Профессиональные лейкозы

Известно, что у лиц, профессионально контактирующих с ионизирующей радиацией (радиологи, сотрудники рентгенологических кабинетов), при несоблюдении мер защиты могут развиваться лейкозы.

Среди профессиональных лейкозов наиболее часто встречается миелолейкоз. Нередко ему предшествуют цитопенические изменения крови. Профессиональную природу заболевания подтверждает длительный (чаще более 10 лет) стаж работы в контакте с ионизирующим излучением.

Острый миелобластный лейкоз - злокачественное новообразование системы крови, состоящее из морфологически незрелых клеток миелоидного ряда. Клиника острого лейкоза характеризуется тремя основными синдромами: анемический, геморрагический и язвенно-некротический. Первые жалобы обычно на боли в горле, лихорадку с высокой температурой тела, затем появляется кровоточивость - вначале на слизистых оболочках полости рта, а позднее обнаруживаются кожные геморрагические проявления (петехии и экхимозы), гнойно-некротические изменения в горле.

В крови отмечается увеличение числа лейкоцитов, бластные и полностью дифференцированные клетки, переходных форм нет (лейкемический провал). Идентификация лейкоза проводится по клеточному типу, определение которого возможно только в специализированных клиниках цитохимическими методами. Там же проводится лечение по программам, разработанным для каждого клеточного типа рака.

Все больные острым лейкозом нетрудоспособны. МСЭ устанавливает для таких пациентов необходимость в дополнительных видах компенсации ущерба здоровью (лекарства, дополнительное питание, уход и др.). В случае смерти больного компенсация ущерба распространяется на его иждивенцев.

При хроническом миелолейкозе имеет место изменение кроветворения в виде гиперпролиферации и нарушения дифференциации на уровне промиелоцитов и миелоцитов. По мере развития процесса подавляется эритробластический росток костного мозга, а миелопоэз и мегакариоцитарный ростки расширяются, миелоидные инфильтраты выходят за пределы костного мозга и развиваются в селезенке и печени. При прогрессировании болезни, резистентности к терапии проявляется тенденция к дифференциации миелоидных элементов вплоть до гемоцитобластов и ретикулярных клеток, т. е. заболевание приобретает черты острого лейкоза.

В начале развития болезни больные чувствуют себя вполне удовлетворительно. Могут быть жалобы на небольшую слабость. Диагноз устанавливается при очередном или случайном исследовании крови: лейкоцитоз (15-20 х 109/л) со сдвигом в гемограмме до миелоцитов. Постепенно увеличиваются размеры селезенки, увеличивается общая слабость, периодически повышается температура до 38-39 °С. Развивается функциональная недостаточность печени, почек, сердца, связанная с измененными условиями кровообращения и питания, иногда с лейкозной инфильтрацией в этих органах. В крови неуклонно увеличивается количество лейкоцитов, в основном незрелых гранулоцитов, нарастает анемия, развивается в одних случаях тромбоцитоз, в других - тромбоцитопения с соответствующими осложнениями. У отдельных больных количество лейкоцитов в периферической крови на весь период болезни остается на сублейкемическом уровне (60-75х109/л), часто это сочетается с выраженной спленомегалией. Постепенно нарастает истощение, связанное с лейкозной интоксикацией и белковой недостаточностью, активизируются хронические инфекции.

Пример

Больной Б., 38лет, врач-рентгенолог. После 12лет работы стало беспокоить снижение работоспособности вследствие быстрой утомляемости. Установлено, что средствами индивидуальной защиты (фартук, перчатки) Б. пользовался нерегулярно. При обследовании рабочего места были обнаружены дефекты изоляции кабинета и других рабочих помещений, где Б. занимался оформлением рентгенологической документации. Профосмотры в учреждении проходили формально, иногда гемограмму составлял сам больной.

