Интраоперационный период. Разрыв аневризмы и кровотечение во время опера­ции могут послужить причиной смерти

Разрыв аневризмы и кровотечение во время опера­ции могут послужить причиной смерти, поэтому перед началом вмешательства обязательно резер­вируют кровь (обычно 4 дозы эритроцитарной массы).

Главная задача анестезии (вне зависимости от методики) — профилактика разрыва аневризмы, ишемии мозга и церебрального вазоспазма. Абсо­лютно необходим мониторинг АД с помощью инт-раартериального катетера и ЦВД (или давления в легочной артерии). Нельзя допускать внезапного подъема АД во время интубации трахеи и хирурги­ческой стимуляции. Умеренная нагрузка жидко­стью под контролем ЦВД позволяет углубить уро­вень анестезии без чрезмерного уменьшения АД. Поскольку антагонисты кальция вызывают вазоди-латацию и снижают общее периферическое сосуди­стое сопротивление (ОПСС), то у больных, прини­мавших эти препараты в предоперационном перио­де, наиболее высок риск развития артериальной ги­потонии. Режим гипервентиляции использовать не следует, ибо он приводит к снижению мозгового кро-вотока, особенно при вазоспазме. Введение манни-тола после рассечения TMO облегчает работу хи­рурга и уменьшает ретракционную травму (за счет снижения объема мозга). Использовать маннитол до рассечения TMO нельзя, т. к. при быстром сниже­нии ВЧД исчезает тампонирующий эффект, пре­пятствующий разрыву аневризмы.

Управляемую гипотонию широко применяют при хирургическом лечении аневризм. Индукция гипотонии уменьшает трансмуральное напряже­ние в стенке аневризмы, снижая вероятность раз­рыва и облегчая клипирование. Управляемая ги­потония уменьшает кровопотерю и улучшает об­зор операционного поля в случае кровотечения. Ингаляционные анестетики (например, изофлю-ран) в сочетании с умеренно возвышенным поло­жением головы усиливают действие любого гипо-тензивного средства (гл. 13). Среднее АД нужно поддерживать на уровне 60-70 мм рт. ст., но при необходимости на короткое время допустимы и меньшие значения. Управляемую гипотонию можно использовать и при относительных проти­вопоказаниях, но АД при этом снижают умеренно и ненадолго; потребность в индукции гипотонии редко возникает до рассечения TMO. Для защиты мозга от ишемии при длительной или глубокой артериальной гипотонии, а также временном кли-пировании сосуда применяют тиопентал или уме­ренную гипотермию. В редких случаях, например при больших аневризмах базилярной артерии, ис-

пользуют полную остановку кровообращения на фоне гипотермии.

По окончании операции большинство больных можно экстубировать. Методика пробуждения — как при всех нейрохирургических операциях. Быст­рое пробуждение позволяет выполнить неврологи­ческий осмотр в операционной перед транспорти­ровкой больного в отделение интенсивной терапии.

Дата добавления: 2015-07-15