Лечение. Существует определенный пессимизм в отношении результативности терапии лиц с

Существует определенный пессимизм в отношении результативности терапии лиц с патологическими сексуальными влечениями. К сожалению, эти установки, основанные на незнании принципов лечения таких пациентов, нередко в явной или неявной форме определяют и экспертные подходы, исходящие из нецелесообразности экскульпации и применения медицинских мер как заведомо безуспешных.

В немалой степени этому способствует и сложившаяся практика в самой сексопато­логии, практически исключающей на сегодняшний день из рядов своих пациентов лиц с парафилиями. Так, в основном руководстве по частной сексопатологии в числе проти­вопоказаний к сексологическому лечению называются психические заболевания, алко­голизм, ядерные психопатии, интеллектуальная недостаточность, а также «безволие и пассивность» больных (Голанд, 1983).

Не многим отличаются и более современные рекомендации. В них склонность к правонарушениям и опасным действиям, т. е. социальные критерии, указываются в ка­честве основного показания для направления пациента к психиатру, заведомо не облада­ющему необходимыми знаниями для проведения специфической терапии. Выходом из данной ситуации может быть единственно возможное, по мнению многих специалис­тов, решение: при подготовке кадров судебных сексопатологов базовым образованием для них должно стать психиатрическое. Это определяется и теми методами терапии, кото­рые оказываются наиболее эффективными при лечении парафилий.

Исторически первым методом лечения парафилий стала хирургическая кастрация. Возможность применения кастрации к совершившим половые преступления «сексу­альным психопатам» была предусмотрена специальными законами, принятыми в Фин­ляндии, Швеции, Голландии, Дании и в ряде штатов Америки. Так, в соответствии с датским «Законом о стерилизации и кастрации» от 11 мая 1935 г., добровольная кастра­ция индивида разрешалась министром юстиции, «если половое влечение лица, ходатай­ствующего об этом, подвергает его опасности совершить преступные деяния и поэтому представляет опасность для общества или если это влечение причиняет ему психические страдания или вред его общественному положению». Данный закон предусматривал, что ходатайство о кастрации могло исходить также от администрации соответствующего учреждения, где содержалось такое лицо. Кроме того, суд был вправе в приговоре или позднее (если в приговор была включена соответствующая оговорка) сделать распоря­жение о производстве принудительной кастрации в тех случаях, когда виновный совер­шил или пытался совершить изнасилование или другие предусмотренные в этом законе

Сексуальные аддикции

тяжелые преступления против нравственности, характеризующие его как опасного в этой области правонарушителя и дающие основания опасаться, что половое влечение толкнет виновного на совершение новых аналогичных преступлений, а перспектива под­вергнуться наказанию его от этого не удержит.

В соответствии с финским законом о кастрации от 17 февраля 1950 г., устанавлива­лось, что принудительной кастрации могло быть подвергнуто лицо на основании всту­пившего в законную силу приговора, которым оно признано виновным в совершении или покушении на преступление, свидетельствующее, что осужденный вследствие сво­его полового влечения представляет опасность для других лиц. Кроме того, кастрации могли быть также подвергнуты психически дефектные или хронически душевнобольные лица, содержащиеся в психиатрической больнице или в подобном ей заведении, если такие лица вследствие своего полового влечения опасны для окружающих, в подтверж­дение чего представлено достаточно доказательств. В ряде государств, где допускалась кастрация, лицу, совершившему сексуальное преступление, предлагался выбор между добровольным согласием на нее или многолетним заключением в тюрьме.

Проводилось несколько исследований, посвященных изучению уровня посткастра-ционного рецидивизма у сексуальных правонарушителей. Наиболее значимыми из них считаются четыре уровня.

Таблица 10 Исследования посткастрационного рецидивизма

Исследование	Длительность катамнеза	Число обследованных	До кастрации	После кастрации
Langeluddeke	20 лет		84%	2,3%
(1963)			76,8%	4,1%
Cornu(1973)	5 лет		58%	2,9%
Bremer (1959)	5-10 лет		-	2,2%
Sturup(1972)	30 лет	-	-	-

Таким образом, лонгитюдинальное изучение в общей сложности более 2000 случа­ев позволило сделать вывод, что если частота рецидивов по различным группам сексу­альных преступников до кастрации колебалась от 58 до 84%, то после нее снизилась до 2,2-4,1 %. В настоящее время эта операция осуждается по этическим соображениям, и в большинстве развитых стран от нее отказались. В немалой степени это произошло под бременем воспоминаний о практике гитлеровской Германии, где хирургическая кастра­ция применялась одновременно с газовыми камерами в отношении 600 тысяч учтенных гомосексуалистов, точно так же как и для миллионов других людей.

