Синусовая тахикардия

ПРИЗНАКИ

Учащение сердечной деятельности до 90-160 в 1 мин, пульс ритмичный. Может быть ощущение сердцебиения, подъем АД. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Обычно проходит самостоятельно, после устранения провоцирующего фактора (волнение, боль).

Если тахикардия не проходит самостоятельно или спровоцирована попада­нием адреномиметиков в общий кровоток (адреналин, норадреналин), и нет возможности воспользоваться помощью специалиста, можно использовать один из препаратов: Анаприлин (Обзидан, Индерал) по 10-40 мг под язык или внутрь, или Финоптин (Изоптин, Верапамил, Лекоптин) по 40-80 мг. Препа­раты не назначают при наличии признаков сердечной недостаточности.

■ Брадикардия

ПРИЗНАКИ

ЧСС менее 60 за 1 мин, пульс обычно ритмичный при синусовой брадикар-дии, аритмичный при АВ и СА блокадах. Характер аритмии уточняется при ЭКГ-исследовании. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Оказывается при развитии приступов Морганьи-Адамса-Стокса (потеря сознания), падении АД, присоединении экстрасистолии, при ЧСС менее 40 за 1 мин:

- придать нижним конечностям возвышенное положение (если нет призна­ков сердечной недостаточности — одышки и отеков);

- Атропин 0,1% р-р по 5-8 капель внутрь. При неэффективности — Атропин 0,1% р-р 0,5-1 мл в/в, п/к или в/м.

- При отсутствии эффекта или наличии противопоказаний к применению Атропина можно использовать:

- при низком и нормальных цифрах АД — Изадрин 5 мг под язык;

- при артериальной гипертензии- Коринфар (Кордафен, Адолат, Кордипин) по 10-20 мг под язык. Может быть эффективен Эуфиллин 2,4% р-р 5 мл в/в;

- при неэффективности — госпитализация.

■ Приступ Морганьи-Адамса-Стокса

ПРИЗНАКИ

- головокружение, потемнение в глазах с последующей потерей сознания;

- судороги;

- больной издает своеобразный храп, дыхание может быть шумным, нерит­мичным;

- пульс не пальпируется, АД не определяется;

- может быть непроизвольное мочеиспускание и дефекация;

приступ развивается у больного, страдающего одним из видов аритмии: СА или АВ блокада, синдром слабости синусового узла, выраженная мер­цательной брадиаритмия, желудочковая пароксизмальная тахикардия

В легких случаях приступ может проявляться внезапным появлением чувства дурноты, резкой слабости, головокружения, помрачнением сознания, обмороком.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМ ОЩЬ

См. п. 3. «Критические ситуации».

■ Пароксизмальная тахикардия

Выделяют пароксизмы наджелудочковой и желудочковой тахикардии, мерцательной аритмии и трепетания предсердий. Вид аритмии устанавлива­ется при ЭКГ-исследовании.

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ

- Внезапное начало и прекращение приступа сердцебиения.

- Увеличение ЧСС до 140-220 в 1 мин.

- При мерцательной аритмии — аритмичный пульс.

- Вегетативные и эмоциональные проявления — возбуждение, бледность или покраснение кожи лица и шеи, обильный пот, чувство страха, тремор и др.

- Данные ЭКГ (уточняется форма аритмии).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

- Срочно вызвать специализированную бригаду СП или кардиолога.

- Успокоить больного, при низком АД приподнять ножной конец кресла.
При пароксизме тахикардии без аритмии (наджелудочковой форме) могут

быть эффективны так называемые «механические» приемы (вагусные пробы):

• проба Ашнера-Даньини — надавливание пальцами на боковые части глаз­ных яблок больного в течение 20 с (противопоказания: глаукома, высокая миопия);

• проба Чермака-Геринга — попеременный массаж области каротидного си­нуса (противопоказания: выраженный атеросклероз, нарушение мозгово­го кровообращения);

• проба Вальсальвы — неглубокий вдох с последующим натуживанием (для повышения внутригрудного давления) в течение 15-20 с;

• вызывание рвотного рефлекса.

При неэффективности или наличии другого вида пароксизма:

• Новокаинамид 10% р-р 5-10 мл в/м, при неэффективности через 20-
30 мин повторить введение препарата. Можно дать пациенту принять
внутрь Новокаинамид (4-6 таблеток, разжевать и запить водой) или под
язык Анаприлин (Обзидан) 20-40-80 мг. Анаприлин (Обзидан) не при­
менять при сердечной недостаточности.

