Патологии.

Местная анестезия

При сопутствующей соматической

патологии.

Сопутствующие терапевтические заболевания могут осложнить проведение анестезии и выполнение стоматологических манипуляций. Врачу необходимо провести хотя бы небольшой опрос по основным системам организма пациента, при необходимости проконсультировать его с® специалистами. Следует озна­комиться с лекарственными средствами, которые получает больной по поводу основного или сопутствующего заболевания. Особого внимания заслуживают антигипертензивные, антиаритмические, противосудорожные, бронхолитичес-кие и гормональные препараты. Обычно противопоказаний для продолжения медикаментозной терапии не возникает, но при этом решается вопрос о выборе анестетика, его дозы, возможности применения вазоконстриктора.

1.1. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ______________________________

При опросе пациента необходимо выяснить ряд важных моментов: наличие в анамнезе инфаркта миокарда, стенокардии, аритмии, артериальной гиперто­нии, инсульта, сердечной декомпенсации, гипертрофической кардиопатии — заболеваний, обострение которых и развитие осложнений могут спровоциро­вать вазоконстрикторы адреналин и норадреналин.

Сами стоматологические вмешательства могут представлять серьезный риск для жизни пациента, страдающего сердечно-сосудистыми заболевания­ми. Инфекция из кариозных зубов и патологических десневых карманов мо­жет стать причиной развития острого бактериального эндокардита.

При наличии ИБС и аритмий часто используют лидокаин и тримекаин, поэтому перед проведением анестезии следует уточнить их переносимость при этих заболеваниях.

?.1. С ердечно-сосудистые заболевания

Следует помнить и о взаимодействии ЛС. Известно, что кардиодепрессив-ное действие лидокаина (угнетает проводимость) усиливают аймалин, амио-дарон, верапамил, хинидин, дифенин, циметидин.

Трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО и бета-адреноблока-торы потенцируют гипертензивные эффекты ультракаина и могут спровоци­ровать криз, вызвать брадикардию.

1.1.1.Застойная сердечная недостаточность ____________________

Застойная сердечная недостаточность (ЗСН) является важным прогнос­тическим фактором развития сердечно-сосудистых осложнений. Ожидаемая продолжительность жизни при ЗСН колеблется от 6 месяцев до 4 лет.

ПРИЗНАКИ ЗСН

Диагностика явной сердечной недостаточности не вызывает особых за­труднений. Характерна одышка при физической нагрузке, которая в тяжелых случаях может сохраняться и в покое. Врач-стоматолог может столкнуться с ситуацией, когда приступ удушья развивается при переводе пациента из по­ложения сидя в положение лежа (при лечении в четыре руки с ассистентом). В этих случаях, из-за дополнительного притока венозной крови из нижних конечностей к сердцу, у больных с тяжелой сердечной недостаточностью раз­вивается сердечная астма, которая может перейти в отек легких. К другим признакам ЗСН относятся отеки голеней, увеличение печени, асцит.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Следует использовать анестетики без вазоконстрикторов. Риск ток­сического влияния адреномиметиков на миокард у таких больных очень высок, и многие из них умирают внезапно, в основном из-за фатальных аритмий.

Дозы анестетиков должны быть уменьшены. Из-за ухудшения микро­циркуляции длительность действия анестетиков может возрасти. Снижение сердечного выброса уменьшает объем распределения и плазменный клиренс местноанестезирующих средств, в связи с чем их концентрация в плазме и вероятность развития токсических эффектов повышаются. При ЗСН уве­личивается концентрация в крови лидокаина при обычной дозе вследствие уменьшения объема распределения, существенного замедления метаболичес­кой инактивации препарата в печени.

Противопоказан бупивакаин, т.к. он снижает сердечный выброс, может вызвать блокаду синусового узла, брадикардию, желудочковую аритмию, ги­потонию, остановку сердца.

