спондилогенного характера в шейном отделе и к дальнейшему распространению симптоматики. В конечном счете этот синдром может вызывать хронические боли в шее, голове, грудной клетке и руках (и даже имитировать сердечные заболевания).

Дворак и Дворак составили схематическое описание того, что они назвали «спондилогенными рефлексами», источником которых являются (преимущественно) межпозвоночные суставы. Определяемые пальпацией изменения характеризовались как:

Болезненные опухания, чувствительные при надавливании и разделяемые при пальпации, располагающиеся в мышечно-фасциальной ткани в топографически хорошо очерченных зонах. Средние размеры – от 0,5 до 1 см, а основным характерным признаком является абсолютно синхронизированная и качественная связь со степенью функционально аномального положения (сегментарная дисфункция). Пока существует нарушение, зоны возбуждения/воспаления легко идентифицируются. При устранении нарушения они немедленно пропадают.

Двораки рассматривают также изменение механики позвонка как причину «рефлексогенных патологических изменений мягких тканей, наиболее важным из которых является определяемый пальпацией «мионтендиноз».

Некоторые оспорили бы тот факт, что изменения в мягких тканях предшествуют изменениям в состоянии позвоночника, по крайней мере, в некоторых случаях (неправильная осанка, перегрузки, недостаточные нагрузки, неправильные нагрузки).

Вне зависимости от ваших отношений к подобного рода дебатам, этот краткий обзор некоторых мнений по поводу того «откуда исходит боль» явно указывает на то, что в уме надо держать много возможных вариантов.

Когда мы проводим пальпацию и диагностику, нам постоянно следует спрашивать себя – «какой из симптомов, наблюдающихся у пациента – боль или другие формы нарушения функций – является результатом рефлексогенной активности, такой, как триггерные точки?»

Иначе говоря, какие есть поддающиеся пальпации, измерению и идентификации доказательства, связывающие то, что мы можем видеть, тестировать и пальпировать с симптоматикой (боль, ограничения, утомление и т.д.), наблюдаемой у данного пациента?

И что из имеющегося арсенала может быть использовано для безопасного и быстрого облегчения или изменения существующей ситуации?

Литература

Brugger A 1960 Pseudoradikulare syndrome Acta Rheumatol 18:1

Dvorak, Dvorak 1984 Manual medicine: diagnostics. George Thiem Verlag, New York

Grieve G 1984 Mobilization of the spine. Churhil Livingstone

Kellgren J H 1938 Observation of referral pain arising from muscles. Clinical Science 3:175

Kellgren J H 1939 On the distribution of pain arising from deep somatic structures. Clinical Science 4:35

Дата добавления: 2015-07-17