При неэффективности этих мероприятий, или отсутствии специалистов (кардиологов, терапевтов), стоматолог может воспользоваться следующими рекомендациями о применении препаратов, эффективных при всех видах па-роксизмальной аритмии:

• Кордарон 300-450 мг (2-3 ампулы) в 200 мл изотонического р-ра в/в
за 15-20 мин;

• или Обзидан 5 мг (5 мл), или Корданум 10 мг(10 мл) в/в в 100 мл изотопичес­кого р-ра медленно (учитывать противопоказания, контролировать АД);

• или Орнид 300 мг в/в за 10-15 мин;

• или Ритмилен (Ритмодан) 1% р-р 10 мл в/в, повторить при необходимости введение через 30 мин дважды.

Больного необходимо госпитализировать.

• При неэффективности, развитии левожелудочковой недостаточности
(отек легких) или падении АД произвести электроимпульсную терапию.

1.1.4. Артериальная гипертония _______________________________________

Частота артериальной гипертонии достигает в среднем среди взрослого населения 40%, а у лиц пожилого и старческого возраста — 80-90%. Поэтому стоматолог должен выяснить у своего пациента уровень его АД, а при первом посещении обязательно его измерить. Для этого каждый стоматолог должен иметь тонометр, стетофонендоскоп и владеть методикой измерения АД. Не­льзя использовать аппараты для измерения АД над областью запястья (рез­кое искажение результатов).

Если у пациента АД повышено (более 140/90 мм рт.ст.) его необходимо направить к терапевту для подбора антигипертензивной терапии.

При необходимости выполнения ургентных стоматологических вмеша­тельств у больных с лабильными цифрами АД их необходимо госпитализи­ровать.

Анестезию следует проводить препаратами, не содержащими вазопрессоры.

Следует помнить о совместимости лекарственных средств: ультракаин при одновременном применении с бета-адреноблокаторами может спровоциро­вать гипертонический криз, брадикардию; антигипертензивные препараты увеличивают риск резкого снижения АД, особенно при переходе из положе­ния сидя (лежа) в положение стоя. Клофелин обладает также центральным анальгетическим действием, вызывает сухость во рту.

■ Гипертонический криз

Внезапное повышение артериального давления может протекать в не­скольких формах.

I тип — развивается быстро, в течение нескольких минут, длится несколько
часов.

ПРИЗНАКИ

- быстрый подъем систолического АД на 80-100 мм рт.ст., диастолического — на 30-50 мм рт.ст.;'

- резкая головная боль, часто пульсирующая, общее беспокойство, голово­кружение, «мушки» и «туман» перед глазами, сердцебиение, возбуждение, дрожь, страх, красные пятна на коже груди, шеи, лица, потливость;

- могут быть тошнота, рвота.

II тип — развивается медленно, в течение нескольких часов, длится часы,
сутки.

ПРИЗНАКИ

- постепенное и значительное повышение АД, особенно диастолического (до 140-160 мм рт.ст.);

- диффузная головная боль, оглушенность, вялость, спутанность сознания, могут быть парезы, парестезии;

- боли в области сердца по типу кардиалгии или стенокардии;

- отечность лица и конечностей;

- тошнота, рвота;

- нарушения зрения.
Осложнения гипертонического криза

Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульт), отек мозга (на­рушается сознание, появляются судороги), сердечная астма и отек легких, инфаркт миокарда, потеря зрения и др.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Необходимо с интервалом 10-15 минут измерять уровень АД, оценивать общее состояние пациента (состояние сознания, речь, частоту и глубину дыхания), его пульс. Вызвать бригаду СП или пригласить кардиолога (тера­певта).

При отсутствии этих специалистов стоматолог должен сам оказать первую помощь, для чего можно воспользоваться предложенным алгоритмом неот­ложных мероприятий при гипертоническом кризе:

- Клофелин 0,075-0,15 мг или Коринфар (Кордафен, Кордипин, Адалат) 10-20 мг под язык;

- через 40-60 мин Дибазол 0,5% р-р 4-6 мл в/в или в/м + Фуросемид 20-"40 мг под язык (Лазикс 40 мг в/м); или Клофелин 0,01% р-р 1 мл в/в + Фуросемид 40 мг внутрь (Лазикс в/в); или Дроперидол 0,25% р-р 4-6 мл + Пипольфен 2,5% р-р (Димедрол 1% р-р) 2 мл в/в;

- через 1-1,5 ч Пентамин 5% р-р 0,3-0,5 мл в/м.