Не менее радикальными методами лечения патологических сексуальных влечений были стереотаксические операции. В 1936 г. был предложен метод фронтальной лобо-томии, который стал применяться в отношении агрессивных сексуальных преступников. Однако накопление данных по изучению ее отдаленных последствий и эффективности показало, что в некоторых случаях аномальное сексуальное поведение после операции продолжается или приобретает еще более агрессивный характер. Когда парафильное поведение возникает при поражениях определенных структур мозга либо даже проявля­ется в рамках эпилептических пароксизмов, нейрохирургическая операция может рас­сматриваться одновременно и как метод лечения парафилии. Так, имеются описания

Лечение

исчезновения перверсий после односторонней височной лобэктомии (Mitchell, Falconer, Hill, 1954). Одновременно с развитием стереотаксической нейрохирургии появилась воз­можность вмешательства в строго локализованные области мозга. Отмечается хороший эффект деструкции вентро-медиальных ядерталамуса при обсессивно-компульсивных расстройствах, особенно при сочетании их с тревогой (Каплан, Сэдок, 1994). Наиболее актуальны на сегодняшний день следующие методы лечения.

A. Одни из первых попыток использования для лечения сексуальных девиаций гор­
мональных препаратов были предприняты параллельно в Германии (Ott, Hoffet, 1968) и
США. Не имевшие поначалу клинически значимых результатов, они стали более успеш­
ными с появлением нового класса гормонально активных препаратов — т. н. антиандро­
генов (ципро-терон-ацетат, медроксипрогестерон-ацетат, флютамид и пр.), позволяю­
щих довольно быстро получить выраженный клинический эффект. Он проявляется в
снижении либидо, потере общей активности, а в ряде случаев — в утрате сексуальной
мотивации. Механизм действия антиандрогенов заключается в ускорении метаболизма
тестостерона в печени, блокировании интрацеллюлярных каналов метаболизма андро-
генов и связывании адреночувствительных рецепторов ЦНС.

Ципротерон-ацетат (андрокур). Средняя доза составляет 100-200 мг в сутки. Лече­ние проводится по следующей схеме: первые 10 дней 50 мг 2 раза в сутки, затем доза увеличивается до прекращения сексуальных фантазий и редукции сексуального воз­буждения.

Метоксипрогестерон-ацетат (депо-провера). Лечение проводится по следующей схеме: доза 300—400 мг внутримышечно 1 раз в 10 дней, 1 раз в месяц осуществляется контроль тестостерона (норма для мужчин — 550 мкг/100 мл плазмы). Далее в течение первого месяца такие же дозы, затем 200 мг 1 раз в 15 дней в течение месяца, потом 150 мг 1 раз в 15 дней в течение 2 месяцев.

Имеются данные об успешном применении ципротерон-ацетата при амбулатор­ном лечении пациентов, совершивших сексуальные правонарушения. Причем данный вид специфической терапии определяется судом, в том числе в случаях его выбора сами­ми пациентами как альтернативы тюремному заключению. Аналогичные результаты приведены в сообщении A. Cooper et al. (1987), применявших ципротерон-ацетат для лечения гомосексуальной педофилии и отметивших наступление быстрого эффекта в виде исчезновения аномального влечения.

При обсуждении эффективности применения депо-провера (Robinson, 1995) мно­гие участники конференции по лечению сексуальных преступников, проходившей в Амстердаме в 1995 г., говорили о том, что к отрицательным факторам воздействия ан-тандрогенов относится снижение общего тонуса пациентов с выраженной негативной реакцией на это воздействие. Г. Кокотт (1992) также отмечал, что в исследованиях, посвя­щенных анализу эффективности этих препаратов, мало данных катамнеза, поэтому оста­ется неясным, когда следует прекращать лечение. Хотя некоторые из имеющихся резуль­татов говорят о значительной эффективности данного вида терапии (табл. 11).

Б. Перспективным может быть, по-видимому, использование негормональных пре­паратов, оказывающих специфическое отрицательное влияние на половое влечение у мужчин, сравнимое с эффектом гиперпролактинемии. Один из таких препаратов — бенперидол — вещество, угнетающее дофаминовую передачу (Банкрофт, 1993).

