Хронический рецидивирующий панкреатит.

Патогенетические механизмы хронического рецидивирующего панкреатита до конца не разработаны. Центральным звеном патогенеза являются микроциркуляторные нарушения, как на уровне ПЖ так и системные. Пусковые факторы тем или иным путем приводят к нарушению микроциркуляции в ПЖ, развитию ее отека, ишемии, нарушению проницаемости клеточных мембран, деструкции ацинарных клеток и выходу панкреатических ферментов, что усугубляет поражение, замыкая “порочный круг”. Выход панкреатических ферментов и других биологически активных веществ, в частности, вазоактивных аминов, в системный кровоток ведет к нарушениям микроциркуляции вне ПЖ, вызывая повреждение других органов и систем организма.

Пусковыми факторами могут быть, как уже упоминалось, механическое повреждение ПЖ, прямая травма, возможно, за счет сотрясения органа и разрушения большего или меньшего количества ацинусов с высвобождением биологически активных веществ. К аналогичному эффекту приводит значительное повышение давления в протоках ПЖ при нарушении их проходимости вследствие аномалии или обтурации камнем. К этому же эффекту приводит повышение давление в двенадцатиперстной кишке, в т.ч. при ее дискинезии. Прямым повреждающим действием обладают, видимо, инфекционные агенты, в частности, нельзя исключить участие иерсиний в указанном патологическом процессе. Возможна также гиперактивация ферментов ПЖ на фоне ее гиперфункции при диетических погрешностях. Значение алкогольного поражения ПЖ, хорошо изученного у взрослых пациентов, так же, как и ее токсического поражения, в педиатрической практике может иметь значение лишь в отдельных случаях. Установлена также возможность образования аутоантител к поврежденной ткани ПЖ. Исходя из этого, возможно развитие аутоиммунного панкреатита.

Минимальными диагностическими признаками обострения хронического рецидивирующего панкреатита и, следовательно, показанием к назначению интенсивной терапии является совокупность следующих симптомов:

- боли различного характера в верхних отделах живота (в типичном случае - острая боль в параумбиликальной области с иррадиацией в поясничную область, опоясывающего характера, что у детей встречается редко) и/или тошнота, рвота,

- гиперфеpментемия (повышение в сыворотке крови активности липазы, амилазы, тpипсина),

- явления интоксикации различной степени.

Возможными предвестниками обострения могут быть снижение аппетита, ухудшение самочувствия, микроциркуляторные расстройства (в т.ч. сосудистый рисунок на ладонях, акpоцианоз, экхимозы), явления капилляpотоксикоза (петехиальная сыпь), а также нарастание феpментемии без клинических проявлений.

Лечение обострения хронического рецидивирующего панкреатита начинается с назначения постельного режима и голода. Диета при этом является важным компонентом лечебного комплекса. Назначенный не более чем на одни сутки голод в дальнейшем заменяется постепенным введением продуктов из рациона диеты №5. На фоне увеличения объема питания назначаются препараты панкреатических ферментов.

В комплекс первого (интенсивного) этапа терапии входит парентеральное назначение глюкокоpтикоидных гормонов (преднизолон), М-холинолитиков (гастpоцепин), антибиотиков, антигистаминных препаратов, а также обязательно инфузионная терапия с целью улучшения микроциркуляции, детоксикации, коррекции водно-электролитных нарушений. Глюкокортикоидные препараты назначаются, как правило, в течение первых трех дней интенсивной терапии, если нет каких-либо особых показаний. Антибиотики назначаются сроком на 7-10 дней.

Критериями для завершения интенсивной терапии являются: исчезновение клинических проявлений (явления интоксикации, боли в животе, тошнота, рвота, снижение аппетита, плохое самочувствие, сосудистый рисунок на ладонях, петехиальная сыпь и др.) и феpментемии. Длительность интенсивной терапии должна быть не менее 3-х дней.

На следующем (втором) этапе лечения общая терапевтическая тактика остается прежней, но изменяются пути введения препаратов. Курс антибиотикотеpапии завершается. М-холинолитики назначаются перорально в прежних дозах. Из средств, улучшающих микроциркуляцию, могут назначаться тpентал или курантил per os. Восстановительные процессы в ПЖ стимулируют метилуpацилл или пентоксил. Назначаются антигистаминные препараты.

Через 2 недели начинается 3-й этап лечения, включающий применение препаратов, влияющих на микроциркуляцию (тpентал, курантил) и стимулирующих репарацию (метилуpацилл, пентоксил). Этот этап лечения длится также не менее 2 недель.

Минимальное обследование в процессе лечения должно включать: определение уровня трипсина или липазы в крови, биохимический анализ крови (амилаза, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, билирубин) - 1 pаз в 2 дня в течение 1 этапа, затем - не реже 1 раза в неделю; оба обследования проводятся до и по окончании пpотивоpецидивного курса терапии.

Противорецидивная терапия является обязательным компонентом лечения больных с хроническим рецидивирующим панкреатитом.

В комплекс противорецидивной терапии входят препараты, улучшающие микроциркуляцию, М-холинолитики, средства, стимулирующие репаративные процессы.

