Читайте также: |
|
Бронхиальная астма — весьма распространенное заболевание; им страдают 3-5 % населения. Характерная особенность заболевания - гиперреактивность дыхательных путей (бронхов) в ответ на различные стимулы. Клинически бронхиальная астма проявляется эпизодическими приступами одышки, кашля и свистящего дыхания. Обструкция дыхательных путей, которая носит обратимый характер, обусловлена сокращением гладкой мус-
кулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки и повышенной секрецией слизи. В соответствии с классической моделью, обструкцию бронхов провоцируют присутствующие в воздухе разнообразные вещества, в том числе пыльца, шерсть животных, пыль, грязь и многочисленные химические соединения. Иногда бронхоспазм развивается при приеме внутрь аспирина, нестероидных противовоспалительных средств, сульфитов или тарт-разина и других пищевых красителей. У некоторых пациентов бронхоспазм провоцируется физической нагрузкой, эмоциональными переживаниями и вирусными инфекциями.
Термин экзогенная (аллергическая) астма применяется в тех случаях, когда приступы заболевания связаны с воздействием внешних факторов; термин эндогенная (идиосинкразическая) астма означает, что при данной форме заболевания приступы возникают без внешней провокации. Хотя при аллергической астме в большинстве случаев отмечаются положительные реакции на различные антигены и повышенный уровень IgE, эта классификация несовершенна; у многих пациентов присутствуют симптомы обеих форм. Более того, иногда хронический бронхит протекает с бронхоспазмом.
Патофизиология. В патогенезе астмы играет роль местное высвобождение в дыхательных путях различных химических медиаторов и, возможно, повышенная активность парасимпатической нервной системы. Вдыхаемые вещества провоцируют бронхоспазм через специфические или неспецифические иммунные механизмы, вызывая дегрануляцию тучных клеток в бронхах. По классической модели астмы, антиген связывается с IgE на поверхности тучных клеток, что вызывает pix дегрануляцию; бронхоконстрикция является результатом последующего высвобождения гиста-мина; брадикинина; лейкотриенов С, D и E; фактора активации тромбоцитов; простагландинов PGE2, PGF2Q и PGD2, а также факторов хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов. Роль серотони-на, при некоторых состояниях проявляющего себя мощным бронхоконстриктором, в генезе бронхо-спазма у человека не ясна. Парасимпатическая нервная система играет большую роль в поддержании нормального тонуса бронхов (гл. 22); выявлены суточные ритмы бронхиального тонуса: например, обнаружено, что сопротивление дыхательных путей максимально в 6 ч утра. Афферентные окончания блуждающего нерва в бронхах чувствительны к гистамину и множеству ноци-цептивных стимулов, включая холодный воздух, раздражающие вещества и манипуляции в дыха-
тельных путях (например, интубация трахеи). Рефлекторная активация блуждающего нерва приводит к бронхоконстрикции, опосредованной увеличением содержания циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ) в клетках.
Во время приступа астмы бронхоконстрикция, отек слизистой и секреция слизи увеличивают сопротивление потоку воздуха на всех уровнях нижних дыхательных путей. Когда приступ разрешается, сопротивление нормализуется в первую очередь в крупных бронхах (главные, долевые, сег-ментарные и субсегментарные) и только потом в мелких. Следовательно, если на высоте приступа скорость экспираторного потока уменьшена на уровне жизненной емкости легких, то в процессе разрешения приступа скорость потока снижена только на уровне малых легочных объемов. Возрастают общая емкость легких, остаточный объем и ФОБ. Во время тяжелого приступа остаточный объем может увеличиваться более чем на 400 %, ФОБ — более чем на 100 %. Если приступ очень тяжелый или длительный, то значительно повышается работа дыхания и возникает усталость дыхательных мышц. Количество альвеолярных единиц с низким вентиляционно-перфузионным отношением возрастает, приводя к гипоксемии. Вследствие стимуляции бронхиальных рецепторов развивается тахипноэ, что приводит к гипокапнии (гл. 22). Нормальное или высокое PaCO2 часто является предвестником угрожающей дыхательной недостаточности. Парадоксальный пульс (гл. 21) и ЭКГ-симптомы перегрузки правого желудочка (изменения сегмента ST, отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Тиса) тоже свидетельствуют о значительной обструкции дыхательных путей.