B. Особое место занимают подходы, связанные с купированием коморбидных с
парафилиями расстройств, в частности аффективных, а также ориентирующихся на пси­
хопатологическую форму проявления самих расстройств влечения.

16 Зак. 3806

Сексуальные аддикции

Таблица 11

Оценка рецидивности при лечении ципротероном-аиетатом

Исследования	Катамнестический период	Число обследованных	До лечения %	После лечения %
Horn (1973)	1-4,5 года
Fahndnch(1974)	3 года
Davies(1974)	3 года
Appeltet al. (1974)	1,5 года		100; 100	16.7%0%
Jost (1974)	4 года
.lost (1975)	3 года
Baron etal. (1977)	1 год		__	—

Побочные эффекты антиандрогенов разделяются на ранние и поздние (табл. 12).

Таблица 12 Эффект действия ЦПФ

Длительность лечения	Характер эффекта
0-2 месяца	Уменьшение сывороточного тестостерона, угнетение эрекции, эякуляции, спер­матогенеза, уменьшение сексуальных фантазий, появление утомляемости, ги-персомнии, снижение активности. Возможно появление раздражительности, эмоциональной подавленности. Уменьшение интенсивности сексуального вле­чения, редукция психопатологических образований, сопровождавших повы­шенное сексуальное влечение (таких, как эмоциональная неустойчивость, чув­ство внутреннего напряжения). Возможно появление отрицательного азотно­го баланса, увеличение веса тела
3-4 месяца	Нормализация азотного баланса, кальциевого и фосфатного метаболизма
6-8 месяцев	Возможно появление некоторой психомоторной заторможенности и времен­ной гинекомастии, уменьшение оволосения тела, увеличение волос на скальпе, уменьшение сальной секреции

S. McElroy et al. (1994) предлагают большинство коморбидных расстройств при аф­фективных психозах расположить в виде континуума переходных форм по оси «ком-пульсивность—импульсивность», что имеет важное значение для выбора терапевтиче­ского подхода. К более компульсивным (в порядке убывания выраженности) они отно­сят обсессивно-фобическое расстройство, дисморфофобию. Эти расстройсгва, по мнению авторов, более ассоциируются с рекуррентной (униполярной) депрессией, их патогенез связан с нарушением серотонинэргической функции, и наиболее эффектив­ной терапией является применение кломипрамина (анафранила, гидифена) и селектив­ных ингибиторов обратного захвата серотонина. К более импульсивным (в порядке убы­вания выраженности) относятся нарушения контроля импульсивных влечений (патоло­гическая страсть к азартным играм, клептомания, пиромания). Эти нарушения более ассоциированы с биполярным аффективным психозом, в их патогенезе несколько боль­шую роль играют норадренергические механизмы, и следовательно, здесь более эф­фективны антидепрессанты с преимущественно норадренэргической активностью (де-

Лечение

зипрамин, мапротилин, имипрамин, амитриптилин) и нормотимические средства (соли лития, карбамазепин). Промежуточное положение занимают патологическое (компуль-сивное) влечение делать покупки и паническое расстройство. Патогенез этих наруше­ний, вероятно, обусловлен более сложными, смешанными серотонин- и норадренэрги-ческими механизмами; в таких случаях, как правило, помогают антидепрессанты из разных химических групп (ингибиторы МАО, гетероциклические препараты и ингиби­торы обратного захвата серотонина). По мнению С. Н. Мосолова (1995), хотя предлагае­мая схема страдает эклектичностью и требует подтверждения дополнительными иссле­дованиями, с терапевтических позиций она может служить определенным ориентиром для дифференцированного выбора фармакотерапии.

Связь обмена серотонина и сексуального поведения (Spoont, 1992), с одной сторо­ны, и серотонинергических нарушений и обсессивно-компульсивных расстройств (Rappaport, 1989) — с другой, привлекла внимание исследователей в плане возможнос­тей лечения и парафилии. В последнее время обсессивно-компульсивные, импульсив­ные расстройства, в том числе сексуальное агрессивное поведение, детский аутизм, дис-морфофобические нарушения, стереотипии, т. е. синдромы, характерные для динамики парафилии, рассматриваются как связанные с серотонинэргическим дефектом. Доло­жено об успешном использовании флуоксетина (прозака) при лечении парафилии с обсессивно-компульсивным характером аномального полового влечения, к примеру, фетишизма, вуайеризма (Emmanuel et al., 1991; Penlstein et al., 1991), особенно при их насильственных формах. Положительный эффект применения кломипрамина (анафра-нила) в этих случаях косвенно подтверждает наличие у таких лиц серотониновой дисре-гуляции, связанной с обсессивно-компульсивными симптомами.