1.1.2.Ишемическая болезнь сердца ___________________

Адреномиметики повышают потребность миокарда в кислороде, увели­чивают сердечный выброс, вызывают тахикардию, повышают АД, что может спровоцировать приступ стенокардии, аритмию или развитие инфаркта мио­карда. Вероятность такого осложнения возрастает при попадании препаратов в системный кровоток

Считаем целесообразным привести основные клинические признаки этих состояний и меры неотложной помощи.

■ Стенокардия

ПРИЗНАКИ

Основным клиническим проявлением стенокардии является боль. Харак­терны следующие проявления стенокардии напряжения:

- приступообразность;

- кратковременность приступа (обычно 1-5 мин, редко до 15 мин и более);

- связь с нагрузкой физической (обычно ходьба, особенно на морозе, при ходьбе против ветра.или в гору, после плотного обеда) или эмоциональной (сильное волнение, гнев, ярость). Приступ возникает во время нагрузки, на ее высоте и быстро проходит в покое;

- загрудинная локализация боли, реже слева от грудины, редко в нижней челюсти, между лопатками, в локтях, шее и др.;

- сжимающий, давящий, ломящий характер боли. Больные часто не харак­теризуют свои ощущения как болевые, а указывают на чувство сдавления, стеснения, комка, жжения за грудиной, изжоги, острой нехватки воздуха (одышечный вариант);

- быстрое прекращение боли после нагрузки или приема нитроглицерина (в течение нескольких секунд).

Стенокардию можно заподозрить при наличии всех перечисленных при­знаков.

Больные нередко отрицают наличие болер, поэтому не следует ограничи­ваться вопросом о наличии у больного только болевых ощущений.

Стоматологу следует помнить о возможности атипичной локализации боли при стенокардии (в нижней челюсти). Мы наблюдали несколько случа­ев, когда пациенты подвергались стоматологическим вмешательствам по по­воду сильнейшей зубной боли, которая была проявлением стенокардии. Врач не обратил внимание на то, что боль носила приступообразный, кратковре­менный характер, возникала в зубах (нижней челюсти) только при быстрой ходьбе и быстро проходила после прекращения движения.

Изменения ЭКГ регистрируются только во время приступа, и особен­ностью этих изменений является их кратковременность (секунды, минуты).

Стенокардия покоя характеризуется теми же перечисленными выше признаками, кроме связи с физической нагрузкой. У больных с сердечной не­достаточностью может быть так называемая «декубитальная» стенокардия, когда приступ развивается в горизонтальном положении и проходит в поло­жении сидя или стоя. Это необходимо иметь в виду при намерении проводить лечение таких пациентов в горизонтальном положении (в четыре руки).

РЕКОМЕНДАЦИИ

При наличии приступов стенокардии в анамнезе больному необходимо по­рекомендовать:

• в день посещения стоматолога своевременно принять все препараты, кото-

рые ему назначены кардиологом по поводу основного заболевания (нитра­ты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и др.);

• лицам с высокой эмоциональной лабильностью можно принять в комнате ожи­дания за 45-60 мин до стоматологической процедуры 2-5 мг Диазепама (Рела-ниума, Сибазона). Больной не должен в этот день управлять автомобилем;

• за 20 мин до анестезии больному желательно принять под язык 10-20 мг Нитросорбида (действие продолжается 3-4 ч);

• так как большинство больных ИБС принимают антиагрегант Аспирин, следует помнить о возможности длительного кровотечения после удале­ния зуба и при выполнении других оперативных вмешательств.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ СТЕНОКАРДИИ

• создание покоя;

• Нитроглицерин 1-2 таблетки или капсулы (раздавить зубами) под язык, или впрыснуть в ротовую полость (но не вдыхать!) 1-2 дозы аэрозольной формы Нитроглицерина (спрея);

• через 3-5 мин, при отсутствии эффекта, повторный прием Нитроглицери­на + Нитросорбид 1-2 таблетки (10-20 мг) под язык;

