Читайте также:
|
|
Желчь представляет собой изоосмотичную плазме жидкость, состоящую из воды, электролитов и органических веществ (желчных кислот, фосфолипидов, холестерина, билирубина). Желчные кислоты (или их соли) являются основным органическим компонентом желчи. Желчные кислоты поступают в желчь из двух источников: (1) первичные желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая), которые синтезируются из холестерина в печени; (2) вторичные желчные кислоты (дезоксихолевая, литохолевая и урсодезоксихолевая) образуются под действием бактерий кишечника из первичных желчных кислот. Сами желчные кислоты состоят из двух важных компонентов, которые и определяют их физиологические и физико-химические свойства: (1) стероидного ядра с гидроксильными заместителями; (2) алифатической боковой цепи (рис. 7-4).
Рис. 7-4. Структура желчной кислоты. Желчные кислоты состоят из двух компонентов — ядра с гидроксильными окончаниями и алифатической боковой цепочкой. На рисунке холевая кислота показана как пример трехгидроксильной кислоты (3a-, 7a-, 12a-ОН). Другими примерами являются желчные кислоты, содержащие дезоксихолат (Зa-, 12a-ОН), хенодезоксихолат (Зa-, 7b-ОН) и литохолат (3a-ОН)
У большинства млекопитающих первичные желчные кислоты содержат от трех до семи гидроксильных заместителей, число которых влияет на их водорастворимость (гидрофильность). Вскоре после образования первичные желчные кислоты подвергаются модификации в области терминальной карбоксильной группы. Это происходит во время печеночной фазы кишечно-печеночной циркуляции вторичных желчных кислот и конъюгации их с глицином или таурином. Наличие гидрофильного (гидроксильные компоненты и амидные связи алифатической боковой цепи) и гидрофобного (стероидное ядро) компонентов позволяет конъюгированным молекулам желчных кислот выступать в роли амфотерного соединения. Это дает им возможность формировать мицеллы (полимолекулярные агрегаты) выше критической мицеллярной концентрации. В свою очередь, молекулы желчных кислот способны растворять другие амфотерные вещества (холестерин, фосфолипиды) с образованием смешанных мицелл. Эта детергентоподобная роль желчных кислот важна для стабилизации физико-химического состояния желчи, переваривания и всасывания жиров.
Синтез желчных кислот из холестерина регулируется по механизму отрицательной обратной связи, хотя природа регуляции на молекулярном и биохимическом уровнях еще до конца не выяснена. Микросомальное 7a-гидроксилирование холестерина является критическим этапом в синтезе желчных кислот. Хенодезоксихолиевая кислота, используемая для растворения камней желчного пузыря, подавляет синтез желчных кислот и тем самым способствует повышению уровня холестерина крови. При использовании же урсодезоксихолевой кислоты таких изменений не наблюдается даже при длительном лечении.
Образование желчи проходит как на синусоидальной, так и на канальцевой поверхности мембраны гепатоцитов и является как интрацеллюлярным, так и парацеллюлярным процессом. В отличие от гломерулярной фильтрации в почках, которая протекает пассивно под действием гидростатических сил, в процессе образования желчи происходит активный перенос органических и неорганических компонентов в просвет канальцев и пассивный транспорт воды. Таким образом, процессы секреции желчи сходны с процессами секреции в ацинусах поджелудочной железы, эпителии почечных канальцев. Образование канальцевой желчи можно разделить на два типа (рис. 7-5): (1) желчеобразование, зависимое от секреции желчных кислот, определяемое как отношение количества выделившейся в канальцы желчи к количеству секретируемых солей желчных кислот; (2) желчеобразование, независимое от секреции желчных кислот, которое может быть представлено как активная секреция неорганических электролитов и других веществ и отражено на графике в виде y -пересечения этой линии. Другими словами, связанное с секрецией кислот желчеобразование представляет собой скорость потока желчи, зависящей от наличия в желчных канальцах осмотически активных желчных солей, а несвязанное с секрецией кислот желчеобразование — при отсутствии солей желчных кислот. Отношение скорости образования желчи и образования солей желчных кислот имеет нелинейный характер при небольших количествах выделяемой желчи и не может соответствовать линейной зависимости, показанной на Рис. 7-5. Поэтому оба вида желчеобразования должны рассматриваться как взаимосвязанные показатели образования желчи.
Нарушение образования желчи называется холестазом. Последовательность возникающих патологических, физиологических и клинических проявлений холестаза зависит от вызвавшей его причины. При морфологическом исследовании материала гепатобиопсий желчь выявляется в канальцах перицентральных гепатоцитов, отмечается дилатация канальцев, а при исследовании ультраструктуры выявляется снижение количества микроворсинок. Холестаз можно определить как функциональный дефект образования желчи на уровне гепатоцита (внутрипеченочный холестаз), а также как органические или механические нарушения секреции и оттока желчи (внепеченочный холестаз). Наиболее частые причины внутри-и внепеченочного холестаза приведены в табл. 7-2. Существует несколько механизмов, играющих важную роль в патогенезе внутрипеченочного холестаза: нарушение и повреждение функции синусоидальной мембраны; нарушение функций внутриклеточных органелл гепатоцитов; повреждение и нарушение функций канальцевой мембраны. Таким образом, не существует единого механизма холестаза в различных клинических ситуациях, а многочисленность механизмов может приводить к различным расстройствам. Клинически холестаз характеризуется повышением в крови уровня многих веществ, включая билирубин, соли желчных кислот, холестерин, которые в норме секретируются в желчь. При биохимическом анализе крови при холестазе наблюдается непропорциональное повышение активности щелочной фосфатазы и концентрации билирубина параллельно с изменениями уровня аминотрансфераз, о которых речь пойдет ниже.