Флуоксетин (прозак) показан и при личностной патологии, сопровождающейся чрез­мерной раздражительностью, вспышками агрессивности (Cornelius et al., 1991). Приме­няется 1 раз в день или 1 раз в 2-3 дня в средних дозах от 20 до 40 мг утром вместе с пищей. Реже доза повышается до 80 мг. Первые признаки клинического эффекта развиваются к концу первой недели лечения, но в полной мере — лишь через 3-4 недели и постепенно нарастают в период до 2-3 месяцев. В качестве побочных эффектов, кроме диспептиче-ских расстройств, могут наблюдаться сексуальные нарушения (снижение либидо, преж­девременная эякуляция и задержка оргазма). При сочетании с трициклическими анти­депрессантами прозак может повышать их концентрацию в плазме, а с нейролептика­ми — усиливать экстрапирамидную симптоматику. Прозак повышает седативный эффект барбитуратов, диазепама и альпразолама, увеличивает уровень в крови карбамазепина и вальпроата, что может вызвать токсические реакции. Нельзя сочетать его с ингибито­рами МАО, при последовательном применении необходим двухнедельный перерыв. Не применяется у детей, больных эпилепсией.

При использовании нормотимиков, в частности лития, предполагается, что он сти­мулирует пресинаптическое превращение L-триптофана в серотонин. Поэтому целесо­образным считается его применение при обсессивной половой дисфории, нарушениях половой идентичности. Для них, как и для обсессивно-компульсивных расстройств, ха­рактерен дефицит серотонинэргических систем лимбической коры, базальных ганглиев и лобных долей (Coleman, Cesnik, 1990).

Связь парафильных реализаций с психомоторными пароксизмами при височной эпилепсии определяет показания к назначению антиконвульсантов, в частности карба­мазепина (финлепсина).

Г. Психотерапевтические методы, применяемые к сексуальным правонарушите­лям, разделяются на поведенческие и глубинно психологические. К аверсионной тера-

Сексуальные аддикции

пии, использовавшейся одной из первых в ряду поведенческих лечебных программ, в настоящее время прибегают редко из-за серьезных этических сомнений.

Основное внимание в настоящее время уделяется более дифференцированным ме­тодам психотерапии, позволяющим параллельно с редукцией сексуальной девиантнос-ти формировать обычное гетеросексуальное поведение, дефицит которого имеется у большинства пациентов. Одновременно проводится коррекция личностных нарушений в виде чувства неполноценности, страха перед общением, трудностей социальных кон­тактов. Оптимизм вселяют данные Е. Schorsch etal. (1985), показавших, что даже в самой неблагоприятной в прогностическом отношении группе социально дезинтегрирован­ных лиц в трети случаев имел место терапевтический эффект при применении комбини­рованной психотерапии.

К тому же это не единственное свидетельство результативности комбинированного психотерапевтического воздействия на данную категорию пациентов. Так, с 1973 г. Коро­левским университетом Онтарио осуществляется специальная программа, охватившая к 1988 г. 100 человек, только что совершивших сексуальные действия в отношении детей. Терапевтическая программа направлена на две главные области — сексуальное поведе­ние и социальную компетенцию. Одновременно предпринимается попытка дифферен­цированного учета трех классов проблем, оказывающих влияние на девиантное сексу­альное поведение: 1) стрессогенная уязвимость (есть данные, указывающие на роль стрес­са в генезе различных вариантов нарушенного поведения); 2) связь девиаций поведения с неспособностью к сексуальному взаимодействию или отсутствием удовлетворения от подобного взаимодействия; 3) зависимость действий или соответствующих состояний от нарушений усвоения социальной роли.