• через 15-20 мин Баралгин 5 мл в/в медленно (контроль АД!), вызвать спе­циализированную бригаду СП. До прибытия специалистов, при наличии нижеперечисленных препаратов и при сохраняющемся болевом синдроме, необходимо ввести: Трамал 100 мг + Реланиум 2 мл; или Промедол 2% р-р 1-2 мл + Дроперидол 0,25% р-р 2 мл + Пипольфен 2,5% р-р 2 мл в/в в од­ном шприце; или Дипидолор 2 мл в/м; или Норфин 1 мл в/в; или Морадол 1 мл в/в в 20 мл изотонического р-ра Натрия хлорида. Необходимы госпи­тализация, ЭКГ-контроль.

■ Инфаркт миокарда

ПРИЗНАКИ

Возможно несколько вариантов клинического, течения инфаркта миокар­да, но наиболее частым является классический, или «ангинозный», вариант:

• нестерпимая боль за грудиной и (или) слева от нее, с возможной иррадиа­цией в горло, нижнюю челюсть, плечи, локти, под левую лопатку;

• длительность боли свыше 30 мин;

• нитроглицерин боль не купирует;

• боль не связана с дыханием и движениями туловища;

• часто удается установить наличие в прошлом приступов стенокардии;

• холодный пот, бледность, возможен акроцианоз;

• страх смерти, возбуждение;

• при выслушивании сердца — «ритм галопа», возможна аритмия.

При атипичном, «абдоминальном», варианте боль локализуется'в эпигас-трии, но она обычно захватывает и нижнюю треть грудины. Боли сопутству­ют тошнота, рвота, возможно вздутие живота, парез желудка и кишечника (не прослушивается перистальтика), холодный пот, бледность, акроцианоз.

В плане дифференциальной диагностики необходимо ориентироваться на анамнез (наличие приступов стенокардии) и данные ЭКГ

При «астматическом» варианте развивается клиника сердечной астмы или отека легких (приступ удушья, шумное клокочущее дыхание, кашель с выде­лением пенистой мокроты, возможно с примесью крови).

Возможны другие, менее частые варианты, трудные для диагностики даже специалистами: «аритмический» (развивается пароксизм аритмии или острое развитие блокады. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда проявляются после купи­рования пароксизмальной тахикардии); «церебральный» вариант (развивается преходящее или стойкое нарушение мозгового кровообращения). При записи ЭКГ выявляются признаки инфаркта миокарда; вариант с «атипичной локализа­цией боли», о котором должен помнить стоматолог, — боль может локализоваться в области горла, шеи, нижней челюсти, между лопаток, под левой лопаткой, в лок­тях и т.д. При расспросе больного часто удается выяснить, что предшествующие приступы стенокардии проявлялись этой локализацией; «малосимптомный» ва­риант (может проявляться-только немотивированной слабостью, потливостью, небольшой одышкой при ходьбе, кратковременным повышением температуры тела); «коллаптоидный» вариант (внезапное падение АД, холодный липкий пот, может быть тошнота, рвота); «комбинированный» вариант (объединяет в себе проявления нескольких атипичных вариантов инфаркта миокарда).

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стоматологические вмешательства желательно осуществлять не ранее чем через 2 месяца после перенесенного инфаркта миокарда. Необходимо па­циента проконсультировать у кардиолога (терапевта), выяснить перечень препаратов, которые пациент получает (антиангинальные препараты, анти­коагулянты, антиагреганты и др.). В день посещения стоматолога пациент должен своевременно принять назначенные ему препараты, нитросорбид 10-20 мг под язык перед анестезией, при необходимости — премедикацию (см. «Стенокардия»). Антикоагулянты (если пациент их принимает) и анти­агреганты (аспирин, курантил и др.) не отменяют, но пациент должен быть предупрежден о возможности кровотечения. При выполнении местной анестезии необходимо тщательно соблюдать ее технику, обязательно выпол­нить аспирационную пробу перед инъекцией. Не использовать бупивакаин (вызывает аритмии, обладает кардиодепрессивным действием).