Примечание: каждый последующий этап предусматривает неэффектив­ность предыдущего.

При неосложненном гипертоническом кризе могут быть использованы: Изоптин (Финоптин) 80-160 мг внутрь или 0,25% р-р 2-4 мл в/в, Анаприлин 40-80 мг под язык (при отсуствии сердечной недостаточности и бронхиаль­ной астмы) или Обзидан 5 мг (5 мл) на изотоническом р-ре в/в медленно, Рауседил 0,25% р-р 1-2 мл в/м или медленно в/в.

При судорогах вводится Седуксен (Реланиум) 2 мл в/в.

1.1.5. Отек легких __________________________________________________

Отек легких может развиться у пациентов, страдающих ИБС, артериаль­ной гипертонией, пороками сердца, заболеваниями миокарда. Спровоциро­вать его могут эмоциональное волнение, страх, боль, приводящие к эндоген­ному выбросу адреналина и норадреналина, а также экзогенно введенные с анестетиками вазопрессоры.

В основе развития отека легких лежит неспособность левых отделов серд­ца перемещать в достаточной мере кровь, поступившую в легкие из большого круга кровообращения.

Это осложнение требует очень быстрых и грамотных действий, поэтому стоматолог должен не только вызвать бригаду реаниматологов, но и немед­ленно начать оказывать неотложную помощь. Для этого приводим основные клинические признаки отека легких и алгоритм оказания помощи в мини­мальном и полном объемах.

ПРИЗНАКИ

- выраженная одышка, чаще инспираторная (затруднен вдох), может быть смешанного характера с вторичным бронхоспазмом, особено у больных пре­клонного возраста. В тяжелых случаях дыхание становится клокочущим;

- больной принимает вынужденное сидячее положение (ортопноэ). При этом часть крови депонируется в нижних конечностях, уменьшается ве­нозный возврат крови к сердцу и нагрузка на него;

- кашель, вначале сухой, затем с пенистой, иногда розовой мокротой;

- цианоз, холодный пот;

- в легких по всем полям сухие хрипы, в нижних отделах — влажные;

- тоны сердца ослаблены, ритм галопа.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

- придать больному положение ортопноэ (сидя с опущенными ногами), ос­
вободить верхние дыхательные пути от пены, убрать съемные протезы.
Обеспечить постоянный доступ в вену;,

- Нитроглицерин 1-2 таблетки под язык или впрыскивание в рот аэрозоля (спрей), содержащего нитроглицерин, через каждые 15-20 минут (осу­ществляя постоянный контроль уровня АД, не допуская его снижения);

- Фуросемид 40 мг под язык или Лазикс 40-160 мг в/в (до 400 мг);

- оксигенотерапия по возможности через носовые катетеры 100% увлажнен­ным кислородом, применение пеногасителей — вдыхание кислорода, про­пущенного в аппарате Боброва через 30% Этиловый спирт, или ингаляция 2-3 мл 10% р-ра Антифомсилана с помощью аппарата Горского. Ингаля­ции чередуют через 10-15 мин с вдыханием чистого кислорода, пропущен­ного через воду;

- наложить жгуты на конечности (попеременно меняя их через каждые 15-20 мин, постоянно контролируя наличие пульса дистальнее жгута);

- при отсутствии препаратов и эффекта от проводимых мероприятий необ­ходимо произвести кровопускание в объеме 300-400 мл.

При наличии необходимых медикаментов помощь оказывается в пол­ном объеме.

При нормальных и высоких значениях АД (систолическое АД 100 мм рт.ст. и выше) дополнительно к перечисленным выше мероприятиям (кроме крово­пускания и наложения жгутов на конечности) вводят:

- Морфин 1%р-р0,5-1мл + Дроперидол0,25%р-р2-4мл + Атропин0,1%р-р

0,5 мл в/в.

При неэффективности:

Перлингапит или Изокст (препараты нитроглицерина) 50 мл в 450 мл изотонического р-ра в/в капельно, медленно под контролем уровня АД (не допускать снижения систолического АД ниже 95 мм рт.ст.), или Нит-ропруссид натрия 50 мг в 500 мл 5% р-ра Глюкозы (защитить флакон с раствором от света, обернув его темной бумагой) в/в капельно очень медленно, постоянно контролируя уровень АД. Возможна комбинация Нитропруссида натрия с Добутрексом. При отсутствии указанных препаратов можно применить

- спиртовый р-р Нитроглицерина (2-3 мл в 150-200 мл изотонического р-ра
в/в капельно), или давать больному Нитроглицерин под язык по 0,5 мг
повторно через каждые 15-20 мин, или повторно впрыскивать р-ры
Нитроглицерина (спрей) в ротовую полость.