Таблица 13

Опыт лечения сексуальных преступников методом поведенческой терапии

Автор, год	Группа пациентов	Вид терапии	Результат	Способ проверки результатов
Evans (1970)	Эксгибиционисты (20)	Адверсивная те­рапия (активное изменение пози­ций)	Прекращение перверсных мастурбацион-ыых фантазий	Отсутствие рециди­ва после прекраще­ния лечения (10)
Abel и Mitarb (1970)	Эксгибиционисты (3); трансвестисты (2); ма­зохист (1)	Адверсивная те­рапия (электро­шоковый контин­гент) — 5; то же, без электрошо­ка— 1	Отсутствие ре­акции полово­го члена на «перверсный» стимул. Без из­менений (конт­роль)	Физиологическая оценка (определение размеров члена)
Callahan, Leitenberg (1973)	Эксгибиционисты (2); трансвестисты (1); го­мосексуалисты (2); пе­дофилы (1)	а) адверсивная те­рапия; б) «covert-sen situzation» вначале; а) потом б)(3)и наоборот (3)	Отсутствие ре­акции полово­го члена на «перверсный» стимул	Катамнез(1,5 г.); бе­седа с больным и пси­хологическое иссле­дование

Лечение

Окончание табл. 13

Rooth, Marks (1974)	Эксгибиционисты: ам­булаторию (8): стаци­онарно (4)	Поочередное при­менение методов вызывания отвра­щения, стимуля­ция самоконтро­ля, тренировки способности к расслаблению	Наиболее бла­гоприятный ре­зультат (реци­див только у четырех)	Самоотчет пациен­тов. Наблюдение ве­лось в течение 1 года после лечения (ка­там нез)
Perkins (1987)	Педофилы (32); эксги­биционисты (19); гомо­сексуалисты (5); про­чие виновные в изна­силовании (2) (все стационарно)	Контрольная группа (14)	Рецидив в ос­новной группе пациентов — 14%, в конт­рольной груп­пе—64%	Катам нез — 4 года

Эти акценты определяют сочетание поведенческих и групповых видов психотера­пии. Результаты выглядят вполне убедительно. Так, специалистами были сопоставлены данные рецидивности у 53 нелеченых и 64 прошедших курс психотерапии пациентов за период, в среднем достигавший 42—44 месяцев. Оказалось, в целом рецидивизм в I -й группе достигал 32%, в сравнении с 14% во 2-й.

Таблица 14 Опыт лечения сексуальных преступников методом глубинной психотерапии

Автор, год	Группа пациентов	Вид терапии	Результат	Способ проверки результатов
Сопи(1949)	Педофилы (гетеросек­суальные) — 8, эксги­биционисты—4, педо­филы (гомосексуаль­ные) — 3, гомосек­суалисты — 4, пирома-ны—1, написание пи­сем и телефонные звонки — 3	Кратковременная аналитическая те­рапия в комбина­ции с гипнотичес­кой релаксацией	Хороший тера­певтический эффект (без рецидивов) — 19. Время ле­чения 6-12 мес. —10,1-2 года — 4, 2-3 года —4,3-5 лет— 3, отказ в тера­пии — 2, отказ от терапии — 2	Катамнез(до8 лет)
Brautigam (1966)	14 пациентов со следу-ющими деликтами: эксгибиционизм — 6, педофилия (гомо-секс.) — 5, педофилия (гетеросекс.) — 4, из­насилование — 2, фе­тишизм — 2, содо­мия — 2, инцест — 1.	Контактная психо­терапия по Gond-smit: 1-я фаза — установление кон­такта, 2-я фаза — усиление «Я», приобщение к ок­ружающей жиз­ни. 3-я фаза — выявление, вскры­тие конфликта.	Отсутствие не­обходимости в дальнейшем лечении — 7, рецидив — 1, возникновение необходимости в дальнейшем лечении — 5, рецидив в пе­риод лече­ния — 1.	Катамнез (от 1 года до 2 лет)

Сексуальные аддикции

Окончание табл 14

Hackett (1971)	Эксгибиционисты — 37	Краткая аналити­ческая терапия, период лечения от 6 мес.—16 ^паци­ентов до 14 лет, 50 минут в неделю	Без рециди­ва— 33, реци­дивы после прекращения терапии — 4	Катамнез (от 2 до 14 лет)
Petn(I980)	Эксгибиционисты — 14, гомосексуалис­ты — 3, пациенты с «болезненной» мас­турбацией — 2, паци­ент с преждевременной эякуляцией — 1	Краткая аналити­ческая терапия в комбинации с ан-тиандрогенными препаратами	Очень хоро­ший эффект (устранение психических симптомов и со­циальная адап­тация)— 6, хо­роший эффект (улучшение со­стояния) — 5, без эффекта— 9 (лишь неко­торое умень­шение интен­сивности вле­чений). Реци­дивы отмеча­лись в 33% случаев	Катамнез (от 1 года 3 мес. До 6 лет)

Таблица 15

Дата добавления: 2015-07-15