2. При подозрении на инфаркт миокарда, который развивается у пациента на стоматологическом приеме, следует немедленно вызвать специализи­рованную бригаду скорой помощи, пациенту создать покой, дать под язык таблетку нитроглицерина или впрыснуть в ротовую полость 1 дозу спрея с препаратом нитроглицерина.

3. В случаях, когда нет специалистов, способных оказать квалифицирован­ную помощь, стоматолог должен сам выполнить необходимый объем неот­ложных мероприятий.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Мероприятия первых минут:

• Нитроглицерин 0,5 мг под язык, при необходимости повторно через 10-15 минут;

• нейролептанальгезия (наркотический анальгетик: Фентанил 0,05% р-р 2-3 мл, или Морфин 1% р-р 0,5-1 мл, или Промедол 2% р-р 2 мл, или Мор­фин 1-2 мл + нейролептик Дроперидол 0,25% р-р 2-4 мл + антигистамин-ный препарат: Пипольфен 2,5% р-р, или Димедрол 1% р-р, или Супрастин 2% р-р 2 мл в/в в одном шприце медленно);

• Стрептодеказу 3 млн ФЕ в/в шприцем в 20 мл изотонического р-ра Натрия хлорида в/в, или Гепарин 10-15 000 ЕД в/в;

• Аспирин 250 мг внутрь (разжевать);

• срочная госпитализация в специализированное отделение;

• при отсутствии наркотических анальгетиков можно ввести р-р Баралгина 5 мл, Трамала 2 мл, при необходимости повторив введение препаратов че­рез 30-40 минут.

Примечание. Не проводится тромболитическая терапия при: 1) кровотечени­ях, 2) недавно перенесенных травмах, оперативных вмешательствах и желудочно-кишечных кровотечениях (в пределах 10 дней), 3) объемных образованиях голов­ного мозга и недавно перенесенных инсультах (в пределах 2 месяцев), 4) тяжелой артериальной гипертензии (систолическом АД выше 180 мм рт.ст.), 5) нарушени­ях свертывающей системы крови, 6) тяжелом поражении почек и печени.

1.1.3. Аритмии __________________________________________________.

РЕКОМЕНДАЦИИ

При наличии аритмии у пациента его необходимо направить на консультацию к кардиологу (терапевту), выяснить, какие препараты пациент принимает.

Следует помнить, что антиаритмические препараты усиливают кардио-депрессивное действие местных анестетиков.

Лидокаин используется для купирования желудочковых аритмий, поэтому ему можно отдать предпочтение при выборе препарата для местной анестезии.

Противопоказан бупивакаин, который может вызвать или усугубить аритмию.

Одновременное применение местных анестетиков (лидокаин или триме-каин в/в) и новокаинамида может вызвать галлюцинации.

При выполнении местной анестезии необходимо обязательно выполнить аспирационную пробу.

Возможность использования вазопрессора должна быть согласована с кар­диологом (терапевтом).

Особую осторожность следует соблюдать с пациентами, имеющими ис­кусственные водители ритма (сердечные пейсмейкеры), т.к. электрическое оборудование стоматологического кабинета может повлиять на его работу, вплоть до отказа.

У пациента необходимо пальпаторно на лучевой артерии определить час­тоту и ритмичность сердечных сокращений, степень наполнения пульса. Это же нужно сделать при появлении у пациента жалоб на чувство сердцебиения, замирания, толчков в области сердца, ощущения комка за грудиной, голово­кружения, дурноты, тошноты. В этих случаях необходимо вызвать специа­листа (кардиолога, терапевта, бригаду СП), оценить пульс и измерить АД.

Дата добавления: 2015-07-15