На фоне увеличения объема питания назначаются препараты панкреатических ферментов. При выраженном синдроме диспепсии рекомендуется в комплексное лечение включать ферментные препараты, содержащие симетикон (напр., Юниэнзим с МПС).

Патогенетически обоснованная терапия хронического рецидивирующего панкреатита позволяет избежать приступов заболевания или снизить их частоту и тяжесть.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) в настоящее время перестал относиться редким для детского возраста заболеваниям, как это считалось ранее. Последние десятилетия характеризуются быстрым ростом числа таких больных. Заболеваемость НЯК среди детей в Европе составляет 1,5-2 ребенка на 100000 населения в год, а среди детей Великобритании достигает 6,8 на 100000 детей в год. НЯК встречается у детей всех возрастных групп, однако пик заболеваемости приходится на подростковый и юношеский возраст. В последние годы отмечается тенденция к росту частоты манифестации НЯК в более раннем возрасте, увеличивается также доля тяжелых тотальных форм. Причины, вызывающие НЯК, остаются неизученными. До настоящего времени связать возникновение болезни с каким-либо одним фактором не удается и признается многофакторный характер этиологии НЯК. Факторы внешней среды (вирусы, бактерии, продукты питания, нервно-психические перегрузки и т.п.) рассматриваются как триггеры, вызывающие цепную реакцию патологического процесса у лиц с генетической предрасположенностью иммунной системы. Нарушения иммунной регуляции приводят к аутоиммунному процессу, обусловливающему местное повреждение ткани и развитие локального воспаления с последующим системным ответом. Хотя конкретные гены, предрасполагающие к НЯК, не идентифицированы, в ряде современных исследований сообщается, что генетический дефект может локализоваться во 2, 6 и 7 хромосомах. Обнаружена также связь между локусами HLA DR2 и, возможно, DR3, DQ2 главного комплекса гистосовместимости HLA и развитием НЯК. В настоящее время существуют различные варианты классификации НЯК, в которых выделяются его различные формы - по тяжести, характеру течения, фазности процесса и преимущественному поражению различных отделов толстой кишки.

О.А. Каньшиной (1986 г.) предложена следующая классификация НЯК у детей.

- Фаза болезни: активная, ремиссия.

- Протяженность поражения толстой кишки: сегментарный колит, тотальный колит.

- Форма болезни: легкий колит, среднетяжелый колит, тяжелый колит.

- Течение болезни: острое и хроническое, непрерывное или рецидивирующее.

Возможны два варианта начала заболевания: постепенное и острое. При постепенном начале клиническая картина развивается в течение 1-3 месяцев, а в некоторых случаях - в течение нескольких лет. Основным симптомом является выделение крови и слизи при оформленном или кашицеобразном стуле. В случае острого начала клиническая картина развивается в течение нескольких суток. По данным литературы у взрослых такое начало отмечается в среднем у 7% больных, у детей такое начало заболевания наблюдается в 30% случаев.

По мнению О.А. Каньшиной (1986) тяжесть состояния ребенка с НЯК определяется частотой стула, количеством крови в стуле, увеличением СОЭ, степенью анемии и эндоскопической активностью процесса. Согласно этим критериям, легкая форма характеризуется следующими особенностями: частота стула 3-4 раза в сутки, кровь в стуле в виде прожилок или отдельных сгустков, СОЭ - 20-30 мм/ час, небольшое снижение гемоглобина, умеренно выраженной эндоскопической активностью. При среднетяжелой форме частота стула составляет 5-8 раз в сутки, наблюдаются значительная примесь крови в стуле, субфебрильная температура, схваткообразные боли в животе, СОЭ 25-50 мм/час, гемоглобин 40-50 ед, более выражена эндоскопическая активность. При тяжелой форме частота стула увеличивается до 8-10 раз в сутки и чаще, отмечается обильная примесь крови в стуле, интенсивные схваткообразные боли в животе, повышение температуры до фебрильных цифр, СОЭ 30-60 мм/час, гемоглобин ниже 40 ед., эндоскопическая активность выражена в максимальной степени.

Рецидивирующее течение НЯК характеризуется периодами обострения и ремиссии, которая достигается в течение 6 месяцев после первой атаки и длится более 4 месяцев. Частота рецидивирующего течения язвенного колита у взрослых по данным различных авторов колеблется от 67% до 95%, а у детей - от 38% до 68,1% случаев. При непрерывном течении через 6 месяцев после первой атаки ремиссия не наступает и наблюдается прогрессирующее, стационарное или регрессирующее течение заболевания.

Возраст манифестации НЯК обычно колеблется от 8 до 16 лет, однако средняя длительность заболевания на момент поступления – составляет 12 месяцев. Поздняя диагностика НЯК объясняется некоторыми особенностями клинической картины у детей, в частности, нередким отсутствием крови в стуле, симптома, который обычно считается ведущим клиническим признаком заболевания. Более короткий срок верификации диагноза у больных старше 15 лет связан с тем, что клиническая симптоматика НЯК в этой возрастной группе мало отличается от таковой у взрослых пациентов.