При неэффективности:

Добутрекс (Добутамин) 250 мг в 250 мл 5% р-ра Глюкозы со скоростью ин-фузии 8-10 капель в минуту (5-10 мкг/кг/мин). При отсутствии эффекта скорость инфузии можно удвоить;

вводный наркоз Оксибутиратом натрия, интубация, ИВЛ 100% Кислоро­дом 10-15 мин, затем атмосферным воздухом с частотой 16-20 дыханий в 1 мин. Электроотсосом удалять пену из дыхательных путей. Продолжать медикаментозную терапию. При сочетании отека легких с низким уровнем АД:

- Добутрекс (Добутамин) 500 мг в 500 мл 5% р-ра Глюкозы или Реополиглю-кина в/в со скоростью инфузии 8-30 капель в минуту — 3-10 мкг/кг/мин (в 1 капле содержится 25 мкг препарата). При отсутствии эффекта после достижения указанной дозы добавить Норадреналин (2 мл в 250 мл изото­нического р-ра Натрия хлорида, начиная с 4 капель и доводя при необхо­димости до 25-30 капель в минуту);

- оксигенотерапия с пеногасителями.

- После повышения АД одновременно в другую вену вводится:

- Нитроглицерин (Перлинганит, Изокет) или Нитропруссид натрия очень медленно, постоянно контролируя уровень АД;

- Морфин 0,1% р-р по 0,3 мл в/в при необходимости 2-3 раза с интервалом 15-20 мин;

- Лазикс 40-160 мг в/в (после повышения систолического АД до 80 мм рт.ст. и выше);

После купирования отека легких ввести в/в капельно 200 мл 4% р-ра Бикарбоната натрия.

2.1.6. Рекомендации по выполнению местной анестезии у больных хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями

При сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях желательно при­менять анестетики без вазоконстрикторов: средней силы действия — 3% Ме-пивакаин (Scandonest 2% SVC), сильный анестетик — 4% Артикаин (Septanest 4% SVC), сравнительно слабый анестетик — 2% Лидокаин (Xylonor 2% SVC

При желудочковых нарушениях ритма показано использование Л идокаи на, обладающего антиаритмическим действием. Действие препарата потенци­руют бета-адреноблокаторы. При тяжелых нарушениях сердечного ритма противопоказаны Артикаин, Бупивакаин. Последний препарат обладает на­иболее выраженным негативным действием на сердце, поэтому его не следует назначать у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При необходимости использования вазоконстрикторов следует помнить, что при сердечно-сосудистой патологии дозы Адреналина не должны превы­шать 0,04 мг, Норадреналина — 0,14 мг. Вазопрессор Фелипрессин (Октапресин) не влияет на а- и Р-адренорецепторы, поэтому безопасен у больных сердечно­сосудистой патологией и гипертиреозом.

_я 1.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС _____________________________________________

Лидокаин легко проходит через гемато-энцефалический барьер. Лидокаин, Прилокаин, Мепивакаин обладают седативным эффектом. При передо­зировке вначале возникает эффект раздражения (вследствие торможения ингибиторных нейронов): развивается психомоторное возбуждение, голово­кружение, тремор, тонико-клонические судороги, которые затем переходят в параличи, коллапс, кому, остановку дыхания.

Лидокаин, используемый совместно с антиаритмическим препаратом Новокаинамидом, вызывает возбуждение ЦНС, могут развиться галлюцина­ции. Снотворные, седативные препараты, Гексенал, Тиопентал-натрия, Поли-миксин В потенцируют угнетающее действие местных анестетиков на ЦНС. Противоязвенный препарат Циметидин усиливает побочные эффекты (воз­никает оглушение, сонливость).

Препаратом выбора для местной анестезии можно считать Артикаин, ко­торый не оказывает влияния на ЦНС. Лидокаин противопоказан при нали­чии в анамнезе эпилептиформных судорог.

Токсическое действие местных анестетиков может сопровождаться тонико-клоническими судорогами, комой. В этих случаях трудно определить, связа­ны ли эти судороги с токсическим действием препарата, или у больного раз­вился приступ эпилепсии. Эпилептическому приступу обычно предшествует появление ауры, во время приступа часто происходит прикус языка, изо рта выделяется розовая пена.

1.2.1. Эпилепсия ______________________________________________________

Дата добавления: 2015-07-15