При исследовании крови обнаружен значительный лейкоцитоз - 25х109/л со сдвигом в гемограмме влево. При обследовании в специализированном гематологическом отделении выявлен хронический миелолейкоз. Для определения связи заболевания с профессией больной направлен в профцентр с диагнозом "Хронический миелолейкоз". Врачебная комиссия профцентра дала заключение о профессиональном генезе заболевания. Пациент направлен на МСЭ с соответствующими рекомендациями, а затем для дальнейшего обследования и лечения - в Федеральный центр профпатологии.

Радиационное воздействие может вызывать лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), тяжелое общее заболевание, сопровождающееся опухолевидным разрастанием лимфатических узлов и симптомами интоксикации (лихорадка, зуд кожи, кахексия). Патологоанатомически лимфогранулематоз характеризуется развитием узелковых разрастаний в лимфатических узлах, селезенке, печени, костном мозге и других органах. В пунктатах лимфатических узлов и селезенки, как правило, обнаруживаются клетки Березовского - Штернберга.

Чаще всего заболевание начинается с увеличения шейных лимфатических узлов. Вначале они эластичные, но затем уплотняются, спаиваются между собой, образуя опухолевые конгломераты. Важнейшими клиническими симптомами являются повышение температуры, потливость, кожный зуд. При генерализации процесса происходит вовлечение новых групп лимфатических узлов, а также распространение процесса на внутренние органы, увеличивается селезенка. Причем при генерализованном процессе это увеличение незначительно, а при изолированном - как правило, наоборот. В последнем случае заболевание характеризуется более благоприятным течением и большей продолжительностью жизни больных.

Клиническая картина заболевания во многом определяется характером и степенью поражения внутренних органов и систем. При поражении желудочно-кишечного тракта отмечаются диспептические явления, кровотечения, язвы; органов дыхания - перифокальные пневмонии, образование полостей в легких, плевриты, легочные кровотечения; поджелудочной железы - симптомы сахарного диабета и т. д.

Изменения лейкограммы характеризуются нейтрофилезом со сдвигом влево, лимфоцитопенией, эозинофилией и моноцитозом. Общее число лейкоцитов может быть повышено, а может оставаться нормальным, особенно в начале болезни. СОЭ увеличена. Нарастание клинических явлений сопровождается прогрессированием анемии.

Лечение назначают в зависимости от стадии болезни.

Больные лимфогранулематозом нетрудоспособны. При профессиональном генезе заболевания направляются на МСЭ, где им устанавливается инвалидность и определяется процент утраты профессиональной трудоспособности, а также другие виды возмещения ущерба. В случае смерти больного ущерб возмещается иждивенцам.

Пример

Больной М., 54 года, рентгенлаборант, 33 года проработал в рентгеноперационной, выполняя сложные рентгеноконтрастные исследования, в т. ч. зондирование сердечно-сосудистой системы. Радиационный фон во время исследований был повышен вследствие несоблюдения техники безопасности. По совместительству М. выполнял обязанности рентгенлаборанта в других медицинских учреждениях, длительное время работал на гамма-терапевтических аппаратах. В 1990 г. начали беспокоить высокая температура (38 °С), слабость, тупые боли в животе. При обследовании (диагностическая лапаротомия) обнаружено увеличение лимфатических узлов брюшной полости. В 1991 г. произведена спленэктомия. В течение трех лет больному выполнялись химиотерапия и лучевая терапия, последний курс лечения проведен в январе 1993 г. В результате лечения больной чувствовал себя удовлетворительно.

В клинику профессиональных болезней М. поступил с жалобами на зуд в паховой области, увеличение паховых лимфоузлов, повышение температуры до 38 °С в течение 20 дней. В день поступления произведено иссечение двух паховых лимфоузлов размерами 2,5x2,0 см, биопсия не проводилась. При объективном исследовании увеличения других групп лимфатических узлов не выявлено. Кожа - бледно-землистая, артериальное давление 150/90 мм рт. ст., печень не пальпируется. Гемограмма: эритроциты - 2,8х1012/л, гемоглобин -95 г/л, цветной показатель - 0,67, тромбоциты - 100х109/л, лейкоциты - 4,0х109/л, эозинофилы - 1%, миелоциты - 2%, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные - 63%, лимфоциты - 13%, моноциты - 3%, СОЭ - 10 мм/ч, умеренный анизоцитоз, незначительный пойкилоцитоз.

