Опишите патофизиологию талассемии

Талассемии — это наследственные заболевания, ха­рактеризующиеся нарушением синтеза а- или р-це-пей гемоглобина. При талассемии сохраняется спо­собность к синтезу нормального гемоглобина HbA, но какая-либо цепь или вовсе не синтезируется, или вырабатывается в недостаточном количестве (табл. 29-9). При а-талассемии снижено количество а-цепей, при р-талассемии — р-цепей. Степень на­рушения синтеза гемоглобина определяет тяжесть заболевания. Его выраженность варьируется о г бес­симптомного течения до тяжелых проявлений. Синтез гемоглобина с нарушенным сочетанием це­пей изменяет мембрану эритроцитов, что приводит к гемолизу и неэффективному гемопоэзу. После­дний влечет за собой гиперплазию красного ростка костного мозга, что сопровождается деформацией скелета. Гипертрофия верхней челюсти осложняет интубацию трахеи. Талассемия чаще всего встреча­ется у выходцев из стран Ближнего Востока, Азии, Африки, Средиземноморья и Индии.

Что такое гемоглобинопатия С?

Замещение лизина на глутаминовую кислоту в 6-й позиции Р~цепи приводит к образованию гемогло­бина С (HbC). Приблизительно 0,05 % черноко­жих американцев являются носителями гена HbC. Гомозиготная форма гемоглобинопатии С прояв­ляется только легкой гемолитической анемией и спленомегалией. Серьезные осложнения возни­кают редко. HbC кристаллизуется в гитгертоничес-

ТАБЛИЦА 29-9. Классификация талассемий

Отношение ct-цепи/р-цепи Тяжесть клинических проявлений
Норма		О
а-Талассемия
Скрытая	0,9	О
Малая а-талассемия	0,7	О
Промежуточная а-талассемия (гемоглобинопатия H) 0,3	++
Большая а-талассемия (водянка плода)	О	++++
(3-Талассемия
Малая р-талассемия		От О до +
Промежуточная р-талассемия	от 3 до бесконечности	от ++ до +++
Большая р-талассемия (анемия Кули)	от 3 до бесконечности	++++

По: Bunn H. F. Harrison's Principles of lntenalMedicine, 12th ed. McGraw-Hill, 1991.

кой среде, что объясняет развитие гемолиза и обна­ружение мишеневидных эритроцитов в мазке пе­риферической крови.

Какова клиническая значимость генотипа HbSC?

Около 0,1 % чернокожих американцев имеют двойную гетерозиготность — по HbS и по HbC (HbSC). Клинически это проявляется легкой или среднетяжелой гемолитической анемией. У неко­торых больных иногда развиваются болевые кри­зы, инфаркты селезенки и дисфункция печени. Особенно часты поражения глаз, сходные с возни­кающими при серповидно-клеточной анемии. Вы­сок риск появления осложнений в третьем три­местре беременности и при родах.

Что такое гемоглобинопатия E?

Гемоглобинопатия E, обусловленная единичным за­мещением в (3-цепи, является второй по распростра­ненности в мире разновидностью гемоглобинопатии. Чаще всего она встречается у выходцев из Юго-Вос­точной Азии. Хотя сродство к кислороду не наруше­но, замещение аминокислоты нарушает синтез (3-це-пей (как при (3-талассемии). Гомозиготная форма характеризуется выраженным микроцитозом и появ­лением мишеневидных эритроцитов, хотя анемии и других клинических проявлений обычно нет.

В чем состоит клиническая значимость недостаточности глкжозо-6-фосфат-дегидрогеназы?

В норме эритроциты хорошо защищены от дей­ствия окислителей. Защита сульфгидрильных групп гемоглобина осуществляется восстановлен­ной формой глутатиона. Регенерация глутатиона

происходит под действием НАДФН (восста­новленный никотинамидадениндинуклеотид фос­фат), который, в свою очередь, восстанавливается в гексозомонофосфатном шунте в ходе метабо­лизма глюкозы. Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г6ФДГ) — ключевой фермент этого метаболичес­кого пути. Дефекты гексозомонофосфатного шунта приводят к дефициту восстановленного глутатио­на, что -сопровождается окислением и преципита­цией гемоглобина в эритроцитах (тельца Гейнца) с последующим гемолизом.

Дефицит ГбФДГ встречается часто. Описано более 400 вариантов дефицита. Клиническая кар­тина значительно варьируется в зависимости от функциональной значимости недостаточности. У 15 % чернокожих американцев мужского пола имеется клинически значимый вариант А". У вы­ходцев из восточного Средиземноморья распрост­ранен второй вариант, среди выходцев из Китая — третий. Поскольку ген Г6ФДГ расположен на Х-хромосоме, то дефицит Г6ФДГ сцеплен с по­лом; в большей степени заболеванию подвержены мужчины. В норме по мере старения эритроцитов активность Г6ФДГ в них снижается. Следова­тельно, чем старее эритроциты, тем они чувстви­тельнее к окислителям. Процесс окисления эрит­роцитов и последующего гемолиза значительно ускорен при средиземноморском варианте и весь­ма умеренно выражен при варианте А". Анемия развивается редко; заболевание проявляется острыми гемолитическими кризами, которые на­блюдаются при вирусных или бактериальных ин­фекциях, а также после приема некоторых лекар­ственных средств (табл. 29-10). Метаболический ацидоз иногда провоцирует возникновение гемо­лиза. Гемолитический криз может проявляться ге-моглобинурией и гипотонией. Гемолиз имеет са-

ТАБЛИЦА 29- 10. Лекарственные средства, которые нельзя назначать при дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидро-геназы  

Препараты, вызывающие гемолиз Сульфанил амиды Противомалярийные препараты Нитрофурантоин Налидиксовая кислота Аминосалициловая кислота Фенацетин Ацетанилид Витамин К Пробеницид Метиленовая синь Хинин¹ Хинидин¹ Хлорамфеникол (левомицетин)¹ Прочие препараты² Прилокаин Нитропруссид  

¹ Могут быть безопасными при варианте А~. ² Препараты противопоказаны из-за риска возникновения метгемоглобинемии.  

моограничивающий характер, поскольку разру­шаются только старые эритроциты. Для средизем­номорского варианта характерна хроническая ге-молитическая анемия, а также чрезвычайно повышенная чувствительность некоторых боль­ных к конским бобам.

Лечение в основном профилактическое. При ге-моглобинурии необходимо принять меры, направ­ленные на сохранение функции почек.

Избранная литература

American Society of Anesthesiologists. Questions and Answers About Transfusion Practices, 2nd ed. ASA Press, 1992.

Lake C. L., Moore R. A. Blood: Hemostasis, Transfusion, and Alternatives in the Perioperative Period. Raven, 1995.

Mollison P. L. Blood Transfusion in Clinical Medicine, 9th ed. Blackwell, 1993.

Rossi E., Simon T. L., Moss G. S. Principles of Transfusion Medicine. Williams & Wilkins, 1990.

Stocking R. K., Dierdorf S. F., McCammon R. L. Anesthesia and Co-Existing Disease, 3rd ed. Churchill Livingstone, 1993.

Дата добавления: 2015-07-15