Индивидуальные хронические болезни Наследственная предрасположенность

__________________ __________________ _______ ____________________________________

Профессия Семейное положение Возраст Телефон

Страдаете ли (страдали) Вы избыточным весом? ______ Похудеть

Приблизительно, какой Ваш вес? ________ Укрепить здоровье

Какой Ваш наибольший вес? _______ Остановить процессы старения

Когда это было? (после беременности/после замужества/после развода, др.) _______________________

В последнее время Вы склонны набирать в весе или худеть? _____________________________________

Сколько Вы весили, когда Вы выходили замуж? ____________ Сколько лет тому назад? ____________

Вы чувствуете упадок сил? Да/Нет

У Вас хорошее кровообращение? Да/Нет

Вы подвержены стрессовым ситуациям? Да/Нет

Вы занимаетесь физическими упражнениями? Да/Нет

Индивидуальные хронические болезни Наследственная предрасположенность

Здоровье: Курильщик Артрит Остео или Ревматоидный

Печень/Почки Остеопороз

Проблемы с позвоночником/опишите Астма

Гинекология Сердце (Тип)

Грыжи Изменения в артериальном давлении/Лечение

Диеты Онкозаболевания

Операции Диабет/Наследственные болезни

Язвы Вегето-сосудистая дистония

Эндокринология Раньше смерти в роду связанные с заболеваниями

Беременность Продолжительность жизни родных ______

Дата последнего визита к врачу.

Что привлекло Вас прийти к нам сегодня?

Как Вас будет поддерживать Ваш муж/друзья/семья?

Если бы Вы пошли к врачу, то он дал бы Вам рекомендации заниматься физическими упражнениями?

Как Вы думаете, Ваше здоровье, внешность и внутреннее состояние стоят того, чтобы посвятить себе всего лишь 30 минут в день 3 раза в неделю.

2 две ПРИЧИНЫ, почему я хочу Тренироваться 1). 2).

() ()

снятие мерок:цель:

Грудь __________ __________
Талия __________ __________

Живот __________ __________
Бедра __________ __________
Ноги __________ __________
Руки __________ __________
Вес __________ __________

Рост __________ __________
Жировая масса ______% __________

Что я готова сделать, чтобы достичь цели?

1.____________________________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-07-15