Рис. 7-5. Схематичное представление компонентов выделения желчи. Желчеобразование, связанное с секрецией желчных кислот, желчеобразование, независимое от секреции желчных кислот. (По: Moseley R. H., Bile secretion. In: Yamada Т., Alpers D. H., Owyang C., Powell D. W., Silver-stein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 387.)
Таблица 7 — 2. Дифференциальная диагностика при холестатическом синдроме
Внутрипеченочный | Внепеченочный |
Острое повреждение печеночных клеток | Холедохолитиаз |
Вирусный гепатит | Стриктуры желчных протоков |
Алкогольная жировая дистрофия печени/гепатит | Склерозирующий холангит |
Холангиокарцинома | |
Лекарства | Карцинома поджелудочной железы |
Хронические повреждения печеночных клеток | Панкреатит (острый, хронический) |
Преампулярная карцинома | |
Первичный билиарный цирроз | Атрезия желчных протоков |
Склерозирующий холангит | Кисты холедоха |
Лекарства | Другие нарушения |
Парентеральное питание | |
Системная инфекция | |
Состояние после операции | |
Доброкачественные обратимые состояния | |
Другие нарушения |
Образование жёлчных камней
Существует два главных вида желчных камней: холестериновые (в США около 80 % всех случаев) и пигментные (табл. 7-3). Пигментные камни, в свою очередь, подразделяются на два подтипа: черные и коричневые. Черные, или похожие на ягоды шелковицы, камни состоят в основном из билирубината кальция, их обычно находят в желчном пузыре. Коричневые, или землистого оттенка, камни преимущественно образуются в желчном протоке и содержат, помимо билирубината кальция, жирные кислоты, формирующиеся под действием бактериальных фосфолипаз из лецитинов желчи, что отражает их этиологию.
Нарушение состава желчи, образование агрегатов холестерина, дисфункция желчного пузыря служат факторами, способствующими формированию холестериновых камней. Нерастворимый в воде холестерин секретируется в просвет канальцев в виде фосфолипидных микровезикул, которые под действием желчных кислот превращаются в смешанные липидные мицеллы. В желчи, насыщенной холестерином, либо при снижении концентрации в ней желчных кислот происходит агрегация холестерина с образованием крупных многослойных структур, в которых моногидраты холестерина кристаллизуются и образуют ядро. Несмотря на то, что высокое содержание холестерина в желчи предрасполагает к образованию камней, все-таки важную роль играют факторы ингибирования агрегации и нуклеации холестерина. Примером тому могут служить больные с высоким содержанием холестерина, но без холестериновых камней в желчи.
Таблица 7-3. классификация желчных камней
Холестериновые | Пигментные | ||
Черные | Коричневые | ||
Локализация | Желчный пузырь, протоки | Желчный пузырь, протоки | Протоки |
Состав | Холестерин | Билирубинат Са2+ | Билирубинат Са2+ и свободные жирные кислоты |
Этиологические факторы | Возраст | Возраст | Возраст |
Раса | Хронический гепатит | Хроническая билиарная инфекция | |
Чаще у женщин | |||
Ожирение | Цирроз | ||
Быстрое либо длительное похудание | Стаз (застой) желчи | ||
Заболевание терминальной части подвздошной кишки | |||
Лекарства (оральные контрацептивы, клофибрат) |
С возрастом у больных увеличивается фактор риска образования холестериновых камней. Коренные жители Америки (индейцы) более склонны к образованию холестериновых камней, чем жители Кавказа, и в то же время у последних холестериновые камни встречаются чаще, чем у чернокожих и выходцев из Азии. Отношение числа женщин к числу мужчин, у которых обнаружены холестериновые камни, составляет 2:1, причем много рожавшие женщины имеют больший риск этого заболевания, чем нерожавшие. Ожирение сопровождается избыточной секрецией холестерина печенью, что может привести к образованию камней. При болезни Крона и резекции терминальной части подвздошной кишки снижается абсорбция и пул желчных кислот, что также предрасполагает к формированию холестериновых камней. Клофибрат, используемый при лечении гиперхолестеринемии, повышает выделение холестерина в желчь и, тем самым, увеличивает риск образования холестериновых камней. Кроме того, риск образования холестериновых камней повышается при лечебном применении эстрогенов и гормональных контрацептивов.
Существуют некоторые предполагаемые факторы риска образования пигментных камней. К ним относят: гемолитические состояния с образованием большого количества билирубина, поступающего в печень и выделяющегося в желчь; цирроз печени; пожилой возраст больного; паразитарные заболевания желчных путей; аномалии развития желчных путей, сопровождающиеся стазом желчи.
Дата добавления: 2015-07-15; просмотров: 111 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
Повышение содержания связанного билирубина | | | Оценка синтетической функции печени |