Больной консультирован гематологом. На основании результатов клинического и дополнительных методов исследования установлен диагноз "Лимфогранулематоз, обострение".

В течение месяца проводилось стационарное лечение цитостатиками (адриабластин, винкристин, циклофосфан) и преднизолоном. Состояние больного несколько улучшилось, уменьшилась выраженность анемии (при выписке количество эритроцитов - 3,72х1012/л). Но, несмотря на проведенное лечение, в августе 1993 г. наступило резкое ухудшение с выраженными явлениями общей интоксикации, связанной с основным заболеванием, наступил летальный исход.

Профилактика профессионального рака у медицинских работников включает в себя первичные и вторичные мероприятия.

Первичная профилактика предусматривает предупреждение возникновения рака и включает в себя гигиеническое регламентирование канцерогенов, разработку и осуществление мероприятий, направленных на уменьшение контакта с ними, контроль за загрязнением производственной среды. К работе с ионизирующими излучениями не должны допускаться лица, имеющие наследственную предрасположенность к опухолевым заболеваниям, а также с хромосомной нестабильностью. С точки зрения профилактики важно выявление лиц с иммунологической недостаточностью и проведение среди них мероприятий для нормализации иммунного статуса, применение препаратов, предотвращающих бластомогенный эффект (т. е. методы гигиенической, генетической, иммунологической и биохимической профилактики).

Существенное значение имеют диспансеризация лиц, работающих с источниками ионизирующих излучений, раннее выявление и лечение хронических фоновых и предопухолевых заболеваний, т. е. своевременное и качественное проведение декретированных медицинских осмотров.

Контроль состояния здоровья лиц, работающих с канцерогенными факторами, должен осуществляться и после перехода их на другую работу, а также выхода на пенсию, т. е. в течение всей жизни.

Тяжесть заболеваний, вызванных воздействием ионизирующих излучений, и связанные с ними отдаленные последствия для здоровья медицинского персонала требуют особого внимания к проведению профилактических мероприятий со стороны руководства лечебно-профилактического учреждения.

Весь комплекс мероприятий по защите от действия ионизирующих излучений делится на два направления: защита от внешнего облучения и профилактика внутреннего облучения.

Защита от действия внешнего облучения сводится к экранированию, препятствующему попаданию тех или иных излучений на медицинских работников или других лиц, находящихся в радиусе действия источника излучения. С этой целью применяются различные поглощающие экраны. Основное правило – защищать не только медицинского работника или рабочее место, а максимально экранировать весь источник излучения, чтобы свести до минимума возможность проникновения излучения в зону пребывания людей.

Материалы, используемые для экранирования, и толщина экранов определяются характером ионизирующего излучения и его энергией: чем больше жесткость излучения или его энергия, тем более плотным и толстым должен быть экранирующий слой. Чаще всего с этой целью используются свинцовые фартуки, кирпичные или бетонные стены, защищающие врачей-рентгенологов, радиологов и лучевых диагностов.

Разработаны специальные формулы и таблицы для расчета толщины защитного слоя с учетом величины энергии источника излучения, поглощающей способности материала и других показателей (СанПиН 2.6.1.1192-03 "Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований").

Разработаны разнообразные конструкции аппаратов, облучателей и других устройств для работы с источниками гамма-излучений, в которых также предусмотрено максимальное экранирование источника и минимальная для определенных работ открытая часть. Все операции по перемещению источников гамма-излучений (изъятие их из контейнеров, установка в аппараты, открывание и закрывание последних и т. п.) должны быть автоматизированы и выполняться с помощью дистанционного управления или специальных манипуляторов и других вспомогательных устройств, позволяющих медицинскому работнику, участвующему в этих операциях, находиться на определенном расстоянии от источника и за соответствующим защитным экраном. Помещения, где хранятся источники излучений или производится работа с ними, должны проветриваться посредством механической вентиляции.

Дата добавления: 2015-07-15