Лечение. К препаратам для лечения бронхиальной астмы относятся (3-адреномиметики, ме-тилксантины, кортикостероиды, холиноблокато-ры и стабилизаторы мембран тучных клеток. Все они, кроме стабилизаторов мембран тучных клеток, могут применяться как для профилактического лечения бронхиальной астмы, так и для устранения приступа. Кромолин натрия и недо-кромил эффективны только для предотвращения бронхоспазма у большинства пациентов с экзогенной формой астмы и у некоторых с эндогенной. Оба средства лишены бронходилатирующе-го действия, ohpi блокируют дегрануляцию тучных клеток.
Симпатомиметики (табл. 23-2) — наиболее эффективные и широко используемые при бронхиальной астме препараты. Они вызывают брон-ходилатацию, стимулируя (32-адренорецепторы.
Стимуляция (32-адренорецепторов гладких мышц бронхов активизирует аденилатциклазу, что увеличивает образование циклического аденозин-монофосфата (цАМФ) в клетке. Эти препараты употребляют в форме дозированного аэрозоля с помощью ингаляторов, а также в форме раствора для ингаляций через небулизаторы (гл.4). Применение селективных (32-адреномиметиков (например, тербуталина или альбутерола), снижает частоту нежелательных побочных эффектов, обусловленных влиянием на |3гадренорецепторы сердца.
Ранее считалось, что метилксантины вызывают бронходилатацию, ингибируя фосфодиэстеразу — фермент, обеспечивающий гидролиз цАМФ. Оказалось, что действие метилксантинов на легкие имеет более сложный характер и включает стимуляцию высвобождения катехоламинов, блокаду высвобождения гистамина и стимуляцию диафрагмы. Препараты теофиллина длительного действия назначают внутрь при ночных приступах бронхиальной астмы. К сожалению, теофиллин обладает узкой терапевтической широтой: терапевтическая концентрация в крови варьируется от 10 до 20 мкг/мл. Вместе с тем он может быть эффективен и в более низких концентрациях. Единственным препаратом теофиллина для внутривенного введения является аминофиллин.
Благодаря противовоспалительному и мембра-ностабилизирующему действию кортикостероиды назначают как для поддерживающей терапии, так и для лечения острых приступов. Беклометазон, триамцинолон, флунизолид и будезонид — это синтетические стероиды, часто применяющиеся в форме дозированного аэрозоля для поддерживающей терапии. Хотя при ингаляции кортикостеро-
ТАБЛИЦА 23-2. Сравнительная характеристика наиболее распространенных бронходилататоров
Препарат Адренергическая активность | ||
Pi | P2 | |
Альбутерол (вентолин) | + | ++++ |
Битольтерол (торналат) | + | ++++ |
Адреналин | ++++ | ++ |
Изоэтарин (бронкозол) | ++ | +++ |
Изопротеренол (изупрел) | ++++ | ++ |
Метапротеренол (алупент) | + | + |
Пирбутерол (максаир) | + | ++++ |
Сальметарол (серевент) | + | ++++ |
Тербуталин (бретаир) | -ь | +++ |
+ — степень активности.
идов риск нежелательных системных эффектов низок, тем не менее существует некоторая вероятность возникновения надпочечниковой недостаточности. При тяжелых приступах астмы используют гидрокортизон или метилпреднизолон в/в, после чего назначают преднизолон внутрь, постепенно снижая дозу. Для наступления эффекта кор-тикостеридов требуется несколько часов.
Холиноблокаторы вызывают бронходилата-цию, блокируя м-холинорецепторы, а также устраняя рефлекторную бронхоконстрикцию, опосредованную блуждающим нервом. Ипратропиум, химически близкий к атропину препарат, назначают ингаляционно в форме дозированного аэрозоля или распыляют через небулизатор; он является бронходилататором средней мощности и не имеет выраженных системных антихолинергических эффектов.
Дата добавления: 2015-07-15; просмотров: 137 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
Факторы риска легочных осложнений | | | Анестезия |