В целом для всех возрастных групп характерно хроническое течение НЯК (88% больных), однако у детей моложе 10 лет острое течение заболевания встречается чаще, чем в более старшем возрасте. Среди больных с хроническим течением заболевания в 64% случаев отмечается хроническое непрерывное течение язвенного колита.

Большинство детей с НЯК имеет тотальное поражение толстой кишки. Однако у детей моложе 10 лет тотальное поражение толстой кишки отмечается чаще, чем в более старшем возрасте. Среди детей младше 10 лет практически отсутствуют пациенты с левосторонним поражением толстой ки

составляют всего 7%.

Ведущими клиническими симптомами НЯК являются хроническая диарея с выделением крови, боли в животе, потеря веса, астенический синдром. Частота и выраженность клинических проявлений НЯК в большой степени определяется возрастом пациентов. Так, жидкий стул характерен для всех возрастных групп, но у детей младше 7 лет он наблюдается реже. Та же тенденция отмечается и в отношении дефицита веса. Кровопотеря у этих больных минимальна, кровь в стуле нередко отсутствует. Возрастных отличий по частоте болевого синдрома нет, а астенический синдром в большей степени характерен для детей старше 10 лет. Повышение температуры тела наблюдается примерно у 40% больных независимо от возраста.

Для больных старшего возраста, особенно среди детей старше 15 лет, характерна более высокая частота сегментарных форм. У большинства больных этой группы отмечается умеренная кровопотеря. У этих пациентов течение НЯК может характеризоваться не только отставанием физического развития с дефицитом массы, но и отставанием роста.

Аутоиммунные проявления НЯК (узловатая эритема, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунные артрит, тиреоидит) у детей встречаются относительно редко (примерно у 4% больных), и как правило, в возрасте старше 10 лет. Неаутоиммунные осложнения НЯК наблюдаются почти у 60% больных детей, при этом наиболее часто встречается железодефицитная анемия (у 34% больных). Такие осложнения, как токсическая дилатация толстой кишки, перфорация толстой кишки встречаются относительно редко. Массивные кишечные кровотечения, по нашим данным, отмечаются у 9% больных.

НЯК может стать причиной развития рака толстой кишки у 1,5% больных. Для этих пациентов характерны: поздняя верификация диагноза (через 5 и 6 лет от начала заболевания), тотальное поражение толстой кишки, хроническое непрерывное течение язвенного колита, достижение на фоне лечения только клинической, а не клинико-эндоскопической ремиссии.

Наибольшее диагностическое значение при НЯК у детей имеет эндоскопическое и гистологическое обследование. Показатели СОЭ, уровня гемоглобина и альбумина крови, количества лейкоцитов малоинформативны, так как их изменения наблюдаются менее чем у 50% больных.

Рентгенологическое обследование наиболее информативно у пациентов старше 15 лет, так как в этой группе больных рентгенологические признаки НЯК наблюдаются в 93% случаев.

При фиброколоноскопии (ФКС) выявляются полиморфизм макроскопических изменений: повышенная кровоточивость слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии, язвы, воспалительные полипы (псевдополипы), зернистость слизистой. Однако ведущими эндоскопическими маркерами НЯК во всех возрастных группах являются повышенная контактная кровоточивость и отсутствие сосудистого рисунка.

При изучении биопсийного материала слизистой оболочки толстой кишки у детей с НЯК среди многих гистологических параметров, характеризующих изменения в слизистой оболочке от покровного эпителия до подслизистого слоя, наиболее информативными являются следующие признаки: воспалительная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки, встречающаяся у 100% больных, нарушение конфигурации крипт с расширением их просвета и уменьшение числа бокаловидных клеток крипт.

Таким образом, диагностика НЯК у детей должна строится следующим образом.

НЯК следует исключать при наличии следующих симптомов:

· Жидкий стул с кровью (особенно, более 3-х раз в сутки, длительностью более 2 недель)

· Боли в животе

· Потеря веса

Дополнительными признаками могут быть периодические повышения температуры тела, астенический синдром.

Для подтверждения диагноза следует провести колоноскопию с биопсией слизистой оболочки толстой кишки и обязательным досмотром терминального отдела подвздошной кишки. Биопсия проводится в области видимых изменений или (предпочтительно) посегментная (из 7 отделов), что определяется техническими возможностями.

Эндоскопическими признаками НЯК являются:

· отсутствие сосудистого рисунка слизистой оболочки

· повышенная контактная кровоточивость.

Наличие язвенных или эрозивных дефектов слизистой оболочки подтверждает диагноз, но не являются обязательными

Гистологически для НЯК характерны следующие признаки:

· лимфо-плазмацитарная инфильтрация,

· нарушенная архитектоника крипт

· уменьшение числа бокаловидных клеток.

В сомнительных случаях целесообразно назначение лечения сульфасалазином на 2 месяца с последующим динамическим наблюдением и повторным обследованием. У больных с НЯК отмечается улучшение состояния на фоне лечения, однако после его отмены могут возникать обострения.

Дата добавления: 2015-07-15